Среди многочисленных исследований, которые обычно выполняют пациентам с подозрением на ИБС, самый простой - сбор анамнеза заболевания. Ангинозная боль - характерный признак ишемии миокарда, устранение симптомов которой является первоочередной клинической задачей. Тем не менее клинические симптомы заболевания могут быть неспецифичными, и они не отражают ни локализацию, ни объем ишемического повреждения сердечной мышцы. В большинстве случаев для определения дальнейшей тактики лечения больного приходится прибегать к уточняющим методам обследования. Как уже было упомянуто, перфузионная сцинтиграфия - надежный неинвазивный и широко доступный метод оценки кровоснабжения миокарда, роль которого в клинической практике очевидна. Чувствительность и специфичность перфузионной сцинтиграфии были предметом изучения во многих исследованиях, где в качестве стандарта обычно использовали коронарографию. На основании ее результатов проводили оценку диагностической точности сцинтиграфии. Хотя обоснованность выбора коронарографии в качестве референтного метода может быть оспорена, эта технология служит "универсальным стандартом" в оценке анатомии венечных артерий, даже если она и не предназначена для определения функционального состояния коронарного русла. Опубликованные сведения о чувствительности и специфичности перфузионной сцинтиграфии весьма противоречивы. Показатели информативности метода зависят от характеристики исследуемой группы пациентов (пол, симптомы, терапия, наличие перенесенного инфаркта и т.д.), метода радионуклидной диагностики и способа оценки результатов (планарная сцинтиграфия или ОФЭКТ, количественный или полуколичественный анализ), а также от опыта применения данной технологии в лечебном учреждении. Используя современные методы радионуклидной визуализации с получением томографических изображений, можно достичь высокой точности перфузионной сцинтиграфии с чувствительностью и специфичностью выше 91 и 87% соответственно [1]. По информативности перфузионная сцинтиграфия существенно превосходит нагрузочную эКг, чувствительность и специфичность которой, по данным большого метаанализа, составляют 68 и 77% соответственно.
Справедливо возникает вопрос: почему при обследовании пациентов с подозрением на ИБС перфузионная сцинтиграфия не заменяет ЭКГ с нагрузочной пробой (см. главу 25)? Этому препятствуют некоторые факторы. Самый важный из них - доступность, присущ обеим технологиям, однако следует учитывать такие аспекты, как лучевая нагрузка на пациента и стоимость исследования. Несмотря на более высокую стоимость перфузионной сцинтиграфии, ее диагностическая эффективность существенно выше, чем у ЭКГ на фоне нагрузочной пробы [2]. Научные исследования экономической эффективности продемонстрировали значительное преимущество диагностической стратегии обследования больных с использованием перфузионной сцинтиграфии. В медицинских центрах, где повседневно применяли эту технологию, в течение 2 лет удалось уменьшить затраты на диагностику и лечение больных на 20%.
Во многих центрах начальным этапом диагностики ИБС служит ЭКГ на фоне нагрузочной пробы. Перфузионную сцинтиграфию выполняют либо при сомнительных результатах эКг с нагрузочной пробой или в тех случаях, когда информация о состоянии коронарной микроциркуляции определяет дальнейшую тактику лечения больного. Перфузионная сцинтиграфия служит первичным диагностическим этапом, если больной не способен по той или иной причине выполнить нагрузочную пробу, у женщин (так как наибольшее количество ложноположительных результатов ЭКГ отмечают именно у них) и в некоторых клинических ситуациях, когда результаты ЭКГ с нагрузочной пробой представляют трудности в плане интерпретации (БЛНПГ, дополнительные пучки проведения, гипертрофия ЛЖ, влияние ЛС).
Для оценки кровоснабжения миокарда существуют три коммерчески доступных РФП, обладающих сопоставимой диагностической точностью для определения коронарного атеросклероза [3]. Для хлорида таллия (201Tl) характерно интенсивное поглощение кардиомиоцитами, что обеспечивает оптимальную контрастность между дефектом кровоснабжения и непораженным миокардом.
Однако при использовании меченных 9 мТс соединений (99мТс-сестамиби и 99мТс-тетрофосмина) хорошего качества сцинтиграфических изображений достигают за счет высокого разрешения и малого количества аттенуационных артефактов. Эти технические различия не оказывают существенного влияния на решение клинических задач, тем не менее при обследовании тучных пациентов или выполнении сцинтиграфического исследования в режиме синхронизации с ЭКГ следует отдавать предпочтение РФП на основе соединений, меченных 99мТс. В самом деле, перфузионная сцинтиграфия, выполненная в режиме синхронизации с ЭКГ, позволяет
дифференцировать истинный дефект кровоснабжения от аттенуационного артефакта (рис. 7.1) и повышает надежность медицинского заключения [4]. Иной способ избежать появления артефактов - коррекция ослабления (аттенуации). Эта методика позволяет уменьшить артефакты, однако ее использование может привести к снижению чувствительности. Кроме того, для коррекции ослабления необходимо наличие специальных приспособлений (трансмиссионных источников или рентгеновской трубки, встроенной в гамма-томограф), что ограничивает применение этой технологии в большинстве медицинских учреждений.

Кровоснабжение	Кровоснабжение