По своим диагностическим свойствам меченные 99mTc перфузионные РФП ничуть не уступают хлориду таллия (201Tl). Высокая скорость счета фотонных импульсов, образующихся при распаде изотопа 99mTc, обеспечивает получение высококачественных томографических изображений при сборе данных в режиме синхронизации с ЭКГ. Синхронизированное с ЭКГ сцинтиграфическое исследование кровоснабжения миокарда предоставляет диагностическую информацию не только о состоянии коронарной микроциркуляции в условиях покоя и на фоне нагрузочной пробы, но и о сократительной способности ЛЖ. Невысокая разрешающая способность ОФЭКТ ограничивает применение геометрического метода для расчета систолического утолщения стенки ЛЖ.
Меченные 99mTc соединения, предназначенные для оценки кровоснабжения, обладают свойством прочной и длительной фиксации в кардиомиоцитах. Благодаря этому любые пространственные и временные изменения сцинтилляций над областью сердца отображают движение стенок ЛЖ. Увеличение скорости счета сцинтилляций над областью миокарда ЛЖ наблюдают в фазу систолы, а его снижение - в диастолу. Величина, на которую изменяется скорость сцинтилляций, пропорциональна утолщению стенки ЛЖ. Таким образом, технология перфузионной сцинтиграфии в режиме синхронизации с ЭКГ, помимо оценки кровоснабжения миокарда, позволяет провести измерения КСО и КДО ЛЖ, ФВ, обнаружить локальные нарушения сократимости и определить систолическое утолщение миокарда [5].
Для оценки прогноза большинства сердечно-сосудис-тых заболеваний чрезвычайно важна точная и достоверная информация о размерах и функционировании ЛЖ. На основании расчета степени тяжести и объема функциональных нарушений ЛЖ проводят стратификацию риска, выбор схемы консервативного лечения и осуществляют мониторинг эффективности лекарственной терапии. Залогом успешной синхронизации процесса сбора сцинтиграфических данных с сердечным циклом, в результате которой будет проведен корректный расчет объема ЛЖ и его функциональных параметров, являются высокая скорость счета фотонных импульсов и правильный сердечный ритм. Неэффективная синхронизация с ЭКГ в первую очередь наблюдается при введении низкой дозы 99mTc, так как малое количество введенного изотопа не обеспечивает необходимую скорость сцинтилляций. Кроме того, нарушения сердечного ритма (ФП, синусовая аритмия, частая ЭС, миграция водителя ритма и т.д.) становятся серьезным препятствием для формирования сцинтиграфического изображения ЛЖ в различные фазы сердечного цикла. Первым этапом исследования бывает тщательная настройка электрокардиографа, включающая выбор отведения, в котором зубец R отражает окончание диастолы: положительный зубец R - основное требование для большинства синхронизирующих с ЭКГ устройств. Сердечный цикл, как правило, разделяют на 8, иногда на 16 кадров. Уменьшение количества кадров приводит к занижению величины ФВ приблизительно на 4 единицы.
Применение 16-кадрового протокола повышает точность расчета ФВ и КСО (благодаря увеличению временного разрешения) и предоставляет информацию о состоянии диастолической функции ЛЖ. Используемый чаще 8-кадровый протокол обеспечивает надежную оценку региональной сократительной функции, этому способствует высокое соотношение сигнал/шум. Высококачественные стандартизованные коммерчески доступные программы постпроцессинговой обработки сцинтиграфических изображений позволяют с высокой точностью определить эндокардиальный и эпикардиальный контуры сердца. Процедура выполняется в автоматическом режиме и не требует вмешательства оператора. Эти методики полностью автоматизированного измерения функциональных параметров ЛЖ (рис. 7.4) получили широкое клиническое внедрение по сравнению другими технологиями: равновесной радионуклидной вентрикулографией, радионуклидной вентрикулографией по методике первого прохождения меченого индикатора, рентгеноконтрастной вентрикулографией, МРТ, 2D-ЭхоКГ. Анализ сокращения стенки ЛЖ помогает при дифференциальной диагностике аттенуационного артефакта от истинного нарушения кровоснабжения, ведь вероятность сохранения нормальной сократительной функции миокарда в области перенесенного инфаркта крайне мала. Следовательно, оценка сократительной функции ЛЖ повышает диагностическую точность перфузионной сцинтиграфии и предоставляет дополнительную информацию о прогнозе заболевания. Систолическое утолщение стенки ЛЖ оказалось наиболее подходящим параметром (даже превосходящим локальную сократимость) [4], который способствует повышению специфичности метода при диагностике ИБС. Основываясь на показателе систолического утолщения миокарда, можно с высокой точностью определить природу стабильного дефекта кровоснабжения, то есть отличить постинфарктный рубец от аттенуационного артефакта (см. рис. 7.1). В последние годы в практику внедряется фазовый анализ при перфузионной сцинтиграфии в режиме синхронизации с эКг, предназначенный для выявления левожелудочковой диссинхронии, и продемонстрирована сопоставимость полученных результатов с данными тканевой допплерографии. Внутрижелудочковая диссинхрония - важный предиктор, определяющий эффективность сердечной РСТ. ОФЭКТ в режиме синхронизации с ЭКГ предоставляет диагностическую информацию о наличии диссинхронии ЛЖ на основании фазового анализа изменений максимальной скорости счета, возникающих в момент начала систолического утолщения миокарда в каждой точке сцинтиграфического изображения ЛЖ на протяжении всего сердечного цикла [6]. В ближайшем будущем этот метод, возможно, будет играть важную роль в прогнозировании эффективности РСТ у больных с ХСН.


Рис. 7.4. Результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99тТс-тетрофосмином в покое и на фоне нагрузочной пробы у женщин с ангиографически неизмененными венечными артериями. А - сцинтиграфические изображения сердца в покое и на фоне нагрузочной пробы представлены по короткой оси (верхние 4 ряда), вертикальной и горизонтальной осям (нижние 4 ряда). На всех сцинтиграфических изображениях дефекты кровоснабжения не наблюдаются. БО - базальный отдел; БС (LAT) - боковая стенка; ВО (VLA) - вертикальная ось; ВС (APEX) - верхушка сердца; ГО (HLA) - горизонтальная ось; КО (SA) - короткая ось; МП (SEP) - межжелудочковая перегородка; НС (INF) - нижняя стенка; ПС (ANT) - передняя стенка; BASE - основание сердца; REST - покой; STRESS - нагрузочная проба.
Рис. 7.4. Продолжение. Б - результаты перфузионной сцинтиграфии сердца в покое и на фоне нагрузочной пробы представлены в виде полярных координат и 3D-изображения ЛЖ - вариант нормы (справа). На срезах по короткой оси на уровне верхушки, средних и базальных сегментов представлено определение границ ЛЖ по окружности. На горизонтальных и вертикальных срезах продемонстрировано определение границ сердца у его верхушки и основания (слева). МП - межжелудочковая перегородка; ПС - передняя стенка; НС - нижняя стенка.
Рис. 7.4. Окончание. В - количественный анализ результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда, выполненной в режиме синхронизации с ЭКГ (пациентка без сердечнососудистой патологии). ФВ ЛЖ - 84%, при КСО менее 15 мл значения ФВ, как правило, завышены. Индекс нарушения локальной сократимости и индекс нарушения систолического утолщения, равные 0, служат доказательством отсутствия нарушений сократительной функции ЛЖ и систолического утолщения миокарда. На графике отражены изменения объема ЛЖ в различные фазы сердечного цикла. Согласно графику, диастолическая дисфункция ЛЖ не установлена (ускоренное заполнение вследствие быстрой релаксации в фазу ранней диастолы, второй пик обусловлен систолой предсердий
в фазу поздней диастолы). МП - межжелудочковая перегородка; ПС - передняя стенка; НС - нижняя стенка; SMS 0 - индекс нарушения локальной сократимости; STS 0 - индекс нарушения систолического утолщения; Mot Ext - площадь нарушения локальной сократимости миокарда; Thk Ext - площадь нарушения систолического утолщения.