Прогноз ИМ с элевацией сегмента ST зависит от ФВ ЛЖ, размера зоны инфаркта и резидуальной жизнеспособности миокарда, поэтому именно радионуклидные методы исследования предоставляют важную информацию, необходимую для выбора оптимальной тактики ведения больных. В ходе перфузионной сцинтиграфии врач получает уникальные сведения о прогнозе заболевания, превосходящие по своему значению клинические данные, ФВ ЛЖ и результаты коронарографии. Выполнение перфузионной сцинтиграфии с вазодилататорами позволяет безопасно оценить риск сердечно-сосудистых осложнений на 2-5-й день после инфаркта и превосходит по диагностической информации раннюю пробу с субмаксимальной нагрузкой.
Если у больного обнаружен стабильный дефект кровоснабжения малого размера, прогноз течения заболевания благоприятный, а инвазивное вмешательство и реваскуляризация не показаны.
Наличие сцинтиграфических признаков высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений - показание к выполнению коронарографии, за которой, возможно, последует реваскуляризация, хотя преимущество реваскуляризации перед медикаментозной терапией не доказано. Хотя коронарная ангиопластика - метод выбора при ИМ с элевацией сегмента ST, по сей день она доступна не во всех центрах, к тому же позднее прибытие в стационар ограничивает выполнение тромболитической терапии как альтернативы коронарной ангиопластике. В этих случаях перфузионная сцинтиграфия имеет высокую диагностическую ценность в оценке риска сердечно-сосудистых осложнений. Проспективное рандомизированное исследование INSPIRE (AdenosINE Sestamibi SPECT Post InfaRction Evaluation - проба с аденозина фосфатом и ОФЭКТ для оценки состояния сердца после инфаркта) с использованием ОФЭКТ в режиме синхронизации с ЭКГ на фоне пробы с аденозина фосфатом доказало значимый вклад радионуклидного исследования кровоснабжения в прогнозировании исхода заболевания [18] и выборе оптимальной тактики лечения пациентов с клинической стабилизацией заболевания в раннем постинфарктном периоде [19]. На основании результатов INSPIRE установлено, что сцинтиграфические признаки, такие как общий и индуцированный стрессом размер дефекта кровоснабжения, повышают точность оценки риска по сравнению со шкалой риска TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction - тромболизис при ИМ) или ее сочетанием с величиной ФВ ЛЖ. Краеугольный камень проблемы стратификации риска у больных с постинфарктным кардиосклерозом - отбор пациентов, относящихся к группе высокого риска, которым показана хирургическая реваскуляризация миокарда, и выявление больных с низким риском, у которых медикаментозная терапия будет эффективна, а длительная госпитализация не нужна. Исследование INSPIRE доказало, что стратегия лечения с успехом определяется путем перфузионной сцинтиграфии. В разделе, посвященном интервенционному лечению, в ходе наблюдения за пациентами группы высокого риска обнаружен сопоставимый лечебный эффект медикаментозной терапии и реваскуляризации, заключающийся в уменьшении размеров общих и индуцированных стрессом дефектов кровоснабжения. В результате исследования установлено отсутствие различий между двумя группами в отношении риска сердечно-сосудистых событий, смерти от сердечной патологии и повторного ИМ.
В учреждениях, не имеющих оснащения для катетеризации сердца, отбор пациентов, не нуждающихся в инвазивном вмешательстве, осуществляют с помощью перфузионной сцинтиграфии, этих пациентов можно выписывать в кратчайшие сроки. При нестабильной стенокардии и остром ИМ без элевации сегмента ST раннее инвазивное вмешательство показано больным группы высокого риска без серьезных сопутствующих заболеваний, доказанного с помощью ЭКГ на фоне нагрузочной пробы или перфузионной сцинтиграфии. Результаты перфузионной сцинтиграфии особенно важны для оценки риска у лиц с прогрессирующей стенокардией напряжения в период стабилизации заболевания.
ДИАГНОСТИКА У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ
Хорошо известно, что нагрузочные ЭКГ-пробы обладают невысокой специфичностью в отношении диагностики ИБС. Назначение велоэргометрии или исследования с бегущей дорожкой оправдано у пациентов с низкой вероятностью ИБС по клиническим данным (менее 25%) и отсутствием патологических изменений конечного желудочкового комплекса на ЭКГ в покое. При очень низкой вероятности ИБС (менее 10%) выполнение нагрузочных проб, как правило, не показано. Патологические изменения реполяризации в состоянии покоя или высокая вероятность ИБС (выше 25%) диктуют необходимость привлечения современных визуализирующих технологий, при этом перфузионная сцинтиграфия - предпочтительный метод не только с диагностической, но и с экономической точки зрения [2].
ЖЕНСКИЙ ПОЛ
В отличие от мужчин, у женщин отмечают низкую специфичность нагрузочной ЭКГ-пробы при диагностике ИБС. По этой причине пациенткам даже с низкой вероятностью заболевания показана перфузионная сцинтиграфия. Сцинтиграфию миокарда на фоне фармакологической пробы следует назначать больным, не способным перенести физическую нагрузку в полном объеме. Нельзя забывать, что ткань молочной железы у женщин является "анатомическим препятствием" для гамма-квантов, что приводит к неравномерной потере фотонной энергии и отражается на сцинтиграмме в виде дефекта накопления РФП в миокарде ЛЖ. Специфичность перфузионной сцинтиграфии можно повысить за счет методологических приемов, позволяющих дифференцировать истинный дефект кровоснабжения от артефактов: за счет использования РФП, меченных 9 mTc, и протокола сбора сцинтиграфических данных в режиме синхронизации с ЭКГ или за счет коррекции ослабления. Перфузионная сцинтиграфия обладает приблизительно одинаковой чувствительностью при диагностике ИБС как у мужчин, так и у женщин. Позитронную
эмиссионную томографию следует рассматривать как альтернативный метод оценки кровоснабжения миокарда, позволяющий избежать влияния аттенуационных артефактов на сцинтиграфическое изображение сердца.