ЭхоКГ с допплерографией - первостепенная методика для постановки диагноза и последствий клапанных нарушений (см. главу 21), но иногда проведение его почти невозможно у больных со слабым эхо-сигналом. У этих пациентов МРТ - реальная альтернатива (рис. 5.24) [115]. В группе пациентов с использованием МРТ имеются преимущества определения серьезности поражения, количественной оценки желудочковой морфологии и функции и оценки прогноза относительно выбора времени хирургического или фармакологического лечения при использовании отображения накопления Gd. Сопутствующая патология может также быть оценена более достоверно при МРТ, чем при ЭхоКГ. Последовательности кино-устойчивого состояния со свободной прецессией используются прежде всего для изучения желудочковой и клапанной морфологии и функции. Выбрасывающийся поток, следующий из-за стеноза или регургитации, вызывает потерю сигнала на кинопоследовательностях, обеспечивая диагностику патологии. Размер и протяженность потери сигнала являются только полуколичественной мерой для оценки серьезности поражения, зависящей от гемодинамики, формы клапана и параметров используемой последовательности так же, как и в цветовой картографии и ЭхоКГ с допплерографией. Перпендикулярные изображения стенозированного клапана позволяют планиметрировать стенозированную область (рис. 5.25). Продвигаясь в плоскости, выделяют сигнал из-за потока или кальциноза, а искаженная морфология клапана может столкнуться с этим измерением. Многократные спины, параллели и перпендикуляры устойчивого состояния со свободной прецессией к плоскости потока выполняют оптимальное выравнивание для последующих контрастирующих фаз. Показана скорость, дающая определение пропускной способности в зависимости от количества пиков и скоростей потока (м/с) (как у Допплера, который может использоваться в уравнении Бемоли), так же как объем потока (мл/с) на многократных срезах в сердце [116]. Интеграция объема потока в течение долгого времени обеспечивает ударный объем, так же как антеградные и ретроградные объемы крови. Объединение таких измерений друг с другом и с ударными объемами от ЛЖ и ПЖ позволяет вычислить градиенты, сужение области клапана, объемы регургитации и фракцию выброса. Обнаружение клапанной дисфункции может быть надежным при измерении миокардиальной массы, объема аневризмы и формы. КСО (среди других) был важным прогностическим фактором. Автоматизированная визуализация клапана, возможность движения через плоскость в будущем улучшают надежность скорости, кодировку
измерения и применение МРТ как оптимальной методики для определения количественной клапанной дисфункции.

А              Б              В
Рис. 5.24. Визуализация нормальных клапанов при МРТ: АК (A); ЛК (Б); МК (В) (стрелка) и ТК (звездочка). АК открывался в систоле в поперечной плоскости (Г) (стрелка); АК закрылся в диастоле (Д) (стрелка).

Рис. 5.25. Планиметрия клапана при аортальном стенозе. Поперечное изображение через самую узкую часть стенозированного АК показывает автоматизированную визуализацию суженного клапана, обеспечивая область 1,2 см2.
В целом регургитация легче диагностируется, чем стенозирование, но МРТ может быть применена для определения характеристики клапана и клапанной дисфункции. МРТ имеет приоритетное значение в диагностике дисфункции клапана легочной артерии, и для регургитации, и для стеноза, при компенсированном врожденном пороке сердца [117]. МРТ может определить количественно различные аспекты клапанных расстройств или расстройств путей оттока и воздействие на большой и малый круги кровообращения. В аортальной патологии клапана регургитация крови при недостаточности АК может быть оценена количественно, измеряя ретроградный диастолический поток непосредственно выше клапана и ниже коронарного отверстия (рис. 5.26) [118]. Была получена фракция регургитации при разделении на ретроградный и антеградный объемы. Может быть идентифицирована и определена количественно сопутствующая патология, например сужение. Аортальный стеноз может быть изучен прямым измерением области клапана на последовательностях устойчивого состояния со свободной прецессией [120] и вычислением градиента при фазово-контрастных исследованиях [121, 122 ]. Подобный подход менее применим для МК: определение количества митральной недостаточности менее информативно из-за большего или меньшего количества круглой митральной кольцевой области и 3D-движения клапана [123]. Эксцентричные поверхности могут также вызвать проблемы. Измерение различия между ударным объемом, полученным из измерений впадины, и антеградным потоком в аорте является надежной методикой. Для исследования стеноза могут использоваться и скоростные измерения через плоскость и в самой плоскости, но в обоих случаях многократные параллельные
плоскости обязаны оптимизировать выравнивание и получать истинные максимальные скорости, которые могут быть вставлены в модифицированное уравнение Бемолли для вычисления градиентов и области клапана с уравнением непрерывности. МРТ составляет альтернативу по отношению к ЭхоКГ для выявления патологии ТК, особенно при аномалии Эбштейна, где могут быть изучены смещение и порок развития клапана, выраженность регургитации и функция остающейся полости желудочка.



Рис. 5.26. Определение количества регургитации крови при недостаточности АК. Показан метод изображения правильной плоскости отображения. А - основной разрыв короткой оси, с пунктирной линией, показывает косую плоскость через левожелудочковый путь оттока.
Б - левожелудочковое представление пути оттока, полученное из изображения A.
Пунктирная линия проходит через регургитацию крови при недостаточности АК. В - косая коронарная плоскость, полученная из изображения Б. Пунктирная линия показывает, что косая плоскость представляет следующую схему скорости. Г - плоскость регургитации крови при недостаточности АК отмечена как белая точка в кино-изображении (стрелки). Д - соответствующая схема скорости. Е - количественный поток через клапан во время кардиального цикла. Положительный поток - опережающий поток во время систолы, отрицательный поток - регургитация во время диастолы. Ж - и увеличение передового тока, и противотока с нарастающей степенью регургитации. Отношение перемены и опережающего потока - фракция регургитации.
Применение МРТ безопасно при всех протезах клапанов, хотя металл в протезе вызывает центральные артефакты, которые могут затенить небольшие плоскости [124]. Определение количества клапанной регургитации остается возможным, но необходимо принимать во внимание приспособление плоскости к движению клапана. Поражения эндокарда могут визуализироваться, если они не показывают быструю, мигрирующую структуру движения, которая делает их "невидимыми" на входных последовательностях. В этих случаях предпочтительно использование типичной ЭхоКГ. МРТ в реальном времени может более надежно отобразить поражения эндокарда.
В целом при заболевании клапанов сердца МРТ - действенная альтернатива, когда качество ЭхоКГ неоптимально, и может быть методикой выбора при болезни клапана и индивидуально для пациента относительно объемов и массы [125].