Особенности патогенеза остеопатий при эндокринных заболеваниях.
Нарушения функции щитовидной железы. Гипертиреоз ведет к повышению костного обмена за счет увеличения количества остеокластов и резорбционных поверхностей. Увеличение резорбции костной ткани может бьггь причиной гиперкальциемии, которая встречается у 30—50 % больных с гипертиреозом, в то время как уровни ПТГ и l,25(OH)2D3, а также кишечная абсорбция кальция снижены. При гипертиреозе усиливается и функция остеобластов, проявляющаяся увеличением уровня маркеров костеобразования (остеокальцина, активности ЦЦФ). Однако усиление костеобразования не компенсирует резкого повышения костной резорбции; масса кости и ее плотность (особенно у
Схема 65 Патогенез сенильного остеопороза
Условные обозначения; ^снижение показателя
женщин) уменьшаются. Наибольший риск развития ОП при избытке тиреоидных гормонов существует у женщин в период менопаузы, у больных с длительным тиреотоксикозом и у лиц, получающих тиреоидные гормоны в супрессивных дозах (более 150 мкг тироксина ежедневно). У женщин с эндогенным гипертиреозом даже до наступления менопаузы обнаруживают ускорение костной резорбции, повышение костеобразования, отрицательный баланс кальция и остеопению в костях преимущественно кортикального строения. Эти изменения зависят от длительности и активности заболевания и имеют тенденцию к нормализации при стойкой ремиссии гипертиреоза.
Гипотиреоз также влияет на костный метаболизм: отмечается тенденция к снижению уровня кальция в крови и экскреции его с мочой, возрастает содержание ПТГ. При гипотиреозе в 2—3 раза снижена скорость обеих составляющих ремоделирующего цикла — костной резорбции и костеобразования. Проследить влияние гипотиреоза на состояние скелета в динамике трудно, так как больным с выявленным гипотиреозом назначают тиреоидные гормоны. Лечение тироксином увеличивает темпы костного ремоделирования. Потеря костной массы и ОП чаще регистрируется при длительности заместительной терапии более 10 лет и дозе тироксина более 100 мкг.
Нарушение функции околощитовидных желез — см. разделы 6.2 и 6.3.
ОП при сахарном диабете. При сахарном диабете возможна различная костная патология. Вопрос относительно развития ОП при сахарном диабете спорен. Учитывая анаболическое влияние инсулина на остеобласты, можно ожидать, что ОП у пациентов сахарным диабетом I типа должен протекать со снижением костного обмена, особенно костеобразования. Хотя у больных сахарным диабетом I типа не выявлено снижения плотности поясничного отдела позвоночника, биохимические показатели костной резорбции у них повышены, а уровень остеокальцина (маркер костеобразования) снижен. У больных сахарным диабетом отмечено снижение плотности лучевой и бедренной костей. Дополнительными факторами остеопатии при сахарном диабете могут служить диабетическая микроангиопатия и воспалительная реакция стромы костного мозга (миелит). На схеме 6.6 представлен патогенез остеопении при сахарном диабете.
Стероидный ОП. Эта форма остеопороза является самым частым вариантом вторичного ОП. Он развивается в результате воздействия на костную
ткань избыточного количества глюкокортикоидов. ОП встречается у 20—40 % лиц с экзогенным гиперкортицизмом (в результате терапевтического применения глюкокортикоидов). Частота его возникновения зависит от длительности лечения, доз глюкокортикоидов, вида препарата, а также возраста больных. При эндогенном гиперкортицизме (болезнь или синдром Иценко — Кушинга) ОП выявляют в 50—95 % случаев. При обследовании больных с эндогенным гиперкортицизмом ОП был обнаружен нами в 91 %, а переломы тел позвонков и ребер — в 58 % случаев.
Для стероидного ОП характерны поражение прежде всего костей осевого скелета — тел позвонков, ребер, костей таза и свода черепа, развитие асептического некроза головки бедренной кости. В детском возрасте типична задержка линейного возраста.
Глюкокортикоиды оказывают прямое подавляющее действие на функцию остеобластов, замедляя созревание клеток-предшественников, ингибируя эффект ПГ и ростовых факторов и усиливая подавляющее действие ПТГ на зрелые остеобласты. Все это приводит к замедлению костеобразования. Избыток глюкокортикоидов оказывает непрямое стимулирующее действие на костную резорбцию: они замедляют абсорбцию кальция в кишечнике, воздействуя на клетки слизистой оболочки, уменьшают реабсорбцию кальция в почках, обусловливая отрицательный баланс кальция и транзиторную гипокальциемию, что в свою очередь стимулирует секрецию ПТГ. Определенную роль в ускоренной резорбции костной ткани может играть и снижение уровня кальцитонина в крови. Существенным фактором патогенеза остеопении при гиперкортицизме является снижение половой функции у женщин и мужчин, а также соматотропной функции гипофиза. В сочетании с подавляющим действием глюкокортикоидов на ростовые факторы это приводит к задержке роста у детей. Данные костной гистоморфометрии подтверждают уменьшение количества и снижение функции остеобластов, а также усиление остеокластической резорбции. Патогенез стероидного ОП представлен на схеме 6.7. Возможность восстановления массы кости и ее
Схема 6.8. Основные факторы, способствующие развитию остеопороза у мужчин
структуры при отмене глюкокортикоидов или излечении эндогенного гиперкортицизма зависит от предшествующей выраженности ОП и длительности гиперкортицизма и возраста больных.
ОП при гипогонадизме. Половые гормоны играют важную роль в созревании скелета и поддержании баланса костной массы. Ключевым фактором патогенеза ОП при гипогонадизме является дефицит эстрогенов у женщин и андрогенов у мужчин. Однако, каково бы ни было происхождение гипогонадизма (гипо- или гипергонадотропный, гиперпролактинемический, врожденный или приобретенный), он не достигает такой выраженности и тяжести, как постменопаузальный у женщин или сенильный у мужчин. Выраженность ОП при гипогонадизме зависит от возраста возникновения последнего, т.е. от того, была ли достигнута пиковая костная масса. Механизм костных потерь при гипогонадизме у женщин подобен таковому при постменопаузальном ОП. Однако гиперпролактинемический гипогонадизм имеет свои особенности: отмечается снижение показателей костеобразования и отсутствуют признаки ускоренной костной резорбции. Установлена отрицательная корреляция между уровнем остеокальцина и ПРЛ в крови, а также между содержанием ПРЛ и минеральной плотностью костной ткани в позвонках.
При дефиците тестостерона у мужчин может уменьшаться секреция кальцитонина, нарушается и синтез 1,25(ОН)20з- Факторы и звенья патогенеза ОП у мужчин представлены на схеме 6.8.
Параллели между влиянием дефицита половых гормонов у женщин и мужчин могут объясняться сходным действием андрогенов и эстрогенов на костные клетки. Патогенетическое лечение ОП при гипогонадизме (за ис-
ключением гиперпролактинемического) включает применение эстрогенов или андрогенов. Восстановление функции половых желез после успешного лечения гиперпролактинемии приводит к увеличению плотности костей.
Схема 65 Патогенез сенильного остеопороза
Условные обозначения; ^снижение показателя
женщин) уменьшаются. Наибольший риск развития ОП при избытке тиреоидных гормонов существует у женщин в период менопаузы, у больных с длительным тиреотоксикозом и у лиц, получающих тиреоидные гормоны в супрессивных дозах (более 150 мкг тироксина ежедневно). У женщин с эндогенным гипертиреозом даже до наступления менопаузы обнаруживают ускорение костной резорбции, повышение костеобразования, отрицательный баланс кальция и остеопению в костях преимущественно кортикального строения. Эти изменения зависят от длительности и активности заболевания и имеют тенденцию к нормализации при стойкой ремиссии гипертиреоза.
Гипотиреоз также влияет на костный метаболизм: отмечается тенденция к снижению уровня кальция в крови и экскреции его с мочой, возрастает содержание ПТГ. При гипотиреозе в 2—3 раза снижена скорость обеих составляющих ремоделирующего цикла — костной резорбции и костеобразования. Проследить влияние гипотиреоза на состояние скелета в динамике трудно, так как больным с выявленным гипотиреозом назначают тиреоидные гормоны. Лечение тироксином увеличивает темпы костного ремоделирования. Потеря костной массы и ОП чаще регистрируется при длительности заместительной терапии более 10 лет и дозе тироксина более 100 мкг.
Нарушение функции околощитовидных желез — см. разделы 6.2 и 6.3.
ОП при сахарном диабете. При сахарном диабете возможна различная костная патология. Вопрос относительно развития ОП при сахарном диабете спорен. Учитывая анаболическое влияние инсулина на остеобласты, можно ожидать, что ОП у пациентов сахарным диабетом I типа должен протекать со снижением костного обмена, особенно костеобразования. Хотя у больных сахарным диабетом I типа не выявлено снижения плотности поясничного отдела позвоночника, биохимические показатели костной резорбции у них повышены, а уровень остеокальцина (маркер костеобразования) снижен. У больных сахарным диабетом отмечено снижение плотности лучевой и бедренной костей. Дополнительными факторами остеопатии при сахарном диабете могут служить диабетическая микроангиопатия и воспалительная реакция стромы костного мозга (миелит). На схеме 6.6 представлен патогенез остеопении при сахарном диабете.
Стероидный ОП. Эта форма остеопороза является самым частым вариантом вторичного ОП. Он развивается в результате воздействия на костную
ткань избыточного количества глюкокортикоидов. ОП встречается у 20—40 % лиц с экзогенным гиперкортицизмом (в результате терапевтического применения глюкокортикоидов). Частота его возникновения зависит от длительности лечения, доз глюкокортикоидов, вида препарата, а также возраста больных. При эндогенном гиперкортицизме (болезнь или синдром Иценко — Кушинга) ОП выявляют в 50—95 % случаев. При обследовании больных с эндогенным гиперкортицизмом ОП был обнаружен нами в 91 %, а переломы тел позвонков и ребер — в 58 % случаев.
Для стероидного ОП характерны поражение прежде всего костей осевого скелета — тел позвонков, ребер, костей таза и свода черепа, развитие асептического некроза головки бедренной кости. В детском возрасте типична задержка линейного возраста.
Глюкокортикоиды оказывают прямое подавляющее действие на функцию остеобластов, замедляя созревание клеток-предшественников, ингибируя эффект ПГ и ростовых факторов и усиливая подавляющее действие ПТГ на зрелые остеобласты. Все это приводит к замедлению костеобразования. Избыток глюкокортикоидов оказывает непрямое стимулирующее действие на костную резорбцию: они замедляют абсорбцию кальция в кишечнике, воздействуя на клетки слизистой оболочки, уменьшают реабсорбцию кальция в почках, обусловливая отрицательный баланс кальция и транзиторную гипокальциемию, что в свою очередь стимулирует секрецию ПТГ. Определенную роль в ускоренной резорбции костной ткани может играть и снижение уровня кальцитонина в крови. Существенным фактором патогенеза остеопении при гиперкортицизме является снижение половой функции у женщин и мужчин, а также соматотропной функции гипофиза. В сочетании с подавляющим действием глюкокортикоидов на ростовые факторы это приводит к задержке роста у детей. Данные костной гистоморфометрии подтверждают уменьшение количества и снижение функции остеобластов, а также усиление остеокластической резорбции. Патогенез стероидного ОП представлен на схеме 6.7. Возможность восстановления массы кости и ее
Схема 6.8. Основные факторы, способствующие развитию остеопороза у мужчин
- Снижение уровня свободного тестостерона
- Злоупотребление алкоголем, курение
- Бедная кальцием диета
- Снижение уровня 1,25(OH)jD3
- Снижение всасывания кальция
- Вторичный гиперпаратиреоз
структуры при отмене глюкокортикоидов или излечении эндогенного гиперкортицизма зависит от предшествующей выраженности ОП и длительности гиперкортицизма и возраста больных.
ОП при гипогонадизме. Половые гормоны играют важную роль в созревании скелета и поддержании баланса костной массы. Ключевым фактором патогенеза ОП при гипогонадизме является дефицит эстрогенов у женщин и андрогенов у мужчин. Однако, каково бы ни было происхождение гипогонадизма (гипо- или гипергонадотропный, гиперпролактинемический, врожденный или приобретенный), он не достигает такой выраженности и тяжести, как постменопаузальный у женщин или сенильный у мужчин. Выраженность ОП при гипогонадизме зависит от возраста возникновения последнего, т.е. от того, была ли достигнута пиковая костная масса. Механизм костных потерь при гипогонадизме у женщин подобен таковому при постменопаузальном ОП. Однако гиперпролактинемический гипогонадизм имеет свои особенности: отмечается снижение показателей костеобразования и отсутствуют признаки ускоренной костной резорбции. Установлена отрицательная корреляция между уровнем остеокальцина и ПРЛ в крови, а также между содержанием ПРЛ и минеральной плотностью костной ткани в позвонках.
При дефиците тестостерона у мужчин может уменьшаться секреция кальцитонина, нарушается и синтез 1,25(ОН)20з- Факторы и звенья патогенеза ОП у мужчин представлены на схеме 6.8.
Параллели между влиянием дефицита половых гормонов у женщин и мужчин могут объясняться сходным действием андрогенов и эстрогенов на костные клетки. Патогенетическое лечение ОП при гипогонадизме (за ис-
ключением гиперпролактинемического) включает применение эстрогенов или андрогенов. Восстановление функции половых желез после успешного лечения гиперпролактинемии приводит к увеличению плотности костей.