Диагностика ОП.
Диагностический поиск предполагает решение следующих задач: 1) установление остеопении (сниженной плотности костей) и выявление ее осложнений — переломов; 2) оценку уровня метаболизма костной ткани путем исследования биохимических и/или морфологических маркеров костной резорбции и костеобразования, а также показателей кальциевого обмена; 3) выяснение причин остеопении и дифференциальная диагностика с другими формами метаболических остеопатий.
Клинические проявления ОП. Почти в 50 % случаев ОП протекает мало- симптомно и выявляется при наличии переломов костей. Для постменопаузального, стероидного и гипогонадального ОП характерны преимуществен
ные потери трабекулярной костной ткани и соответственно переломы тел позвонков, ребер и лучевой кости в “типичном месте” (ОП I типа). Преимущественная потеря кортикальной костной ткани свойственна сенильному ОП. гиперПТ и тиреотоксикозу (ОП II типа). При этом чаще встречаются переломы трубчатых костей и шейки бедра, но нередки (особенно в старших возрастных группах) и переломы тел позвонков. Многие пациенты с ОП жалуются на боли в спине, усиливающиеся после физической нагрузки, длительном пребывании в одном положении (стоя или сидя) и исчезающие после отдыха лежа. Выраженность болевого синдрома неодинакова даже у одного и того же больного в разное время. При осмотре необходимо обращать внимание на изменение осанки пациента, деформации грудной клетки, рост, кожные складки на боковой поверхности грудной клетки, нарушения походки.
Топическая диагностика остеопении. Наиболее широко распространенным и общепринятым методом выяатения остеопении яачяется визуальная оценка рентгенограмм скелета. Стандартная рентгенография позволяет довольно надежно распознавать ОП и оценивать его выраженность в диафизах трубчатых костей на основании такого объективного показателя, как костный индекс, как соотношение между диаметром кости и толщиной ее кортикальной части. Однако этим методом обнаруживаются лишь выраженные стадии ОП и он неприменим для оценки динамики изменений в костной ткани. В позвонках (преобладание губчатой кости) ОП проявляется изменением трабекулярного рисунка (исчезновение поперечных трабекул и гипертрофия вертикальных трабекул — симптом грубой вертикальной трабекулярной исчерченности), истончением и повышенной контрастностью замыкательных пластинок суставных впадин. Признаками компрессионного перелома тела позвонка считаются снижение высоты позвонка, появление клиновидной или двояковогнутой деформации — рыбьи позвонки (рис. 6.3). Снижение высоты тела позвонка на 15 % и более (или более 4 мм) в течение первого года после установления диагноза ОП указывает на нарастание остеопении. К сожалению, рентгенологический диагноз ОП возможен лишь тогда, когда потеряно уже 20—30 % массы кости, и в значительной степени зависит от квалификации рентгенолога.
Для ранней диагностики ОП используются различные методы костной денситометрии, позволяющие выявить уже 2—5 % потери массы кости, оценить динамику плотности костной ткани в процессе развития заболевания и эффективность лечения. Применяются изотопные (моно- и двухфотонная абсорбциометрия), рентгеновские (моно- и двухэнергетическая аб- сорбциометрия, количественная КТ) и ультразвуковые методы. С помощью монофотонной, моноэнергетической и ультразвуковой денситометрии исследуют периферические отделы скелета. Эти методы лучше всего подходят для скрининга ОП или предварительной диагностики. Наиболее универсальным методом является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA), позволяющая определять содержание костного минерала в любом участке скелета, а также солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме. Стандартными (автоматическими) программами для таких денситометров являются программы для поясничных позвонков, проксимальных отделов бедра, костей предплечья, а также программа “все тело'1. Наряду с абсолютными показателями плотности кости (в г/см2) в исследуемом участке по результатам денситометрии автоматически вычисляется Z-крите- рий (в процентах от половозрастной популяционной нормы и в величине
Рис. 6.3. Рентгенограммы грудного (А) и поясничного (Б) отделов позвоночника
с признаками остеопороза.
стандартного отклонения от нее, SD). Рассчитывается и Т-критерий — в процентах или величинах SD от пиковой костной массы лиц соответствующего пола. По Т-критерию оценивают выраженность остеопении или ОП в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Термином “остеопения” обозначается доклиническая стадия ОП. Величина SD по Т-критерию до —1 трактуется как норма, от —1 до —2,5 — как остеопения, —2,5 и более — как ОП.
При анализе результатов костной денситометрии в сопоставлении с клинической картиной и рентгенологическими данными следует учитывать, что наличие остеоартроза, деформирующего спондилеза со сколиозом, кальцификации мягких тканей и переломов в месте исследования могут завышать показатели плотности кости. Остеоденситометрия сама по себе не дает возможности поставить нозологический диагноз и не заменяет рентгенологического исследования.
Метаболическая характеристика остеопатий. Методы оценки метаболизма костной ткани можно разделить на три группы: исследование показателей кальций-фосфорного обмена, определение биохимических маркеров костного метаболизма и исследование морфологических параметров костного обмена.
К обязательным методам 1-й группы относятся определение общего или ионизированного кальция и фосфора в крови, а также определение суточной экскреции кальция и фосфора или их содержания в моче по отношению к уровню креатинина. Измерение концентрации ПТГ, кальцитонина и активных метаболитов витамина D проводят по строгим показаниям. Такие исследования доступны лишь небольшому числу лабораторий.
Биохимические маркеры костного метаболизма исследуют для оцен скорости процессов костного ре моделирования и дисбаланса между кости lt; резорбцией и костеобразованием. Маркерами костеобразования служат а тивность общей ЩФ в крови и ее костного изофермента, уровень остеlt; кальцина (гла-протеина, синтезируемого остеобластами), содержание прlt; пептида человеческого коллагена I гипа. К маркерам резорбции костмо ткани относят экскрецию оксипролипа с мочой, активность кислой тартрат резистентной фосфатазы, а также уровни пиридинолина, деоксиниридико лина и N-концевого телопептида в моче натощак. Наиболее информатив ным маркером костной резорбции является деоксиниридинолин.
При оетеопенических процессах неясного происхождения важную роль в дифференциальной диагностике играет биопсия гребня крыла подвздошной кости. Она позволяет отличить ОП от остеомаляции и других видов патологии костной ткани. Гистоморфометрические исследования биоптата уточняют тип обмена в костной ткани.
Дифференциальный диагноз первичного ОП. Первичный ОП следует дифференцировать остеомаляции, костной формы первичного гиперПТ, ос- теопоротической формы болезни Педжета, миеломной болезни и костных метастазов. В табл. 6.5 приведены дифференциально-диагностические критерии метаболических остеопатий по биохимическим показателям, а на схеме 6.9 представлен алгоритм диагностики и дифференциального диагноза различных форм метаболических остеопатий.
Лечение ОП. Основные задачи лечения ОП: 1) замедление или прекращение потери костной массы (в идеале — ее прирост); 2) предотвращение новых переломов; 3) нормализация процессов костного ремоделированин; 4) улучшение качества жизни пациента.
Выделяют три аспекта лечебных мероприятий при ОП. Патогенетический принцип предусматривает нормализацию составляющих костною ремо- делирования: подавление повышенной костной резорбции или стимуляцию
Примечание ОПР - оксипролин; SD - величина стандартного отклонения показателя костной массы от нормальных, пиковых значений для лиц соответствующего пола, Н - норма; Т - повышение, 4- - снижение
костеобразования. Этиологическая терапия при вторичном ОП сводится к лечению основного заболевания или отмене средств, отрицательно влияющих на метаболизм костной ткани. Третье направление — симптоматическая терапия, включающая анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, а также миорелаксанты, так как в генезе болей в спине при ОП имеет значение и спазм параспинальных мышц. Соли кальция как лечебное средство самостоятельного значения не имеют, но должны применяться в комплексе с другими средствами как основа патогенетической терапии, а также первичной профилактики ОП. Суточная доза кальция должна составлять 500—1000 мг по элементарному кальцию. Боли в спине и компрессионные переломы тел позвонков являются абсолютным показанием к назначению корсетов. Чаще всего рекомендуют полужесткие корсеты ленинградского типа или полукорсеты. При свежих множественных переломах тел позвонков вначале назначают корсет Гессинга на 6 мес, а затем корсет ленинградского типа или полукорсет. Возможность атрофии мышц при ношении корсетов невелика. Из методов лечебной физкультуры при выраженном болевом синдроме рекомендуется только дыхательная гимнастика, при уменьшении боли — изометрические упражнения; в дальнейшем гимнастика лежа по принципу “ЛФК без боли” с упражнениями для мышц живота, спины, нижних и верхних конечностей. Затем присоединяют упражнения стоя, дозированную ходьбу, плавание. Массаж назначают не ранее
В комплекс патогенетической терапии входят: 1) средства, преимущественно снижающие резорбцию костной ткани (эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, кальцитонин, бисфосфонаты); 2) соединения, преимущественно усиливающие костеобразование (фториды, анаболические стероиды, андрогены, фрагменты синтетического ПТГ, СТГ);
У женщин в постменопаузе применяются эстрогены и эстрогенгеста- генные препараты, или средства гормональной заместительной терапии (ГЗТ). Под их влиянием прекращается уменьшение костной массы и возникают новые переломы, устраняются и другие осложнения климактерии. Противопоказаниями к назначению ГЗТ являются гиперпластические процессы в эндометрии и молочных железах, онкологические заболевания, нарушения функции печени, холестаз, наклонность к тромбообразованию и тромбофлебиты, тяжелые формы сахарного диабета, указания на рак половых органов или молочных желез у матери или бабушки пациентки.
Гормональные препараты, применяемые в постменопаузальном периоде, включают: 1) конъюгированные эстрогены, получаемые из мочи жеребых кобыл, — хормоплекс, премарин, пресомен (в настоящее время эти соединения применяются реже, в основном у женщин с удаленной маткой);
Перспективны разрабатываемые в настоящее время модуляторы эстрогенных рецепторов 2-го поколения ралоксифен, оказывающие положительное влияние на костную ткань и липидный обмен как агонисты эстрогенов и являющиеся антиэстрогенами по отношению к эндометрию и молочным железам. Оптимальная длительность лечения ОП с использованием ГЗТ —
При ОП широко используют кальцитонин — пептидный гормон щитовидной железы. Основной эффект кальцитонина — торможение резорбции кости за счет первичного угнетения активности остеокластов и уменьшения их количества; он оказывает и выраженное анальгетическое действие, опосредованное опиоидными системами головного мозга. В клинике применяют кальцитонин 4 видов: натуральный свиной (кальцитрин), а также синтетические кальцитонины человека (цибакальцин), лосося и угря (элкатонин). Кальцитонины лосося и угря во много раз активнее человеческого и свиного. Наибольшее распространение получил кальцитонин лосося (миакаль- цик, кальсинар, карил). Кальцитонин применяют, как правило, в виде подкожных или внутримышечных инъекций, однако миакальцик выпускается и в форме интраназального спрея.
Лечение кальцитом и ном показано при постменопаузальном, стероидном, сенильном, идиопатическом ОП, особенно в случаях выраженного болевого синдрома. В целях профилактики вторичной резистентности к действию препарата мы рекомендуем прерывистые схемы введения кальцитонина: 100 ЕД внутримышечно через день в течение 2—3 мес с 2—3-ме- сячными перерывами или в виде назального спрея по 200 ЕД ежедневно в течение 6—8 нед с 2-месячными перерывами. При выраженных болях в костях лечение можно начинать с внутримышечного введения 100 ЕД ежедневно в течение 7—10 дней, затем по 100 ЕД через день. Побочные эффекты при лечении миакальциком наблюдаются в 10—20 % случаев и проявляются в основном кратковременным покраснением лица и жжением в ушных раковинах (в течение 1—2 ч). Иногда наблюдаются тошнота и снижение аппетита. При таких реакциях редко отменяют прием препарата. Необходимо отметить, что при использовании интраназального спрея побочные эффекты встречаются в 1,5 раза реже, а анальгетический эффект проявляется раньше. Длительность терапии кальцитонином в прерывистом режиме может составлять 2 года—5 лет. Лечение препаратами кальцитонина целесообразно сочетать с препаратами кальция и витамина D.
Для лечения ОП применяют и бисфосфонаты — синтетические производные фосфоновых кислот. Они прочно связываются с костными минералами и подавляют резорбцию костной ткани, длительно (до года) задерживаясь в костях.
К этим препаратам относятся этидронат (ксидифон, дидронель), кло- дронат (бонефос, лодронат, остак), памидронат (аредиа, аминомакс), ален- дронат (фосамакс), тилудронат (скелит), ризедронат и ибадронат.
Ранее для лечения ОП наиболее широко применялись препараты группы этидроната (по 400 мг ежедневно в течение 2 нед с 2-месячными перерывами). В течение последних 6—8 лет в России используется отечественный препарат ксидифон в виде 2 % раствора (1 раз в день натошак в дозе 5—7 мг на 1 кг массы тела прерывистыми 1—2-месячными курсами с 1—2-месячными перерывами). Ксидифон применяют в течение нескольких лет в сочетании с препаратами кальция и витамина D.
В настоящее время закончены многоцентровые испытания алендроната, зарегистрированного в России под названием фосамакс. В отличие от этидроната даже большие дозы этого препарата не нарушают минерализации при непрерывном лечении. Ежедневное применение алендроната в дозе 10 мг однократно строго натощак в течение 3 лет увеличивает минеральную плотность кости на 6—8 % и снижает частоту новых переломов. В качестве побочных эффектов отмечены симптомы гастрита или эзофагита. Алендро- нат показан при лечении постменопаузального и сенильного ОП; анализируются результаты его применения и при стероидном ОП, а также при ОП у мужчин.
Препараты группы клодроната или памидроната могут использоваться в терапии ОП, но чаще их применяют в онкологической практике для лечения костных метастазов и гиперкальциемии. Препараты группы тилу- дроната, ризендроната и ибадроната в России пока не зарегистрированы.
Для воспроизведения умеренного флюороза, при котором усиливается новообразование костной ткани за счет увеличения активности и числа остеобластов, применяют фторид натрия. При длительном его применении появляются признаки уплотнения костной ткани; прирост минеральной плотности костей, по данным денситометрии, достигает 8—10% в год.
Показанием к применению фторидов служит ОП с низким уровнем костного обмена (например, стероидный ОП). Для профилактики остеомаляции (деминерализации) к фторидам добавляют препараты кальция и витамина D. Ценность фторидов ограничивается относительно высокой частотой побочных эффектов (20—30 %) в виде диспепсических явлений, глосситов и гингивитов, артралгий, а также медленным развитием лечебного действия. Медицинские препараты фтора — оссин, корреберон (соответственно 40 и 20 мг фторида натрия); фториды 2-го поколения — монофлюорофосфаты (тридин и флюокальцик). Применение препаратов 1-го поколения в дозах до 50 мг или лечение монофлюорофосфатами не вызывает нарушений минерализации и не ухудшает качества кости.
Анаболические стероиды усиливают синтез белка в организме, в том числе и в костной ткани. Их эффект в отношении ОП связывают со стимуляцией активности остеобластов, увеличением мышечной массы. Эти соединения часто включают в схемы комплексного лечения ОП. Их применяют в основном парентерально прерывистыми курсами по 25—50 мг 1—2 раза в месяц в течение 2 мес 3 раза в год. Анаболические стероиды показаны при ОП с низким уровнем костного обмена, ОП у мужчин, стероидом ОП, ОП у ослабленных пациентов с низкой массой тела, атрофией мышц. Побочные эффекты — вирилизация у женшин, усиление холестаза, прибавка массы тела; противопоказания — онкологическая патология, нарушения функции печени, менструального цикла.
Что касается применения СТГ и ПТГ для лечения ОП, то пока убедительных данных о стойком положительном эффекте этих гормонов нет. Безусловным показанием к применению ГР является ОП, вызванный недостаточностью СТГ у взрослых и детей.
Ддя лечения и профилактики ОП и других видов метаболических остеопатий применяют три группы препаратов витамина D: нативные витамины — эргокальциферол (СЬ) и холекальциферол (D3); структурные аналоги витамина D2 — дигидрокальциферол и тахистин (преимущественно при гипокальциемии), а также активные метаболиты витамина D — la OHD3 — альфа кал ьцидол (альфа-03-Теуа, оксидевит, ванальфа) и 1а,25(ОН)2Оз — кальцитриол (рокалтрол). Эти препараты усиливают всасывание кальция в кишечнике, активируют процессы костного ремоделирования, подавляют избыточную секрецию ПТГ и тормозят костную резорбцию. Кроме того, они улучшают нервно-мышечную проводимость, сократимость и релаксацию мышц. Установлено, что кальцитриол обладает более выраженным гиперкальциемическим эффектом, а альфа кал ьцидол оказывает лучшее действие на костную ткань. Кроме того, кальцитриол имеет меньший диапазон терапевтического действия и несколько чаще дает побочные эффекты.
При ОП активные метаболиты витамина D применяются в дозе 0,5—1 мкг в день в течение нескольких лет. В качестве монотерапии они показаны при сенильном, стероидном и постменопаузальном ОП и являются препаратами выбора при остеомаляции (1—3 мкг/сут), почечной остеодистрофии, реабилитации после удаления парааденом, гипоПТ. Их используют также совместно с эстрогенами, кальцитонином, бисфосфонатами, ип- рифлавоном, фторидами. Побочные эффекты наблюдаются в 2—3 % случаев и проявляются диспепсическими расстройствами, слабостью, сонливостью, сухостью во рту. Применение этих средств желательно контролировать путем определения уровня кальция и креатинина в крови (1 раз в 2 мес).
Эрго- и холекальциферол применяются в основном для профилактики сенильного ОП в дозе 400—800 ЕД в сутки, а также в сочетании с препаратами, которые могут вызвать нарушения минерализации (этидронат, фторид натрия).
Флавоноид иприфлавон (остеохин) снижает костную резорбцию, непосредственно действуя на остеокласты, усиливая секрецию кальцитонина и потенцируя эффект эндогенных эстрогенов. Иприфлавон тормозит синтез ПГН2, что также способствует снижению резорбции и положительно влияет на пролиферацию и дифференциацию остеобластов. При постменопаузальном, сенильном и стероидном ОП иприфлавон повышает минеральную плотность костей и оказывает умеренный анальгетический эффект. Однако к настоящему времени не получено убедительных данных о предотвращении с помощью имприфлавона новых переломов костей.
Для лечения постменопаузального, стероидного и гепарининдуцирован- ного ОП у беременных женщин применяют оссеин-гидроксиапатитный комплекс (остеогенон, оссеопан), в состав которого входят коллаген и неколлагеновые белки и пептиды (бета-трансформирующий фактор роста, ИФР-1, ИФР-П, остеокальцин). Минеральная часть состоит из гидроксиапатита (соотношение кальция и фосфора 2:1 — 178 и 82 мг соответственно).
Противопоказания к лечению остеогеноном — гиперкальциемия и выраженная гиперкальциурия, мочекаменная (почечнокаменная) болезнь. Рекомендуемые дозы — 4—6 таблеток ежедневно длительно с контролем уровня кальция и фосфора в крови и кальция в моче 1 раз в 3 мес.
Профилактика ОП. Условно выделяют меры первичной и вторичной профилактики ОП. К первичным можно отнести контроль за достаточным потреблением кальция с раннего возраста, обеспечение солями кальция в периоды беременности и лактации у женшин, пребывание пожилых людей на солнце, активный образ жизни с умеренными физическими нагрузками, отказ от злоупотребления алкоголем, курения, увлечения различными несбалансированными диетами и голоданием. Показаниями к вторичной профилактике ОП следует считать наличие таких факторов риска, как ранняя и искусственная менопауза, гипогонадизм, кортикостероидная терапия, лечение противосудорожными препаратами, длительное применение тиреоидных гормонов и т.п.
Наиболее важными и безопасными методами профилактики ОП являются занятия физкультурой в виде гимнастики, плавания и дозированной ходьбы, а также прием препаратов кальция или комбинированных лекарственных средств, включающих соли кальция, физиологические дозы витамина D и, возможно, остеогенона.
У женщин с ранней или искусственной менопаузой, а также с отягощенным семейным анамнезом профилактика ОП может проводиться средствами гормональной заместительной терапии, а при противопоказаниях к ней — бифосфонатами или активными метаболитами витамина D. Последним принадлежит значительное место в профилактике сенильного и вторичного ОП.
ЛИТЕРАТУРА
Бухман А.И. Рентгенодиагностика в эндокринологии. — М.: Медицина, 1975. — 276 с. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D: Пер. с англ. — Basle (Switzerland): EULAR Publishers, 1996. — 140 с.
ГЛАВА 7
Клинические проявления ОП. Почти в 50 % случаев ОП протекает мало- симптомно и выявляется при наличии переломов костей. Для постменопаузального, стероидного и гипогонадального ОП характерны преимуществен
ные потери трабекулярной костной ткани и соответственно переломы тел позвонков, ребер и лучевой кости в “типичном месте” (ОП I типа). Преимущественная потеря кортикальной костной ткани свойственна сенильному ОП. гиперПТ и тиреотоксикозу (ОП II типа). При этом чаще встречаются переломы трубчатых костей и шейки бедра, но нередки (особенно в старших возрастных группах) и переломы тел позвонков. Многие пациенты с ОП жалуются на боли в спине, усиливающиеся после физической нагрузки, длительном пребывании в одном положении (стоя или сидя) и исчезающие после отдыха лежа. Выраженность болевого синдрома неодинакова даже у одного и того же больного в разное время. При осмотре необходимо обращать внимание на изменение осанки пациента, деформации грудной клетки, рост, кожные складки на боковой поверхности грудной клетки, нарушения походки.
Топическая диагностика остеопении. Наиболее широко распространенным и общепринятым методом выяатения остеопении яачяется визуальная оценка рентгенограмм скелета. Стандартная рентгенография позволяет довольно надежно распознавать ОП и оценивать его выраженность в диафизах трубчатых костей на основании такого объективного показателя, как костный индекс, как соотношение между диаметром кости и толщиной ее кортикальной части. Однако этим методом обнаруживаются лишь выраженные стадии ОП и он неприменим для оценки динамики изменений в костной ткани. В позвонках (преобладание губчатой кости) ОП проявляется изменением трабекулярного рисунка (исчезновение поперечных трабекул и гипертрофия вертикальных трабекул — симптом грубой вертикальной трабекулярной исчерченности), истончением и повышенной контрастностью замыкательных пластинок суставных впадин. Признаками компрессионного перелома тела позвонка считаются снижение высоты позвонка, появление клиновидной или двояковогнутой деформации — рыбьи позвонки (рис. 6.3). Снижение высоты тела позвонка на 15 % и более (или более 4 мм) в течение первого года после установления диагноза ОП указывает на нарастание остеопении. К сожалению, рентгенологический диагноз ОП возможен лишь тогда, когда потеряно уже 20—30 % массы кости, и в значительной степени зависит от квалификации рентгенолога.
Для ранней диагностики ОП используются различные методы костной денситометрии, позволяющие выявить уже 2—5 % потери массы кости, оценить динамику плотности костной ткани в процессе развития заболевания и эффективность лечения. Применяются изотопные (моно- и двухфотонная абсорбциометрия), рентгеновские (моно- и двухэнергетическая аб- сорбциометрия, количественная КТ) и ультразвуковые методы. С помощью монофотонной, моноэнергетической и ультразвуковой денситометрии исследуют периферические отделы скелета. Эти методы лучше всего подходят для скрининга ОП или предварительной диагностики. Наиболее универсальным методом является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA), позволяющая определять содержание костного минерала в любом участке скелета, а также солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме. Стандартными (автоматическими) программами для таких денситометров являются программы для поясничных позвонков, проксимальных отделов бедра, костей предплечья, а также программа “все тело'1. Наряду с абсолютными показателями плотности кости (в г/см2) в исследуемом участке по результатам денситометрии автоматически вычисляется Z-крите- рий (в процентах от половозрастной популяционной нормы и в величине
Рис. 6.3. Рентгенограммы грудного (А) и поясничного (Б) отделов позвоночника
с признаками остеопороза.
стандартного отклонения от нее, SD). Рассчитывается и Т-критерий — в процентах или величинах SD от пиковой костной массы лиц соответствующего пола. По Т-критерию оценивают выраженность остеопении или ОП в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Термином “остеопения” обозначается доклиническая стадия ОП. Величина SD по Т-критерию до —1 трактуется как норма, от —1 до —2,5 — как остеопения, —2,5 и более — как ОП.
При анализе результатов костной денситометрии в сопоставлении с клинической картиной и рентгенологическими данными следует учитывать, что наличие остеоартроза, деформирующего спондилеза со сколиозом, кальцификации мягких тканей и переломов в месте исследования могут завышать показатели плотности кости. Остеоденситометрия сама по себе не дает возможности поставить нозологический диагноз и не заменяет рентгенологического исследования.
Метаболическая характеристика остеопатий. Методы оценки метаболизма костной ткани можно разделить на три группы: исследование показателей кальций-фосфорного обмена, определение биохимических маркеров костного метаболизма и исследование морфологических параметров костного обмена.
К обязательным методам 1-й группы относятся определение общего или ионизированного кальция и фосфора в крови, а также определение суточной экскреции кальция и фосфора или их содержания в моче по отношению к уровню креатинина. Измерение концентрации ПТГ, кальцитонина и активных метаболитов витамина D проводят по строгим показаниям. Такие исследования доступны лишь небольшому числу лабораторий.
Биохимические маркеры костного метаболизма исследуют для оцен скорости процессов костного ре моделирования и дисбаланса между кости lt; резорбцией и костеобразованием. Маркерами костеобразования служат а тивность общей ЩФ в крови и ее костного изофермента, уровень остеlt; кальцина (гла-протеина, синтезируемого остеобластами), содержание прlt; пептида человеческого коллагена I гипа. К маркерам резорбции костмо ткани относят экскрецию оксипролипа с мочой, активность кислой тартрат резистентной фосфатазы, а также уровни пиридинолина, деоксиниридико лина и N-концевого телопептида в моче натощак. Наиболее информатив ным маркером костной резорбции является деоксиниридинолин.
При оетеопенических процессах неясного происхождения важную роль в дифференциальной диагностике играет биопсия гребня крыла подвздошной кости. Она позволяет отличить ОП от остеомаляции и других видов патологии костной ткани. Гистоморфометрические исследования биоптата уточняют тип обмена в костной ткани.
Дифференциальный диагноз первичного ОП. Первичный ОП следует дифференцировать остеомаляции, костной формы первичного гиперПТ, ос- теопоротической формы болезни Педжета, миеломной болезни и костных метастазов. В табл. 6.5 приведены дифференциально-диагностические критерии метаболических остеопатий по биохимическим показателям, а на схеме 6.9 представлен алгоритм диагностики и дифференциального диагноза различных форм метаболических остеопатий.
Лечение ОП. Основные задачи лечения ОП: 1) замедление или прекращение потери костной массы (в идеале — ее прирост); 2) предотвращение новых переломов; 3) нормализация процессов костного ремоделированин; 4) улучшение качества жизни пациента.
Выделяют три аспекта лечебных мероприятий при ОП. Патогенетический принцип предусматривает нормализацию составляющих костною ремо- делирования: подавление повышенной костной резорбции или стимуляцию
Примечание ОПР - оксипролин; SD - величина стандартного отклонения показателя костной массы от нормальных, пиковых значений для лиц соответствующего пола, Н - норма; Т - повышение, 4- - снижение
костеобразования. Этиологическая терапия при вторичном ОП сводится к лечению основного заболевания или отмене средств, отрицательно влияющих на метаболизм костной ткани. Третье направление — симптоматическая терапия, включающая анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, а также миорелаксанты, так как в генезе болей в спине при ОП имеет значение и спазм параспинальных мышц. Соли кальция как лечебное средство самостоятельного значения не имеют, но должны применяться в комплексе с другими средствами как основа патогенетической терапии, а также первичной профилактики ОП. Суточная доза кальция должна составлять 500—1000 мг по элементарному кальцию. Боли в спине и компрессионные переломы тел позвонков являются абсолютным показанием к назначению корсетов. Чаще всего рекомендуют полужесткие корсеты ленинградского типа или полукорсеты. При свежих множественных переломах тел позвонков вначале назначают корсет Гессинга на 6 мес, а затем корсет ленинградского типа или полукорсет. Возможность атрофии мышц при ношении корсетов невелика. Из методов лечебной физкультуры при выраженном болевом синдроме рекомендуется только дыхательная гимнастика, при уменьшении боли — изометрические упражнения; в дальнейшем гимнастика лежа по принципу “ЛФК без боли” с упражнениями для мышц живота, спины, нижних и верхних конечностей. Затем присоединяют упражнения стоя, дозированную ходьбу, плавание. Массаж назначают не ранее
- 6 мес после начала лекарственной терапии начиная с поглаживания и растирания. Мануальная терапия противопоказана.
В комплекс патогенетической терапии входят: 1) средства, преимущественно снижающие резорбцию костной ткани (эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, кальцитонин, бисфосфонаты); 2) соединения, преимущественно усиливающие костеобразование (фториды, анаболические стероиды, андрогены, фрагменты синтетического ПТГ, СТГ);
- препараты, оказывающие действие на обе составляющие костного ремоделирования (активные метаболиты витамина D, оссеингидроксиапатитный комплекс, иприфлавон).
У женщин в постменопаузе применяются эстрогены и эстрогенгеста- генные препараты, или средства гормональной заместительной терапии (ГЗТ). Под их влиянием прекращается уменьшение костной массы и возникают новые переломы, устраняются и другие осложнения климактерии. Противопоказаниями к назначению ГЗТ являются гиперпластические процессы в эндометрии и молочных железах, онкологические заболевания, нарушения функции печени, холестаз, наклонность к тромбообразованию и тромбофлебиты, тяжелые формы сахарного диабета, указания на рак половых органов или молочных желез у матери или бабушки пациентки.
Гормональные препараты, применяемые в постменопаузальном периоде, включают: 1) конъюгированные эстрогены, получаемые из мочи жеребых кобыл, — хормоплекс, премарин, пресомен (в настоящее время эти соединения применяются реже, в основном у женщин с удаленной маткой);
- эстрадиола валерат — прогинова, эстроферм (также предпочтительнее у женщин с удаленной маткой); 3) эстрогенгестагенные средства, к которым относятся эстрадиола валерат или 17|3-эстрадиол и прогестагены, препятствующие гиперплазии эндометрия (дивина, дивинтрен, климонорм, цикло- прогинова, климен, гинодиан-депо, клиогест, трисеквенс); 4) эстрогены в виде накожных гелей или пластырей (эстрагель, дивигель, эстрадерм, дер- местрил климара), которые обладают преимуществом у лиц с нарушениями функции печени; 5) вещества стероидной структуры, обладающие слабой эстрогенной, прогестагенной и андрогенной активностью (ливиал, тибалон).
Перспективны разрабатываемые в настоящее время модуляторы эстрогенных рецепторов 2-го поколения ралоксифен, оказывающие положительное влияние на костную ткань и липидный обмен как агонисты эстрогенов и являющиеся антиэстрогенами по отношению к эндометрию и молочным железам. Оптимальная длительность лечения ОП с использованием ГЗТ —
- 7 лет (при отсутствии противопоказаний и тщательном динамическом контроле).
При ОП широко используют кальцитонин — пептидный гормон щитовидной железы. Основной эффект кальцитонина — торможение резорбции кости за счет первичного угнетения активности остеокластов и уменьшения их количества; он оказывает и выраженное анальгетическое действие, опосредованное опиоидными системами головного мозга. В клинике применяют кальцитонин 4 видов: натуральный свиной (кальцитрин), а также синтетические кальцитонины человека (цибакальцин), лосося и угря (элкатонин). Кальцитонины лосося и угря во много раз активнее человеческого и свиного. Наибольшее распространение получил кальцитонин лосося (миакаль- цик, кальсинар, карил). Кальцитонин применяют, как правило, в виде подкожных или внутримышечных инъекций, однако миакальцик выпускается и в форме интраназального спрея.
Лечение кальцитом и ном показано при постменопаузальном, стероидном, сенильном, идиопатическом ОП, особенно в случаях выраженного болевого синдрома. В целях профилактики вторичной резистентности к действию препарата мы рекомендуем прерывистые схемы введения кальцитонина: 100 ЕД внутримышечно через день в течение 2—3 мес с 2—3-ме- сячными перерывами или в виде назального спрея по 200 ЕД ежедневно в течение 6—8 нед с 2-месячными перерывами. При выраженных болях в костях лечение можно начинать с внутримышечного введения 100 ЕД ежедневно в течение 7—10 дней, затем по 100 ЕД через день. Побочные эффекты при лечении миакальциком наблюдаются в 10—20 % случаев и проявляются в основном кратковременным покраснением лица и жжением в ушных раковинах (в течение 1—2 ч). Иногда наблюдаются тошнота и снижение аппетита. При таких реакциях редко отменяют прием препарата. Необходимо отметить, что при использовании интраназального спрея побочные эффекты встречаются в 1,5 раза реже, а анальгетический эффект проявляется раньше. Длительность терапии кальцитонином в прерывистом режиме может составлять 2 года—5 лет. Лечение препаратами кальцитонина целесообразно сочетать с препаратами кальция и витамина D.
Для лечения ОП применяют и бисфосфонаты — синтетические производные фосфоновых кислот. Они прочно связываются с костными минералами и подавляют резорбцию костной ткани, длительно (до года) задерживаясь в костях.
К этим препаратам относятся этидронат (ксидифон, дидронель), кло- дронат (бонефос, лодронат, остак), памидронат (аредиа, аминомакс), ален- дронат (фосамакс), тилудронат (скелит), ризедронат и ибадронат.
Ранее для лечения ОП наиболее широко применялись препараты группы этидроната (по 400 мг ежедневно в течение 2 нед с 2-месячными перерывами). В течение последних 6—8 лет в России используется отечественный препарат ксидифон в виде 2 % раствора (1 раз в день натошак в дозе 5—7 мг на 1 кг массы тела прерывистыми 1—2-месячными курсами с 1—2-месячными перерывами). Ксидифон применяют в течение нескольких лет в сочетании с препаратами кальция и витамина D.
В настоящее время закончены многоцентровые испытания алендроната, зарегистрированного в России под названием фосамакс. В отличие от этидроната даже большие дозы этого препарата не нарушают минерализации при непрерывном лечении. Ежедневное применение алендроната в дозе 10 мг однократно строго натощак в течение 3 лет увеличивает минеральную плотность кости на 6—8 % и снижает частоту новых переломов. В качестве побочных эффектов отмечены симптомы гастрита или эзофагита. Алендро- нат показан при лечении постменопаузального и сенильного ОП; анализируются результаты его применения и при стероидном ОП, а также при ОП у мужчин.
Препараты группы клодроната или памидроната могут использоваться в терапии ОП, но чаще их применяют в онкологической практике для лечения костных метастазов и гиперкальциемии. Препараты группы тилу- дроната, ризендроната и ибадроната в России пока не зарегистрированы.
Для воспроизведения умеренного флюороза, при котором усиливается новообразование костной ткани за счет увеличения активности и числа остеобластов, применяют фторид натрия. При длительном его применении появляются признаки уплотнения костной ткани; прирост минеральной плотности костей, по данным денситометрии, достигает 8—10% в год.
Показанием к применению фторидов служит ОП с низким уровнем костного обмена (например, стероидный ОП). Для профилактики остеомаляции (деминерализации) к фторидам добавляют препараты кальция и витамина D. Ценность фторидов ограничивается относительно высокой частотой побочных эффектов (20—30 %) в виде диспепсических явлений, глосситов и гингивитов, артралгий, а также медленным развитием лечебного действия. Медицинские препараты фтора — оссин, корреберон (соответственно 40 и 20 мг фторида натрия); фториды 2-го поколения — монофлюорофосфаты (тридин и флюокальцик). Применение препаратов 1-го поколения в дозах до 50 мг или лечение монофлюорофосфатами не вызывает нарушений минерализации и не ухудшает качества кости.
Анаболические стероиды усиливают синтез белка в организме, в том числе и в костной ткани. Их эффект в отношении ОП связывают со стимуляцией активности остеобластов, увеличением мышечной массы. Эти соединения часто включают в схемы комплексного лечения ОП. Их применяют в основном парентерально прерывистыми курсами по 25—50 мг 1—2 раза в месяц в течение 2 мес 3 раза в год. Анаболические стероиды показаны при ОП с низким уровнем костного обмена, ОП у мужчин, стероидом ОП, ОП у ослабленных пациентов с низкой массой тела, атрофией мышц. Побочные эффекты — вирилизация у женшин, усиление холестаза, прибавка массы тела; противопоказания — онкологическая патология, нарушения функции печени, менструального цикла.
Что касается применения СТГ и ПТГ для лечения ОП, то пока убедительных данных о стойком положительном эффекте этих гормонов нет. Безусловным показанием к применению ГР является ОП, вызванный недостаточностью СТГ у взрослых и детей.
Ддя лечения и профилактики ОП и других видов метаболических остеопатий применяют три группы препаратов витамина D: нативные витамины — эргокальциферол (СЬ) и холекальциферол (D3); структурные аналоги витамина D2 — дигидрокальциферол и тахистин (преимущественно при гипокальциемии), а также активные метаболиты витамина D — la OHD3 — альфа кал ьцидол (альфа-03-Теуа, оксидевит, ванальфа) и 1а,25(ОН)2Оз — кальцитриол (рокалтрол). Эти препараты усиливают всасывание кальция в кишечнике, активируют процессы костного ремоделирования, подавляют избыточную секрецию ПТГ и тормозят костную резорбцию. Кроме того, они улучшают нервно-мышечную проводимость, сократимость и релаксацию мышц. Установлено, что кальцитриол обладает более выраженным гиперкальциемическим эффектом, а альфа кал ьцидол оказывает лучшее действие на костную ткань. Кроме того, кальцитриол имеет меньший диапазон терапевтического действия и несколько чаще дает побочные эффекты.
При ОП активные метаболиты витамина D применяются в дозе 0,5—1 мкг в день в течение нескольких лет. В качестве монотерапии они показаны при сенильном, стероидном и постменопаузальном ОП и являются препаратами выбора при остеомаляции (1—3 мкг/сут), почечной остеодистрофии, реабилитации после удаления парааденом, гипоПТ. Их используют также совместно с эстрогенами, кальцитонином, бисфосфонатами, ип- рифлавоном, фторидами. Побочные эффекты наблюдаются в 2—3 % случаев и проявляются диспепсическими расстройствами, слабостью, сонливостью, сухостью во рту. Применение этих средств желательно контролировать путем определения уровня кальция и креатинина в крови (1 раз в 2 мес).
Эрго- и холекальциферол применяются в основном для профилактики сенильного ОП в дозе 400—800 ЕД в сутки, а также в сочетании с препаратами, которые могут вызвать нарушения минерализации (этидронат, фторид натрия).
Флавоноид иприфлавон (остеохин) снижает костную резорбцию, непосредственно действуя на остеокласты, усиливая секрецию кальцитонина и потенцируя эффект эндогенных эстрогенов. Иприфлавон тормозит синтез ПГН2, что также способствует снижению резорбции и положительно влияет на пролиферацию и дифференциацию остеобластов. При постменопаузальном, сенильном и стероидном ОП иприфлавон повышает минеральную плотность костей и оказывает умеренный анальгетический эффект. Однако к настоящему времени не получено убедительных данных о предотвращении с помощью имприфлавона новых переломов костей.
Для лечения постменопаузального, стероидного и гепарининдуцирован- ного ОП у беременных женщин применяют оссеин-гидроксиапатитный комплекс (остеогенон, оссеопан), в состав которого входят коллаген и неколлагеновые белки и пептиды (бета-трансформирующий фактор роста, ИФР-1, ИФР-П, остеокальцин). Минеральная часть состоит из гидроксиапатита (соотношение кальция и фосфора 2:1 — 178 и 82 мг соответственно).
Противопоказания к лечению остеогеноном — гиперкальциемия и выраженная гиперкальциурия, мочекаменная (почечнокаменная) болезнь. Рекомендуемые дозы — 4—6 таблеток ежедневно длительно с контролем уровня кальция и фосфора в крови и кальция в моче 1 раз в 3 мес.
Профилактика ОП. Условно выделяют меры первичной и вторичной профилактики ОП. К первичным можно отнести контроль за достаточным потреблением кальция с раннего возраста, обеспечение солями кальция в периоды беременности и лактации у женшин, пребывание пожилых людей на солнце, активный образ жизни с умеренными физическими нагрузками, отказ от злоупотребления алкоголем, курения, увлечения различными несбалансированными диетами и голоданием. Показаниями к вторичной профилактике ОП следует считать наличие таких факторов риска, как ранняя и искусственная менопауза, гипогонадизм, кортикостероидная терапия, лечение противосудорожными препаратами, длительное применение тиреоидных гормонов и т.п.
Наиболее важными и безопасными методами профилактики ОП являются занятия физкультурой в виде гимнастики, плавания и дозированной ходьбы, а также прием препаратов кальция или комбинированных лекарственных средств, включающих соли кальция, физиологические дозы витамина D и, возможно, остеогенона.
У женщин с ранней или искусственной менопаузой, а также с отягощенным семейным анамнезом профилактика ОП может проводиться средствами гормональной заместительной терапии, а при противопоказаниях к ней — бифосфонатами или активными метаболитами витамина D. Последним принадлежит значительное место в профилактике сенильного и вторичного ОП.
ЛИТЕРАТУРА
Бухман А.И. Рентгенодиагностика в эндокринологии. — М.: Медицина, 1975. — 276 с. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D: Пер. с англ. — Basle (Switzerland): EULAR Publishers, 1996. — 140 с.
ГЛАВА 7