Представить механизм развития кандидоза можно в следующей схеме. Биотоп кишки с нормальным содержанием С. Albicans, а это < 104, подвергается инфицированию патогенными штаммами, внутрикишечной селекции патогенными штаммами, или увеличению количества С. albicans в биотопе кишки в результате освобождения биотопов конкурентных микроорганизмов, вследствие массивной антибиотикотерапии. Это приводит к развитию кандидоза кишечника с симптомами или без них, что последовательно вызывает нарушение функции иммунной системы, связанной со слизистой оболочкой и локальным кровотоком. В последующем происходит инвазия С. albians собственной пластинки слизистой оболочки кишки, колонизация компонентов местной иммунной системы. Далее развивается тран- зйторная фунгемия (циркуляция грибков в крови), системный кандидоз с вторичным поражением слизистых оболочек полости рта, половых органов и т. д. При неадекватном системном ответе на фоне постоянной фунгемии развивается поражение паренхиматозных органов, развитие кандидозного сепсиса — заражения крови.

В кишечнике при грибковом поражении образуются язвы различных размеров и конфигурации, трещины слизистой оболочки, полиповидные и сегментарные циркулярные образования.

Поражение слизистой оболочки вызывается преимущественно грибами рода Candida, род Aspergillus вызывает полипо- и опухолеподобные поражения на слизистых оболочках. Клинические симптомы поражения ЖКТ не выражены, эндоскопическая картина может трактоваться ошибочно.

Иммуносупрессия, т.е. угнетение иммунитета, при химиотерапии злокачественных новообразований, трансплантации органов приводит к развернутой клинике системного кандидоза с поражением ротовой полости и половых органов у половины больных.

Причина системного кандидоза также — обширные ожоги и хирургические вмешательства, особенно на органах брюшной полости и на фоне длительной гиподинамии (неподвижности), парентерального (внутривенного) питания, резких колебаний объема циркулирующей крови, массивной антибиотикотерапии. Это вторая по частоте причина.

Антибиотикотерапия — третья по частоте причина развития системного кандидоза. Назначение кларитро- мицина в дозе 500 мг/сут. в течение 7 дней здоровым добровольцам приводило к значительному изменению состава микрофлоры кишечника: уменьшилось количество Е. coli, а число энтерококков, бактерий родов Еп- terobacter, Citrobacter, Klebsiella, Pseudomonas существенно возросло. Из анаэробов уменьшилось количество бифидобактерий, лактобациллин и клостридий. Количество грибов не уменьшилось и даже возросло, видимо, вследствие освободившихся биотопов за счет уменьшения числа клеток других бактерий. Назначение ци- профлоксацина внутривенно у 20% больных приводит к значительным изменениям микрофлоры кишечника и картине кишечного кандидоза. Среди больных туберкулезом через 3—4 месяца туберкулостатической терапии у 75% развиваются выраженные сдвиги в составе кишечной микрофлоры, а у 58—62% — кишечный кан- дидоз. Часто первым симптомом кишечного кандидоза является диарея; полагают, что именно с кишечным кандидозом связана примерно 1/3 всех случаев диареи после употребления антибиотиков. Прекращение диареи совпадает со снижением содержания грибов рода Candida в кишечнике.

ДИАГНОСТИКА

Не является показанием к назначению противогрибковой терапии наличие грибов в кале или в мазке, взятом из полости рта или влагалища. Первоначально необходимо установить клинические проявления: зуд, воспаление, налет на слизистых оболочках полости рта и гениталий, диарея, вздутие кишечника и избыточный рост грибов рода Candida. Кандидоз полости рта и половых органов следует считать проявлением генерализо ванного кандидоза, так как у этих больных уже имеется системный кандидоз. Поэтому лечить кандидоз ротовой полости и половых органов только местными средствами ошибочно. Источником высоковирулентных штаммов грибов, вызывающих поражение слизистых оболочек полости рта и половых органов, является кишечник, и без адекватного подавления грибов в нем терапия обычно неудачна. При системном воздействии противогрибковые средства, всасываясь в верхних отделах кишечника, в нужных концентрациях выделяются в просвет подвздошной и толстой кишки, в которых сосредоточена основная масса грибов при кишечном кандидозе, кратковременно. Поэтому необходим курс невсасывающихся противогрибковых препаратов в течение 6—10 дней (нистатин, пимафуцин).

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении применяют нистатин применяют в дозе 250 ООО ЕД 6—8 раз в сутки, средняя суточная доза до 3 млн ЕД, прием в течение 24 дней. При системном кандидозе доза может быть повышена до 4— 6 млн ЕД/ сут. и одновременно назначается местно действующее средство.

Пимафуцин (натамицин) малорастворим, поэтому не всасывается из желудочно-кишечного тракта. Важное свойство пимафуцина заключается в том, что даже при повторном многократном применении минимальная подавляющая концентрация его в отношении С. aldicans не изменяется, что означает отсутствие резистентности к нему грибов. Пимафуцин назначают по 100 мг (1 табл.) 4 раза в день в течение 7—10 дней, при системном кандидозе в той же дозе одновременно с использованием местно действующего противогрибкового средства. По эффективности действия и переносимости пимафуцин превосходит нистатин и амфотерацин В.

При кандидозе кишечника назначают невсасыва- ющиеся противогрибковые средства (пимафуцин) с последующим бактериологическим контролем. При системном кандидозе с поражением слизистых оболочек полости рта или половых органов назначают невсасы- вающиеся противогрибковые средства (пимафуцин) и местно действующие средства (жидкость для полоскания рта, кремы, мази).

В тяжелых случаях к комплексной терапии добавляют системно действующие средства. При кандидоз- ном сепсисе с поражением внутренних органов проводят лечение невсасывающимися противогрибковыми средствами (пимафуцин).

Терапия кандидоза кишечника, полости рта и слизистых оболочек позволяет уменьшить количество грибов и подавить патогенные штаммы. Лишь у 30% больных после курса комбинированной терапии результат бактериологического исследования на грибы рода Candida становится отрицательным: вскоре грибы вновь высеваются из кала и со слизистых оболочек.

Исчезновение симптомов заболевания и нормализация грибов по результатам бактериологического исследования является основой критерия эффективности лечения. Для этого приходится проводить повторные курсы лечения или длител-ьно назначать противогрибковые препараты.