Среди антиконвульсантов обогативших эпилептологическую практику, определенное место занимает клоназепам (антелепсин, ривотрил, клонопин), который относится к лекарственным препаратам бензодиазепинового ряда. Он отличается большим спектром клинического действия, включающего противосудорожный, миорелаксирующий,анксиолитический и снотворный эффекты. Противосудорожное действие клоназепама связывают с торможением иррадиации судорожной активности, исходящей из эпилептогенных очагов в коре, таламусе и лимбической системе. Очаг при этом не подавляется, хотя сокращается длительность разряда. Предполагается, что одним из основных механизмов действия клоназепама является усиление ГАМК-ергических ингибиторных эффектов в ЦНС. Установлено (20), что препарат быстро проникает в кровь, достигая максимальной концентрации через 1 -3 часа; стабильный уровень в плазме устанавливается при регулярном приеме через 4-6 дней. При терапевтической концентрации и регулярном приеме через 4-6 дней. При терапевтической концентрации активного вещества в крови в пределах от 20 до 70 нг/мл достигается клинический эффект, хотя прямой зависимости между клиническим действием и дозой препарата не установлено.
По мнению исследователей (3, 5, 6) препарат наиболее эффективен при сложных и простых абсансах. Имеются данные
о              положительном воздействии клоназепама на больных эпилепсией с генерализованными судорожными припадками (при височной локализации процесса), а также при миоклонических пароксизмах. Применение клоназепама оправдано и у больных эписиндромами вследствие резидуально-органического поражения мозга, протекающего с дикинезиями.
В приводимых сводных данных большой группы исследователей, оценивающих клинические эффекты
44
клоназепама у 223 пациентов, полное прекращение приступов в форме абсансов наступило преимущественно у больных с подкорковой локализацией эпиочага в 75%; в 56,5% случаев имело место положительное действие на абсансы и пикнолептические припадки, в 60,7% - на астатические приступы. Менее успешным оказалось применение клоназепама при полиморфных и психомоторных припадках(46,8%) и полностью неэффективным - при генерализованных судорожных приступах. Ряд авторов отмечает отчетливое гипнотическое влияние клоназепама на больных эпилепсией, миорелаксирующие и потенцирующие компоненты при политерапии, с участием указанного препарата.
В отдельных работах приводятся противоположные суждения с высокой оценкой клоназепама как препарата, купирующего почти все виды пароксизмальных расстройств (20). Единодушие касается успешного применения клоназепама в парентеральной форме для лечения больных с эпилептическим статусом, совпадают взгляды и по более высоким результатам лечения указанным средством тех форм пароксизмальных расстройств, которые связаны с локализацией эпиочага в подкорковых структурах. Имеются данные о том, что клоназепам купирует миоклонические и атонические припадки в сочетании с нитразепамом (5,              6), а также сложные абсансы с
гипертоническими приступами (3).
Согласно фармакокинетическим исследованиям клоназепам может повышать уровень гексамидина в плазме, не оказывает влияния на уровень карбамазепина и фенобарбитала при совместном применении. В то же время некоторые антиконвульсанты при одновременном применении с клоназепамом могут изменять его содержание: дифенин - снижает уровень клоназепама. Аналогичный эффект, однако непостоянный, отмечен и у вальпроата. При комбинации с карбамазепином описаны побочные эффекты со стороны крови и печени. Есть данные о возможности развития синдрома отмены при резком снижении доз клоназепама, с учащением припадков.
По результатам анализа наблюдений над 57 пациентами клиники, с полиморфными припадками и сравнительно большой давностью болезни, положительный эффект отмечен у 61,4% больных, послабление тяжести процесса, с урежением числа приступов не менее чем на 50% - у 28% больных,
безэффективным оказалось лечение у 10,5% пациентов. Монотерапия клоназепамом (антелепсином) была проведена 6 пациентам, 27 получали по 1-2 других антиконвульсантов, и 24 три противосудорожных средства разного спектра действия.
Нами использовался таблетированный клоназепам (в среднесуточной дозе от 1 до 3 мг) или антелепсин от 0,5 мг до 4,5 мг в сутки. Начальную дозу с 0,5 мг постепенно увеличивали, каждые 4-6 дней. Положительный результат отмечался к концу

1. недели, реже - через 10-15 дней от начала лечения и выражался в урежении и дальнейшем купировании простых и сложных абсансов, генерализованных судорожных припадков с миоклониями, и первично-генерализованными пароксизмам, протекающими с преобладанием тонической фазы. Позитивные сдвиги имели место и у больных с парциальными приступами, со вторичной генерализацией. Более успешной оказалась монотерапия клоназепамом пациентов с преобладанием простых и сложных абсансов. Наряду с воздействием на пароксизмальные проявления клоназепам (а также антелепсин) обнаружил отчетливый эффект на ряд психических проявлений в клинике эпилепсии, в том числе фобии, обсессивно-фобические расстройства, нарушения поведения психопатоподобного типа. Речь идет об истероформных реакциях, в том числе истероподобных пароксизмах, протекающих с мышечным напряжением. Препарат оказывал благоприятное воздействие на больных с дисфорическими колебаниями, склонных к конфликтным реакциям.

Среди побочных реакций у некоторых больных отмечалась слабость, повышенная сонливость и головокружения, которые исчезали при снижении доз клоназепама.
* * *
В настоящем сообщении нами предпринята попытка оценить терапевтическую эффективность 3-х антиконвульсантов, широко применяемых в последние годы в эпилептологической практике, наряду с группой традиционно используемых других противосудорожных препаратов.
Наш опыт лечения пациентов специализированной клиники, преимущественно с резистентными формами эпилепсии свидетельствует о том, что соблюдение принципа воздействия на “синдром-мишень” в строгом соответствии со спектром
46
противосудорожной активности того или иного антиконвульсанта, применительно к этой категории пациентов встречает определенные трудности. Не случайно здесь приходится иметь дело не столько с соблюдением правил, сколько с поисками оптимальных вариантов исключения из правил, что на наш взгляд обусловлено феноменом интерферрентного действия противосудорожных препаратов.
Не прекращающаяся дискуссия о полипрагмазии, как альтернативе монотерапии, свидетельствует об отсутствии какого-либо однозначного решения, особенно в отношении многоочаговой эпилепсии с полиморфозом приступов.
Следует подчеркнуть, что и в условиях политерапии, как показывает наш опыт, необходима в терапевтической тактике опора на доминирующий тип пароксизмальных проявлений с учетом не только истинного обусловленного несколькими очагами полиморфизма припадков, но и “мнимого” полиморфизма как следствия лекарственного патоморфоза. Речь идет прежде всего об атипии припадков, а также различной редукции как элементарных, так и сложных (многокомпонентных) форм приступов, с расслоением или упрощением их структуры. При этом адекватность доз антиконвульсанта (или нескольких препаратов) в строгом соответствии с типами припадков, возможна лишь при тщательном учете поступательной динамики клинических (и электроэнцефалографических) показателей процесса, где этапная трансформация приступов, указывающая на позитивные тенденции, требует дальнейшей интенсивной терапии подобранным комплексом средств.
В заключение хотелось бы заметить, что противосудорожная терапия является лишь частью многовекторного антиэпилептического лечения, предусматривающего, как известно, воздействие на разные звенья патогенеза эпилептической болезни. В этом плане понятие противоэпилептической защиты включает не только нейробиологические звенья, обеспечивающие повышение порога судорожной готовности и компенсаторные процессы, но и социально-психологические механизмы, с опосредованными реакциями личности на болезнь.
Дальнейшее накопление данных по опыту лечения как традиционными, так и сравнительно новыми
антиконвульсантами больных эпилепсией с трудно курабельными формами представляется важным в направлении поиска более эффективной медико-реабилитационной помощи больным.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авруцкий Г. Я., Недува А. А .-Лечение психических заболеваний.- М,. 1988, С. 344-349.
2. Башкирова И. 6., Гусель В. А.-Пароксизмальные состояния в неврологии.- Киев, 1991. С. 10-11.
3. Болдырев А. И., ФлейсЭ. П., Вайнтруб М. Я.-Актуальные проблемы клиники, лечения и социальной реабилитации психически больных. - М., 1982, С. 128-131.
4. Болдырев А. И.-Журнал невроп. и псих. им. С. С. Корсакова.- 1982., N 6. С. 73-77.
5. Вольф М. Ш.-Эпилепсия.- М. С. 81-85.
6. Вайнтруб М. Я.-Побочное действие противоэпилептических препаратов.- М. 1981 (методические рекомендации). С. 23.
7. Вольф П.-Журнал невроп. и псх. им. С. С. Корсакова, 1993, том 93, N 1. С. 36-38.
8. Геладзе Т. Ш., Дайтадзе Н. Ш.-Современные принципы медикаментозного лечения эпилепсии.- Тбилиси, 1984 (методические рекомендации).
9. Громов С. А., Федотенкова Т. Н., Акименко М. А .-Медикаментозные и нелекарственные методы лечения больных эпилепсией.- Санкт-Петербург, 1992.
10. Громов С. А., Лобзин В. С.,-Лечение и реабилитация больных эпилепсией.- Санкт-Петербург, 1993, С. 82-101.

И. Гусель В. А., КоровинА. М., ГузеваВ. Г.-Фармакотерапия эпилепсии у детей и клиническая фармакология противоэпилептических средств.- М. 1988. С. 11 (методические рекомендации).

12. Карлов В. А.-Эпилепсия.- М. 1990. С. 261-266.
13. Карлов В. А.-Журнал невроп. и псих. им. С. С. Корсакова, 1993. Том 93, N 1. С. 33-36.
14. Куприянова И. Д., Красик Е. Д., Агарков А. П. и др.-Бюллетень Томского научного центра СО РАМН.-Вып 5.- Томск,- 1994. С. 107-110.
15. Максутова Э. Л., Болдырев А. И., Рогачева Т. А. и др.-Лечение аффективных расстройств в клинике эпилепсии.- М. 1993. С. 24 (методические рекомендации).
16. Милев В., Кирова Р-Неврол, психиатр. неврохир.-1982, София, том

21. N 6. С. 421-425.

17. Ремезова А. C.-Дифференцированное лечение больных эпилепсией.- М. 1965.

18. Шир Э.-Бюллетень Томского научного центра СО РАМН, Томск, 1984. Вып. 5. С. 46-48.
19. Шир Э.-Там же. С. 107-110.
20. Эди М. Ж., Тайрер Дж. Х.-Противосудорожная терапия.-М. 1983. С. 301-317.
21. Carraz G. R., Chateau J. (см. 20).
22. Cram Z, Bentsen К. D., Parnas J. Flach H- Epilepsia.- 1992.- Vol. 23.- N

5. P. 495-519.

23. Convanis A, Gupta A. K., Hon о vans R. M.-Epilepsia. 1982. Vol. 23. N 26. P. 693-720.
24. Diehe Z. W.-Epilepsie und Suizid-Psychiatr, Neurol, med. Psuch. 1986. V. 38, N11. P. 625-633.
25. Dreifuss F.-Antiepileptic drug therapy in Pediatrics.- New-York.- 1983. P. 219-227.
26. Fencht М., Spiel G.-Nervenarzt. 1988. Vol. 59, N 3. P. 147-153.
27. Froscher W., Stoll K.-Forsch. Newrol, Psych.- 1985. V. 53. P. 106-109.
28. Jonston D. Slater G.-Antiepileptic Drugs-New-York. 1982. P. 611-616.
29. Keende D. Z., Metrakos K., WofFes C.-Canad J. Neurologu. 1982. V.

15. N 10. P. 215-216.

30. Zoisean P., Vaousse C., Bourin M.-Antiepileptigues Sem. Hop.- Paris.- 1984. V. 60. N 39. P. 2741-2764.
31. Maksutova E., Zheleznova E., etal.-Biological basis of Indivialual sensitivity to Psychotropic Drugs.- Moskow.- 1993. P. 116-117.
32. Trimble, Tompson-Epilepsy and Behavior, 1987.
33. Tumnbull D., Rawiens M. D., Weighwan D.-J. Neurol, Neurosurgery and Psich.- 1982, v. 45, N 1. P. 55-59.
34. Woodbury etal-Antiepileptic Drugs.- New-York. 1982. P. 879.
35. Wilder B. J.-Clir Ther. 1985. V. 7. N 2. P. 246-253.