В
области терапии психических расстройств сложилась своеобразная традиция выделять группу средств, которые считаются обладающими собственно профилактическим эффектом, отличным от лечебного. К этим препаратам относятся соли литая и некоторые аитиконвульсанты.
Соли лития являются давно признанным и на сегодняшний день, наверное, наиболее популярным средством предупреждения аффективных фаз маниакально-депрессивного и приступов шизоаффективного психозов.
В последние годы все большее внимание психиатров начала привлекать возможность использования антиконвульсантов в терапии некоторых психопатологических состояний. Помимо эмпирического накопления отдельных фактов, показавших, что с помощью этих препаратов удается редуцировать многие состояния в рамках как эндогенных, так и экзогенных психозов, это было обусловлено по крайней мере еще двумя обстоятельствами.
Первое из них является следствием определенного разочарования в препаратах лития, которое возникло при подведении итогов многолетнего и практически повсеместного применения этих нормотимизирующих средств для профилактики фаз прициркулярных аффективных психозов. Значительную роль сыграло при этом выделение довольно многочисленной группы больных, оказавшихся резистентными к действию препаратов лития. По данным разных авторов, численность этой группы составляет от 10 до 67% лиц, получавших поддерживающее лечение литием (8 и др.). Однако
50
не менее (а возможно и более) важным было обнаружение многочисленных и разнообразных побочных эффектов и осложнений, иногда довольно серьезных и необратимых, возникающих при многолетнем непрерывном приеме лития (1, 16).
Вполне понятно поэтому стремление к поиску альтернативных методов лечения, обладающих по возможности не меньшей эффективностью в смысле профилактического действия, но в то же время не вызывающих значительных нежелательных эффектов.
Второе обстоятельство связано с теоретическим обоснованием использования антиконвульсантов для лечения психических расстройств. Оно состоит в выдвижении гипотезы так называемого киндлинг-процесса, имеющего патогенетическое значение в возникновении и развитии циркулярных аффективных фаз. Феномен амигдалярного киндлинга (“зажигания”) был ранее описан как один из механизмов возникновения эпилептических пароксизмов. Сущность его сводится к тому, что различные неспецифические раздражения (химические, механические, психологические и т.п.), воздействуя на определенные функциональные структуры головного мозга и, как бы накапливаясь там до сверхпорогового уровня, приводят к разрядке, которая выражается в виде судорожных или других пароксизмальных проявлений (5,6). Авторы гипотезы об участии феномена киндлинга в возникновении аффективных расстройств, находят все больше подтверждений своей точке зрения. Действие киндлинг- механизма в данном случае, как предполагается, развертывается в лимбической системе и амигдалярном комплексе, которые как известно, являются важнейшим морфофункциональным субстратом аффективных проявлений и, в частности, циркулярных нарушений. Принятие предположения об известной общности патогенетических механизмов, приводящих к возникновению эпилептических пароксизмов и циркулярных фазных аффективных нарушений, делает целесообразными попытки применения антиконвульсантов в новой для них роли. Если исходная теоретическая посылка оказалась бы верной, то и применение противосудорожных средств (по крайней мере их части) оказалось бы очень перспективным. Важно подчеркнуть, что накопленный опыт достаточно ясно свидетельствует о
возможности влияния на аффективный гомеостаз только некоторых антиконвульсантов. В их числе следует прежде всего назвать карбамазепин (финлепсин, стазепин, тегретол) и производные вальпроевой (дипропилуксусной) кислоты - вальпроат (дипропилацетат) натрия, поступающий в продажу под названием депакин или конвулекс; дипропилацетамид (валпрамид), известный под названием депамид, а также вальпроат кальция (конвульсофин). По данным некоторых авторов, свойствами тиморегулятора обладает также одно из производных карбамазепина окскарбазепин, однако этот препарат пока не получил широкого распространения.
В сущности изучение антипсихотического действия антиковульсантов началось уже более двадцати лет назад. Однако длительное время в центре внимания клиницистов Находились лишь непосредственные эффекты этих веществ на актуальнее аффективные психопатологические нарушения. Опыт нашей клиники и довольно многочисленные работы других исследователей показали, что назначение карбамазепина или препаратов вальпроевой кислоты способствует редукции маниакальных и депрессивных состояний различного генеза. В дальнейшем первоначальный энтузиазм, порожденный несколько преждевременными представлениями об открытии новых высокорезультативных способов тимолептического действия, быстро уменьшился до реального уровня. Наличие тимолептического действия было подтверждено, но интенсивность его оказалась значительно меньшей в сравнении с традиционными антидепрессантами и нейролептиками. Стало возможным, пожалуй, утверждать некоторое преобладание антиманиакального эффекта над антидепрессивным (11, 13, 15,).
Новое резкое повышение интереса к антиконвульсантам возникло с того момента, когда в сообщениях о тимолептическом действии этих веществ появились сведения об отдельных несистематических наблюдениях, свидетельствующих о весьма вероятном профилактическом эффекте(б). В результате специально ориентированных и методически выдержанных исследований были получены убедительные доказательства того, что при неопределенно длительном приеме карбамазепина или препаратов вальпроевой кислоты четко обнаруживается нормотимизирующее действие, являющееся основой профилактического эффекта при фазнопротекающих
аффективных психозах (2, 10,12). В последующих работах, при отсутствии каких-либо сомнении в наличии нормотнмизирующего влияния этих антиконвульсантов, были уточнены многие аспекты их применения, включая дифференцированные показания к использованию, варианты терапевтического регресса, некоторые критерии прогноза и т.д.(2, 3, 4, 9, 17).
Наш опыт применения антиконвульсантов с целью вторичной профилактики фазных аффективных психозов был накоплен более чем за пятнадцатилетний период. Ниже мы изложим в систематическом виде полученные нами материалы, начиная с методических условий и принципов отбора больных для лечения. При этом мы ограничимся данными, касающимися использования только карбамазепина, поскольку он может служить “модельным препаратом”, демонстрирующим с наибольшей полнотой способность некоторых антиконвульсантов к оказанию профилактического действия.
Мы использовали таблетки карбамазепина (финлепсина), содержащие по 200 мг действующего вещества. Какой-либо специальной подготовки перед началом лечения не проводилось. Больные проходили стандартный осмотр терапевтом для уточнения состояния их соматического здоровья, делались клинические анализы крови и мочи.
Наращивание суточной дозы кабамазепина производилось постепенно. В первый день приема она обычно не превышает 200 мг. В последующие дни суточное количество лекарства увеличивалось на 100-200 мг каждые 2-4 дня, причем доза распределялась на три приема. Оптимальная доза, как правило, устанавливалась по истечении 2-3 нед. с момента назначения препарата. При наращивании мы ориентировались на дозу 1200 мг/сут, и больным сообщалось, что именно это количество лекарства оптимально, но поскольку чувствительность пациента к лекарству индивидуальна и сильно варьирует, то возможно, что суточная доза в 1200 мг не будет достигнута (практически так часто и происходило). В большинстве случаев нужная доза оказывалась в интервале от 400 до 1200 мг/сут (лишь в единичных случаях она достигала 1400).
Подобное “растянутое” начало лечения обусловливалось тем обстоятельством, что в первые дни приема карбамазепина особенно часто и ярко проявлялись некоторые побочные
эффекты, характерные для состояний, вызванных передозировкой препарата. Вследствие этого тактика подбора оптимальной дозы, темп наращивания суточного количества лекарства должны быть ориентированы в первую очередь на выявление этих побочных эффектов. К их числу относятся тошнота (иногда рвота), сонливость, вялость, мышечная слабость, двоение в глазах, смазанность речи, головокружение, пошатывания при ходьбе и расстройство координации движений. При условии постепенного повышения дозировок эти побочные эффекты на данном этапе оказываются преходящими и редуцируются без дополнительных мероприятий по мере адаптации больного к дозе лекарства. В большей части случаев они вообще не возникают, появляясь только при переходе за грань оптимального для каждого конкретного больного суточного количества препарата.
В случае же их возникновения доза карбамазепина должна быть уменьшена на 100-200 мг. Если побочные эффекты, даже в небольшом объеме, продолжают удерживаться после снижения в течение 3-5 дней, то необходимо дальнейшее уменьшение дозы до их сглаживания.
Рекомендация постепенного наращивания дозы явилась не только результатом наблюдения за больными и выбора на этой основе наилучшего лечебного режима. Фармакокинетические исследования, позволившие установить динамику концентрации карбамазепина в плазме крови на первых этапах лечения, показали, что через 2-3 недели после начала приема препарата происходит значительное снижение его содержания. Поэтому как клинические, так и фармакокинетические данные позволяют думать, что в течение этого срока происходит адаптация организма к этому лекарственному препарату. Следствием этого является целесообразность установления оптимальной дозы только по истечении указанного периода.
Говоря о концентрации препарата в биологических жидкостях, необходимо указать следующее. Для карбамазепина столь строгое, как при лечении литием, соответствие между содержанием в биологических жидкостях и клиническим эффектом не установлено, хотя имеется значимая корреляция эффекта с содержанием в спинномозговой жидкости его метаболита - карбамазепин-10, 11-эпоксида (15). Однако высказывается мнение, что уровень карбамазепина в плазме
крови следует поддерживать в пределах 6-12 мкг/мл (7).Токсической концентрацией R.Belmaker и соавт. (7) называют 18 мкг/мл, a H.Emrich и соавт. (9) - VS мкг/мл и более.
В процессе длительного приема карбамазепина время от времени приходится производить дополнительную коррекцию суточной дозировки лекарства. Изменения требуемого количества препарата обусловливаются различными причинами, среди которых немаловажное значение имеют спонтанная и терапевтическая динамика заболевания, адаптация или, наоборот, сенсибилизация к действию фармакологического агента; проявления, связанные с биологическими (главным образом сезонными) ритмами, существенно меняющими общие условия жизнедеятельности организма и т.д. В связи с этим для достижения наиболее полных результатов представляются совершенно необходимыми наблюдение и тщательная регистрация не только динамики психопатологических проявлений, являющихся непосредственным выражением имеющегося заболевания, но и тех феноменов, которые связаны с общим психотропным действием карбамазепина. Именно их наличие в самом минимальном объеме свидетельствует о достаточности фармакологического действия препарата. Практически наиболее легко определимым признаком этого общего психотропного действия является седативный эффект. Объем его проявлений в том минимуме, который необходим для вынесения суждения о достаточности производимого фармакотерапевтического действия (т.е. об оптимальном уровне дозы), складывается из очень легкой сонливости, возникающей на сравнительно короткие периоды в течение дня (обычно вскоре после приема лекарства), еле заметного затруднения в длительном поддержании концентрации внимания и умственного напряжения, ощущения очень небольшой мышечной слабости. Нарастание выраженности всех этих проявлений, а в особенности появление вышеописанных побочных эффектов, свидетельствует
о              передозировке прапарата и является сигналом к обязательному снижению дозы. Обычно достаточно ее уменьшить на 100-200 мг для того, чтобы описанные выше сдвиги редуцировались.
Пока еще не существует данных, на которые можно было бы ориентироваться в определении продолжительности лечения. В настоящее время следует, вероятно, придерживатъя установки на неопределенно длительную терапию по аналогии с тем, как это
обычно рекомендуется при назначении препаратов лития. Почти пятилетнее наблюдение за курируемыми нашей клиникой больными не позволяет вынести какое-либо однозначное суждение. С одной стороны, у подавляющей части больных, прекративших по тем или иным причинам прием карбамазепина, спустя различные сроки наблюдались рецидивы даже в тех случаях, когда результатом лечения являлась полная и стабильная нормотимия. С другой - отдельные наблюдения показывают, что состояние ремиссии может удерживаться после постепенной отмены карбамазепина у больных, принимавших препарат в течение примерно двух лет. Таким образом, более определенные рекомендации по этому вопросу станут возможны в дальнейшем по мере накопления опыта.
В процессе лечения карбамазепином должны систематически проводиться клинические исследования крови больных: в первое полугодие не реже одного раза в месяц (причем в течение первого месяца дважды), а в дальнейшем один раз в три месяца. Необходимы также периодические осмотры терапевтом.
В обобщенной и сжатой форме показанием к назначению карбамазепина с профилактической целью служит наличие в картине болезни циркулярных аффективных нарушений. При этом практически не имеет значения, носит ли заболевание монополярный (периодические депрессии) или биополярный характер.
Следует к этому добавить, что одним из частных, но тем не менее очень важных показаний является резистентность к лечению препаратам и лития, установленная наблюдением больного в течение периода не менее одного года.
Нозологическая принадлежность заболевания играет относительную роль. Препарат может назначаться при типичном и атипичном маниакально-депрессивном психозе, шизофрении (преимущественно шизоаффективный тип), органических аффективных психозах, фазных аффективных проявлениях у лиц, страдающих алкоголизмом и токсикоманиями, при других интоксикационных поражениях головного мозга и т.д. Главным критерием, как уже говорилось, служит наличие фазных аффективных колебаний.
Вместе с тем диагноз заболевания, особенности структуры клинической картины, закономерности течения болезни определяют, будет ли карбамазепин единственным
лекарственным средством, применяемым в качестве профилактического агента, или он явится лишь компонентом (пусть даже ведущим) в той или иной комбинированной психофармакотерапии. Так, если клиническая картина полностью исчерпывается типичными маниакальными и депрессивными картинами и решение о назначении карбамазепина принимается в период полностью сформировавшейся и стабилизированной ремиссии, то скорее всего он будет единственным необходимым лекарственным препаратом. Если же вопрос о необходимости профилактической терапии ставится в тот период, когда циркулярные аффективные нарушения еще существуют в актуальной клинической картине, и ждать окончания фазы психоза нецелесообразно (например, при континуальном течении фазного психоза), то на определенном отрезке времени карбамазепин становится одним из компонентов комбинированной психофармакотерапии.
Аналогичное положение возникает при назначении карбамазепина в период маникального состояния. Данный препарат вполне допустимо (и даже во многих случаях оправданно) включать в продолжающееся лечение нейролептиками.
У больных шизофренией с аффективными фазными нарушениями профилактический прием карабамазепина следует начинать и далее проводить на фоне терапии, направленной на устранение симптоматики, связанной с существующими расстройствами. При этом возможны самые разнообразные комбинации, которые составляются как бы без учета действия карбамазепина, по общим правилам соответствия психопатологической структуры психотропному спектру (или спектрам) фармакологического агента. Как уже говорилось ранее, карбамазепин имеет свой собственный, довольно своеобразный спектр психотропного действия, включающий тимолептический эффект как один из ведущих компонентов. Поэтому добавление его к общей системе лекарственной терапии может оказывать дополнительное редуцирующее влияние на аффективные рассторойства.
Рассмотрим возможность комбинирования карбамазепина с препаратами солей лития. Показанием к их совместному применению является неэффективность (или недостаточная эффективность) лечения карбамазепином в оптимальных дозах
продолжительностью не менее 3,5 - 4 месяцев в тех случаях, когда одновременно имеется и резистентность к профилактическому лечению солями лития.
Есть одно требующее внимания врачей обстоятельство: побочные эффекты, вызываемые солями лития (тремор, расстройства координации движений, диспепсические проявления и т.п.), возникают в этом случае быстрее, чаще и на фоне меньших доз. В основе этого явления лежит, вероятно, еще не совсем ясный синергизм действия препаратов. Все это диктует необходимость определенной осторожности в выборе дозировок. По свидетельству изучавших этот вопрос клиницитов, дозы препаратов лития при добавлении этих средств к карбамазепину должны быть уменьшены по сравнению со стандартными примерно на 1/3. Таким образом, не следует непременно во всех случаях добиваться концентрации лития в плазме крови не меньше 0,6-0,7 ммоль/л; часто достаточны меньшие концентрации - 0,4-0,5 ммоль/л.
Противопоказания к применению карбамазепина сводятся, по-видимому, лишь к нарушениям сердечной проводимости. Мы полагаем также, что препарат не следует назначать в период беременности и сочетать его с ингибиторами моноаминоксидазы (ниаламид и др.).
На фоне лечения карбамазепином возникают изменения в клинической картине и форме течения фазно протекающих аффективных психозов. Эти изменения могут носить различный характер.
Для получения данных о профилактическом действии карбамазепина исследовано 73 больных с фазными аффективными проявлениями. У восьми из них на первых этапах лечения возникли выраженные аллергические реакции, не купируемые снижением дозы финлепсина с одновременным назначением антигистаминных средств. Этим больным карбамазепин был отменен, а больные из исследуемой группы исключены.
При анализе полученного материала не учитывались данные еще 18 больных, которые нарушили режим использования лекарственных препаратов. Включение их в группу могло бы исказить достоверность полученных результатов. Таким образом, в статистическую обработку включены только 47 больных.
В данной группе было 28 мужчин и 19 женщин. Возраст больных варьировал от 19 до 56 лет (в среднем 34 ± 1,6 года); возраст начала болезни - от 14 до 45 лет (в среднем 24,0 ± 1,3 года) ; продолжительность болезни к моменту начала терапии финлепсином составляла от 7 мес.до 31 года (в среднем 10,8 ±1,1 года). У 34 человек диагностирован маниакально-депрессивный психоз, а у остальных 13 - приступообразная шизофрения, в клинической картине которой аффективные нарушения преобладали или, по крайней мере, занимали одно из ведущих мест. В исследование включались больные как с моно-, так и биполярным типам и течения. Данные представлены в табл 1.
Таблица 1. Распределение больных по типу течения психоза

Тип течения	Всего больных		Маниакально- депрессивный психоз		Шизофрения
	п	%	п	%	п	%
Монополярное	6	12,8	5	14,7	1	7,69
Биполярное	41	87,2	29	85,3	12	92,3
Всего	47	100	34	100	13	100

Более детальное описание типов течения включает следующие варианты.
ЬРемиттирующее биполярное течение: имеются аффективные фазы обоих полюсов с отчетливыми светлыми промежутками, длительность которых сравнима с длительностью фаз или превосходит ее в той или иной мере.

2. Ремиттирующее монополярное течение с отчетливыми светлыми промежутками, длительность которых сравнима с длительностью фаз или превосходит ее.
3. Континуальное биполярное течение- полностью безремиссионное или с очень короткими интермиссиями, длительность которых незначительна по сравнению с длительностями фаз. В эту группу вошли как больные с изначально континуальным течением, так и те из них, у которых заболевание сначала имело другой характер течения,
   но к моменту назначения финлепсина он сменился устойчиво континуальным.
4. Затяжное течение - затяжная депрессия, возникшая в рамках монополярных депрессивных расстройств или биполярных колебаний. Интенсивность депрессивных проявлений может при этом периодически колебаться от полностью структурированных клинических картин до состояний еле определяющейся субдепрессии. Регистрируются также и очень короткие гипоманиакальные эпизоды, которые вследствие своей краткости не могут служить поводом для того, чтобы рассматривать заболевание как биополярное. Обычно длительность такого рода эпизодов составляла всего несколько часов (чаще это было вечернее время или, во всяком случае, вторая половина дня), и их длительность никогда не превышала

2. сут. Это более детализированное распределение по типам течения представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение больных по вариантам течения заболевания

Вариант течения	Всего больных		Маниакально- депрессивный психоз		Шизофрения
	п	%	п	%	п	%
Ремиттирующее биполярное	17	36,2	10	29,5	7	53,8
Ремиттирующее монополярное	4	8,5	2	5,9	2	15,4
Континуальное биполярное	22	46,8	18	52,9	4	30,8
Затяжная депрессия	4	8,5	4	11,8	0	0
Всего	47	100	34	100	13	100

Пятнадцать больных из данной группы (31,8%) в прошлом получали терапию солями лития. Однако лишь у двух из них наблюдался частичный и явно недостаточный клинический эффект, у третьего - увеличение продолжительности периода очередной ремиссии, у четвертого - уменьшение выраженности
фаз. Остальные 13 человек оказались резистентными к терапии литием.
Профилактическое действие препарата обнаруживается довольно быстро. Изучение динамики психоза в процессе приема карбамазепина позволило выделить три основных типа эффекта.

1. Полное подавление аффективных фаз. В период от 1 до 4

мес. после назначения карбамазепина аффективные колебания полностью прекращаются и на протяжении дальнейшего наблюдения больше не возникают. У больных с полным подавлением аффективных фаз их повторное возникновение не было зарегистрировано в наблюдавшейся нами группе в течение периода до пяти лет. Особенно явной нормотимическая стабилизация оказалась в случаях, когда течение заболевания до начала приема препарата носило континуальный характер или протекало в виде так называемых быстрых циклов (фазы с частотой один раз в месяц и более). Следует все же оговориться, что при тщательном и направленном изучении последущего состояния больных у некоторых из них можно было обнаружить сравнительно              кратковременные, протекающие              на
субклиническом уровне гипотимические состояния, которые с трудом дифференцировались с седативным действием, вызванным приемом лекарства. Иногда также можно было отметить незначительные повышения общей активности, а также те или иные соматовегетативные проявления.
Можно с              уверенностью констатировать,              что
сформировавшиеся при этом ремиссии не являются спонтанными, а лекарственно-зависимыми. В том случае, когда прием карбамазепина по той или иной причине прерывался, возникала новая фаза, хотя это могло произойти не сразу, а через более или менее длительный промежуток времени.

2. Частичный эффект. Аффективные колебания продолжаются, но клиника заболевания в целом представляется смягченной. В этом типе выделяют несколько подтипов, Все они могли быть обнаружены только в ходе более или менее длительного наблюдения, так как процесс нормотимизации под влиянием карбамазепина достаточно длителен. Сущность этого типа динамики состоит в том, что хотя фазы не исчезают полностью, но каждая последующая характеризуется все большей редукцией психопатологической симптоматики.
3. Отсутствие эффекта. В группу вошли, во-первых, больные,
   у которых интенсивность аффективных проявлений и характер течения в процессе лечения не изменились; во-вторых, больные, у которых наступило ухудшение, и в-третьих, лица, у которых нельзя было сделать определенного вывода об эффекте терапии (например, больные, которые и до назначения карбамазепина давали ремиссии, сравнимые по длительности с ремиссиями после назначения препарата). Анализ случаев резистентности не привел пока к выделению конкретных прогностически неблагоприятных признаков. Попытки определить зависимость эффекта от нозологической квалификации оказались несостоятельными, так как результативность лечения при маниакально-депрессивном психозе и шизофрении в целом существенно не различается. Можно, правда, отметить, что при маниакально-депрессивном психозе в некоторой степени преобладает частичное улучшение состояния, а при шизофрении - полное подавление фаз. Вероятно, это объясняется различиями в закономерностях течения психоза. Иллюстрирующие это положение данные представлены в табл. 3.

Таблица 3. Основные типы эффекта профилактического лечения карбамазепином

Тип эффекта	Всего больных		Маниакально- депрессивный психоз		Шизофрения
	п	%	п	%	п	%
Полное подавление фаз	13	27,7	6	17,6	7	53,8
Частичный эффект	26	55,3	22	64,7	4	30,8
Отсутствие эффекта	8	17	6	17,6	2	15,4
Всего	47	100	34	100	13	100

Из данных табл. 3 явствует, во-первых, что лечение в той или иной мере эффективно у 83% наблюдавшихся нами больных. Это несколько больше, чем цифра, приведенная V.A. Kishimoto (10),

• 75%, что, по-видимому, можно объяснить различиями в контингенте больных. При этом эффекту больных маниакально

депрессивным психозом получен в 82,4% , а у больных шизофренией -в 84,6% , что мало отличается от данных для группы в целом.
Во-вторых, явственно видно преобладание полного эффекта над частичным при шизофрении.
Группа больных с частичным эффектом распалась на ряд подгрупп по качественным и количественным особенностям реакции больных на лечение. Выделены следующие варианты. А.Уменьшение относительной длительности фаз.
Оно могло происходить вследствие сокращения фаз, за счет удлинения периодов ремиссии (или их появления, если до начала терапии карбамазепином течение психоза было континуальным) или за счет того и другого вместе.
Б.Уменьшение выраженности аффективных проявлений.
Помимо чисто клинической оценки глубины состояния (резко выраженное, умеренно выраженное, слабо выраженное), для определения глубины фаз использавалась писала Гамильтона (при депрессиях) и шкала Бека-Рафазльсона (при маниакальных состояниях). Указанные два варианта реакции на терапию (А и Б) могли иметь место у одного и того же больного одновременно, образуя комбинированный эффект.
В.Редукция маниакального полюса психоза с переходом к монополярному (депрессивном у) тип у.
Этот эффект мог сочетаться с уменьшением относительной длительности или (чаще) выраженности фаз.
Г. Нарушение стабильности короткопериодическо го ритма (быстрыхциклов). Наблюдается у больных, у которых сформировался регулярный ритм чередования коротких (около месяца и менее) фаз депрессии с такими же короткими маниакальными фазами или ремиссиями через примерно одинаковые интервалы времени. Эффект проявлялся в сочетании с уменьшением относительной длительности фаз и может рассматриваться как ее вариант. Он выделен в силу его важности, так как правильные короткопериодические ритмы известны своей терапевтической
63
резистентностью.
Распределение вариантов частичного профилактического эффекта представлено в табл.4.
Таблица 4.Варианты частичного эффекта профилактического лечения карбамазепином

Вариант эффекта	Число случаев	Число сочетаний(%)	Отношение к общему числу(%)
1 .Уменьшение относительной длительности фаз	19	100	73,1
- в сочетании с уменьшением выраженности фаз	3	15,8	-
- в сочетании с редукцией маниакального полюса	2	10,5	-
. в сочетании с нарушением короткопериодического ритма	3	15,8	-
2.Уменьшение выраженности фаз	10	100	37
. в сочетании с уменьшением относительной длительности фаз	3	30	-
- в сочетании с редукцией маниакального полюса	4	40	-
3.Редукция маниакального полюса	6	100	22,2
- в сочетании с уменьшением относительной длительности фаз	2	33,3	-
- в сочетании с уменьшением выраженности фаз	4	66,7	-
4.Нарушение правильности короткопериодического ритма	3	100	11,1
- в сочетании с уменьшением относительной длительности фаз	3	100	-

Была сделана попытка определить, какие компоненты аффективных состояний более чувствительны к проводившейся терапии и какие менее. Для этого были изучены серии оценок по шкалам Гамильтона (для депрессий) и Бека-Рафаэльсона (для маникальных состояний) для части больных в последующих наблюдавшихся нами фазах. Полученные результаты не обладали статистической значимостью высокого уровня, однако на их основе можно было определить некоторые тенденции. При депрессивных состояниях наиболее стабильными являются депрессивный аффект, суточные колебания аффекта и ранняя
64
бессонница; сопровождаемое тревогой двигательное беспокойство, суицидные тенденции, соматическая тревога и ипохондричностъ, а также ранние пробуждения с последующей бессонницей редуцировались в процессе лечения относительно легко. При маниакальных состояниях более стабильны повышенные моторная и вербальная активности, тогда как завышенная самооценка, повышение рабочей активности и расширение круга интересов, склонность вмешиваться во все происходящее исчезали на фоне терапии довольно быстро.
Можно было сказать, что маниакальное состояние прежде всего теряет свою, так сказать, “содержательную” часть, лишается продуктивности вследствие снижения под влиянием лечения активности мотивационной сферы, в то время как чисто двигательные проявления сохраняются дольше. Интерпретация изменений в структуре депрессивного синдрома непроста и представляется неоднозначно, хотя и здесь можно говорить о снижении повышенного уровня мотиваций. Определенная симметричность изменений на обоих полюсах аффекта проявляется, в частности в том, что при маниакальном состоянии редуцируется характерная для него экспансивность, а при депрессивном -фиксация на себе, на своем “Я”.
Можно говорить о двух вариантах динамики психопатологических картин в случае частичного эффекта:

1. гармоничное              обратное развитие аффективной симптоматики, при котором в конечном итоге течение переходит на циклотимический уровень, не требующий стационарного лечения. При этом наблюдается сокращение длительности фаз. Этот вариант в наибольшей степени характерен для больных маниакально-депрессивным психозом;
2. дисгармоническое обратное р азвитие аффективной симптоматики, при котором на фоне общего, обычно постепенного уменьшения выра