У              детей надо учитывать особенности формирования диафи- зарной культи, связанные с ростом организма. Особенности следующие:
S «Физиологическая или возрастная конечность (М. В. Волков) культи, обусловленная отставанием роста мягких тканей от костных отрезков. Отставание в росте мягких тканей и коническое заострение дистальиого конца культи нередко приводит к перфорации кожных покровов в области опила кости и изъязвлению рубца».
S Неодинаковый рост парных костей на культях голени и предплечья. Малоберцовая и лучевая кости растут интенсивнее большеберцовой и локтевой.
S Наличие резко выраженной атрофии кости дистальнее прикрепления мышц.
Поэтому при ампутациях у детей надо:
S обеспечить дистальный конец культи достаточным запасом мягких тканей;
на голени и предплечье усечение малоберцовой и лучевой костей производить проксимальнее большеберцовой и локтевой на 1,5-2 см;
S бороться за каждый сантиметр конечности, ввиду заметного отставания в росте диафизарных культей;
S концы усеченных мышц сшивать перед опилом кости, так как мягкие ткани отстают в росте от кости;
S при пересечении мягких тканей следует учитывать большую сократимость кожи на задней поверхности конечности, где следует выкраивать лоскут несколько больших размеров;
S перед перевязкой и пересечением нерва следует вводить под эпиневрий 2-3 мл 2% раствора новокаина.

Основная задача при ампутации у детей - реабилитация
В военное время количество ампутаций чрезвычайно возрастает, поэтому операцию ампутации должен производить врач любой специальности после соответствующей подготовки.
Ампутация выполняется в условиях массового поступления пострадавших, не всегда в оснащенной операционной, не всегда квалифицированными хирургами, может отсутствовать анестезиологическое пособие. Обезболивание - чаще наркоз, местная анестезия применяется редко. Всегда перед усечением нерва в него вводится новокаин.
Основная задача при ампутации заключается в спасении жизни раненого ценой удаления возможно меньшей части пострадавшей конечности. Соображения о будущем протезировании - на втором плане.
S Ампутации в военное время должны выполняться самыми простыми, быстрыми и малотравматичными способами.
S Ампутационные схемы должны, быть отвергнуты. В военных условиях уровень ампутации должен определяться состоянием раненого и его поврежденной конечности.
S Фактор времени играет первостепенное значение, соображения последующего протезирования отступают на второй план.
S Гильотинная ампутация должна применяться как исключение. Применять одно-, двух- и трехмоментную ампутацию с боковыми расщепами по Куприянову.
S              Ампутационная рана не зашивается. Обработка нервов по методу Альбрехта. Обработка кости чрезпериостальным способом.
Причиной выполнения ампутаций при сахарном диабете, как правило, является позднее осложнение этого заболевания - синдром диабетической стопы.
Синдром диабетической стопы - патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающее на фоне изменения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов (Российский консенсус, 1997).
В настоящее время синдром диабетической стопы классифицируется следующим образом:

1. Нейропатическая форма. Проявляется преимущественно на фоне периферической сенсо-моторной полиневропатии. Причиной развития дефекта мягких тканей является нарушение нервной трофики.
2. Нейроишемическая форма. Проявляется преимущественно на фоне сосудистого поражения (микроангиопатии, дистальной формы облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, медиасклероза Менкеберга) и сопровождается синдромом хронической критической ишемии конечности.
3. Остеоартропатическая форма. Проявляется преимущественно на фоне локального остеопороза и асептической деструкции костей.

Синдром диабетической стопы поражает около 8-10% больных сахарным диабетом, а 40-50% из них могут быть отнесены в группы риска. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета.
Критериями отнесения больного в группу риска по синдрому диабетической стопы являются явления периферической нейропатии, отсутствие пульса на артериях стоп, деформация сто
пы, выраженные гиперкератозы стопы, наличие язв, гнойно-некро- тических процессов, ампутаций в анамнезе. Этих явлений можно ожидать у больного первым типом сахарного диабета на 7-10 году болезни, а у больного вторым типом - с момента выявления.
Колоссальная распространенность сахарного диабета (в мире около 140000000 больных с официально выявленным сахарным диабетом, примерно столько же составляют лица с недиагностиро- ванным заболеванием) приводит к широкому распространению ампутаций. Ампутации при сахарном диабете выполняются в 17- 45 раз чаще, чем без него. 40-60% всех нетравматических ампутаций проводится у больных сахарным диабетом. Из 1000 больных сахарным диабетом в год подвергается ампутации конечности 6-8 человек. Каждый час в мире выполняется 55 ампутаций конечностей больным с синдромом диабетической стопы.
Ампутация конечности у больного сахарным диабетом существенно ухудшает прогноз и повышает стоимость его лечения. Смертность больных повышается в 2 раза, а стоимость реабилитации - в 3 раза. После ампутации на фоне сахарного диабета ампутация второй конечности выполняется у 28-51% больных в течение 5 лет.
Таким образом, осповной задачей в лечении больпых с синдромом диабетической стопы является предотвращение ампутации.
Наличие синдрома диабетической стопы с раневой инфекцией, язвой или остеомиелитом само по себе не является показанием к ампутации! Современные технологии в лечении ран и раневой инфекции при своевременном применении позволяют снизить частоту ампутаций у больных сахарным диабетом на 43-85% (47% больных с синдромом диабетической стопы получают помощь с опозданием). Целью Всемирной организации здоровья в настоящее время является снижение частоты ампутаций при сахарном диабете на 50%.
66
Основными принципами предотвращения ампутаций у больных с синдромом диабетической стопы являются:

• Диспансеризация и лечение в условиях специализированных центров диабетической стопы с использованием мультидисци- плинарного подхода (И.В. Гурьева, 2000). Необходимо обучение всех хирургов, сталкивающихся с лечением больных этого профиля, по программе «диабетическая стопа», так как до сих пор широко распространен ряд грубых ошибок в лечении этой категории больных.
• Обязательная базисная терапия, включающая профилактику полинейропатии, уход, обучение больных и разгрузку конечностей ортопедической обувью или принадлежностями
• При стационарном лечении - совместное ведение с эндокринологом под контролем полноценного гликемического профиля (а не с анализами сахара крови 1 раз в 2 дня), обязательное применение антимикробных препаратов, адекватное обезболивание, обязательное лечение нейропатии (препаратов альфа- липоевой кислоты), лечебная разгрузка и иммобилизация стопы, применение ангиотропных препаратов (только после осмотра глазного дна офтальмологом). В местном лечении - активная хирургическая тактика (широкие разрезы, стремление полностью удалить некротически измененные и потенциально нежизнеспособные ткани), категорический отказ от дубления раны (марганцевокислый калий, бриллиантовая зелень, йод и т.п.), частые перевязки с заживлением ран во влажной среде.
• Обязательная консультация больного сосудистым хирургом. При наличии артериальных окклюзий рассматривается возможность выполнения реконструктивных вмешательств. Так как диабетическая ангиопатия является преимущественно дистальным поражением и нередко многоэтажна, выполняются нестандартные хирургические вмешательства - бедренно-тиби-
  альное шунтирование, аутовенозное шунтирование in situ, ар- териализация венозной системы стопы, трансплантация сальника, реваскуляризирующая остеотрепанация голени и др.

Техника ампутации при сахарном диабете имеет ряд отличий

• Так как окклюзия поверхностной или общей бедренной артерии при сахарном диабете имеется редко, уровень ампутации обычно оказывается низкий - голень или стопа.
• Артериальный жгут при выполнении ампутации стараются не использовать.
• Как и при атеросклерозе, для выбора уровня ампутации пользуются индексом регионарного систолического давления (Г.Л. Ратнер, М.С. Михайлов, 1993; А.Н. Вачев, 1993). Отношение артериального давления в магистральном сосуде на уровне ампутации к давлению в плечевой артерии должно быть не менее 0,4. Однако следует помнить, что основным поражением при сахарном диабете является не ангиопатия, а нейропатия.
• На стопе ампутация может быть выполнена нестандартно и может сочетаться с резекцией костей стопы, вскрытием затеков гнойной инфекции (например, с разрезами по Делорму, вскрытием лодыжкового канала по Костантини-Лиарас).
• Ампутация голени выполняется миофасциопластическим способом с обязательным удалением камбаловидной мышцы. В настоящее время двухлоскутной ампутации предпочитают однолоскутную ампутацию голени с формированием заднего мышечно-фасциального лоскута.
• Обязательным мероприятием является иссечение на протяжении пораженных сухожилий, так как по их ходу распространяется нагноительный процесс.

• Послеоперационную рану на стопе редко зашивают наглухо. Допускается ведение ее со вторичными швами, либо просто заживление per secundam под раневыми покрытиями или мазями во влажной среде.
• Протезирование больных после ампутаций по поводу сахарного диабета редко бывает стандартным. Поэтому в настоящее время допускаются нестандартные варианты ампутаций (например, вычленение 2-4 пальцев стопы с оставлением 1 и

5).