Положение пациента - больной лежит на операционном столе, конечность несколько отведена и слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах, с валиком в подколенной ямке, или уложена на специальную подставку.
Обезболивание - наркоз.
Ампутация бедра лоскутным способом.
Формируют на границе отсечения конечности два лоскута - передний и задний, выполняя разрезы кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции с таким расчетом, чтобы длина переднего и заднего лоскутов составляла по 1/6 длины окружности бедра. На сократимость кожи к первому лоскуту прибавляют 3 см, а ко второму - 5 см. Следует помнить, что длина переднего лоскута должна быть больше чем заднего (это необходимо для того, чтобы послеоперационный рубец был смещен несколько кзади). После формирования лоскутов их оттягивают в проксимальном направлении. Затем у основания переднего лоскута вкалывают ампутационный нож с таким расчетом, чтобы вкол ножа пришелся кнаружи от бедренной артерии. Одним уверенным движением пересекают мягкие ткани до кости. Таким же движением пересекают мягкие ткани по задней поверхности бедра. Освобождают бедренную кость. Мышцы укрывают ретрактором. Обрабатывают надкостницу и кость перепиливают. Бедро удаляют. Отыскивают бедренные сосуды и раздельно перевязывают их. Обрабатывают седалищный нерв. Снимают жгут. Выполняют окончательную остановку кровотечения. Мышцы антагонисты ушивают кетгутовыми швами.
51
Швы на кожу. В подкожной клетчатке и у опила кости, оставляют дренаж. Асептическая повязка.

Разрезы на бедре при ампутациях
Трехмоментная конусокруговая ампутация бедра по НЖ Пирогову.
Кожу рассекают циркулярным или эллипсовидным разрезом на 1/6 длины бедра ниже уровня перепиливания кости, с учетом сократимости кожи (3 см - на задненаружной стороне, 5 см - передневнутренней). По краю сократившейся кожи ампутационным ножом одномоментно (не допускается «пилящих» движений ножа) пересекают поверхностную группу мышц. Ассистент оггя-
гивает пересеченные слои проксимально и по краю разреза пересекает глубокую группу мышц до кости.
С целью избежать двукратную перерезку седалищного нерва рекомендуют первое сечение мышц сзади не доводить до кости. Ретрактором оттягивают мягкие ткани и на 2 мм выше уровня сечения кости разрезают надкостницу. Обрабатывает надкостницу. Кость перепиливают. В это время ассистент удерживает бедро в строго горизонтальном положении с тем, чтобы избежать перелома кости.
Перевязывают бедренные сосуды. Снимают жгут. Выполняют окончательную остановку кровотечения. Обрабатывают седалищный нерв. Накладывают послойные шва на фасцию и кожу и вводят дренажи.
Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановко- му-Алъбрехту.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции начинают от внутреннего надмыщелка бедра, продолжают книзу параллельно внутреннему краю большеберцовой кости на 2 см сзади от нее, затем заворачивают и продолжают разрез горизонтально на

4. см ниже бугристости большеберцовой кости до малоберцовой кости. Здесь разрез опять загибают кверху и заканчивают у наружного мыщелка бедра. Таким образом формируют два лоскута. Передний - 2/3 диаметра конечности и задний - 1/3 его. На сократимость кожи к переднему лоскуту прибавляют 3 см, к заднему - 4 см. Передний лоскут отпрепаровывают и несколько выше бугристости большеберцовой кости пересекают собственную связку надколенника.

Надсекают боковые стенки верхнего заворота коленного сустава, а передний лоскут, содержащий надколенник, выворачивают внутренней поверхностью кпереди. Костными щипцами захватывают надколенник и спиливают хрящевую поверхность послед-
53
него. На заднее поверхности колена рассекают кожу с подкожной клетчаткой и фасцией на уровне середины переднего лоскута. По краю сократившейся кожи рассекают все мышцы до кости. Передний и задний лоскуты оттягивают кверху и производят распил бедра непосредственно над мыщелками в поперечном направлении. Перевязывают подколенную артерию и вену. Седалищный нерв выделяют, усекают и обрабатывают на 4-5 см выше костного опила.
Надколенник вместе с передним лоскутом прикрепляют к распилу бедра несколькими швами. Швы на кожу. Рану дренируют. С целью соскальзывания надколенника, возможного из-за тяги четырехглавой мышцы, на период образования костной мозоли рекомендуют фиксировать его гвоздем. С этой же целью Альбрехтом предложена модификация этой операции, состоящая в том, что суставная поверхность надколенника спиливается не гладко, оставляется шип, который вколачивают в костномозговую полость бедренной кости. В связи с тем, что после операции точкой опоры культи является надколенник и наблюдаются бурситы препател- лярной слизистой сумки, данную операцию некоторые хирурги выполняют в модификации И.Ф. Сабанеева. При этой операции вместе с надколенником резецируют бугристость большой берцовой кости, спиливают мыщелки бедра и к опилу фиксируют фрагмент бугристости большеберцовой кости. Надколенник в этом случае выключен из опорной функции и расположен впереди.
Костно-пластическая ампутация бедра по Ю.Ю. Джанелидзе.
Выполняют в пределах диафиза бедренной кости при ампутации на границе нижней средней трети.
Выкраивают два кожно-фасциально-мышечных лоскута. Передний - длиной 2/3 диаметра бедра и задний - длиной 1/3 диаметра. Лоскуты отделяют от передней и задней поверхностей бедренной кости. Отступя на 5 см ниже намеченного уровня ампута-
54
ции, перепиливают кость и периферический конец конечности удаляют. На расстоянии 7 см проксимальнее конца кости, на передней и задней ее поверхностях, на одном уровне пилой делают два распила глубиной с каждой стороны только 1/3 диаметра кости. Третий распил, также не более 1/3 диаметра, производят на задней поверхности, отступя на 5 см нижнего конца кости. Поставив культю вертикально прямым долотом сбивают ХА часть окружности кости на протяжении 5 см, т.е. начиная от нижнего конца до места третьего распила. В том месте, где частично уже был произведен третий распил, окончательно перепиливают бедренную кость. Будущий трансплантат длиной 5 см готов. Спереди и сзади на оставшемся конце бедренной кости, по фронтальной плоскости, на протяжении 2 см, спиливают или сдалбливают долотом часть кости с таким расчетом, чтобы нижний участок был толще от основания. На обработанный таким образом конец кости, осторожно прикрепляют трансплантат так, чтобы концы его выступали в стороны на одинаковое расстояние. Обрабатывают сосуды и нерв. Послойно ушивают и дренируют рану.
При ампутации бедра для восстановления физиологического мышечного тонуса рекомендуется применять метод контрольных ниточек, разработанный академиком АМН РФ, профессором, почетным ректором Самарского государственного медицинского университета А Ф. Красновым.
Сущность операции заключается в том, что на поверхностные мышцы накладывают шелковые лигатуры соответственно выбранному уровню ампутации. На 5-7 см ниже с учетом сократимости мышц рассекают одномоментно все поверхностные мышцы, а глубокие мышцы, пересекают дополнительно на 5-7 см выше, то есть на намеченном уровне ампутации. Перепиливают кость. Выделяют и обрабатывают сосуды и седалищный нерв. После чего приступают восстановлению мышц: концы поверхностных мышц подтягивают до сопоставления шелковой нитки с краями костной
55
культи, а затем подшивают к рядом расположенным глубоким мышцами и надкостнице. Свободные концы мышц заворачивают над костным опилом и сшивают в виде фартука. Послойно ушивают фасцию, подкожную клетчатку и кожу. Рану дренируют.