Рассматривая отдельно разные типы пыльцевой и микробной сенсибилизации у больных аллергическими заболеваниями, мы как бы искусственно разделяли эти два вида чувствительности: микробную и пыльцевую. На самом деле достаточно часто микробная аллергия может влиять на течение атопического заболевания-поллиноза и наоборот, в анамнезе больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой врач-аллерголог отмечает присутствие гиперчувствительности
к пыльце и другим атопическим аллергенам. Такие случаи нередки и требуют специального анализа механизмов взаимосвязи инфекционной и атопической аллергии и анализа результатов гиперсенсибилизирующего лечения таких состояний.
Аллергологи Алма-Аты проводили специальный анализ этих состояний и их опыт представляет практический интерес, Р. К. Ермекова и соавторы (1983). При анализе результатов обследования группы больных поллинозом (1239 человек) повышенная чувствительность к пыльце растений была выявлена у 76%, сочетанные формы аллергии — у 24%. Изучение этиологии сочетанных форм сенсибилизации показало, что у 71% больных заболевание вызвано пыльцой растений и различными бактериальными аллергенами.
Превалирование сочетанных микробно-пыльцевых форм сенсибилизации, постоянный рост числа таких больных служили основанием для изучения в эксперименте особенностей формирования полисенсибилизации к бактериальным и пыльцевым аллергенам.
Известно, что бактериальные аллергены являются индукторами иммунитета, опосредованного Т-клетками, центральным звеном которого является повышенная чувствительность замедленного типа.
Клинические наблюдения С. С. Чукмаитова являются естественным продолжением экспериментальных работ Р. К. Ерме- ковой и соавторов и самого автора. Автор исследовал клеточные реакции больных поллинозом при сочетанной микробно-пыльцевой аллергии. Феномен бласттрансформации лимфоцитов крови у больных поллинозом снижался статистически достоверно только после проведения 2-3 курсов специфического лечения. Такое же снижение бласттрансформационной способности лимфоцитов наблюдалось и у больных с сочетанной мик- робно-пыльцевой ринусинусопатией после двух курсов гипосенсибилизации пыльцевым аллергеном.
Как отмечает автор, у больных инфекционно-аллергическим ринитом и бронхиальной астмой определялось статически достоверное снижение показателей реакции бласттрансформации лимфоцитов после курса специфической гипосенсибилизации стафилоаллергеном (до лечения 15,0 ± 1,6%; после специфического лечения - 10,0 ± 1,03%).
У больных с сочетанной аллергией после СИТ стафилоал- лергеном также выявлено ослабление бласттрансформирующего эффекта (до специфической терапии — 8,0 ± 0,92%; после лечения — 6,7 ± 0,78%). Реакция торможения миграции лейкоцитов периферической крови под действием антигена хорошо коррелировала с данными кожных проб. Так, после проведенного специфического лечения, наряду со снижением интенсивности кожно-аллергических реакций на введение стафилоаллергена, происходило уменьшение выработки фактора, тормозящего активность лейкоцитов. Показатели реакции торможения миграции лейкоцитов и бласттрансформаци лимфоцитов периферической крови были более выраженными при моноаллергии к микробному антигену (ИМ-0,56; БТ- 15%), чем у больных с сочетанной аллергией (ИМ-0,60-0,70; БТ-5,8-8,0%). Результаты, полученные в реакциях дегрануляции тучных клеток, бласттрансформации лимфоцитов и торможения миграции лейкоцитов периферической крови у больных поллинозом, инфекционно-аллергическим и сочетанным микробно-пыльцевым ринитом и бронхиальной астмой, в определенной степени соответствуют данным его экспериментальных исследований, а именно: иммуноаллергологиче- ские сдвиги при «чисто» пыльцевой или только микробной аллергии были более выраженными, чем при сочетанной гиперчувствительности, а специфическая гипосенсибилизация оказалась несколько эффективнее при моновалентной аллергии. Так, после курса специфического лечения стафилоаллер- геном больных инфекционно-аллергическим ринитом и бронхиальной астмой возникла статически достоверная по ряду иммуно-аллергологических параметров гипосенсибилизация, что аналогично результатам «лечения» стафилоаллергеном экспериментальной микробной аллергии. У морских свинок с изолированной повышенной чувствительностью к пыльце полыни горькой выраженное снижение сенсибилизации достигнуто при введении «больших» доз аллергена (300 мгк белка). Аналогичные данные (более эффективная гипосенсибилизация) получены у больных поллинозом после повторных курсов специфической гипосенсибилизирующей терапии.
У больных с сочетанной микробно-пыльцевой аллергической риносинусопатией гипосенсибилизация пыльцевым ал
лергеном привела к снижению гиперчувствительности к пыльце полыни горькой. При этом повышенная чувствительность к полыни горькой и к стафилококкам имела тенденцию к снижению.
Сопоставимые данные получены при изучении гипосенсибилизации сочетанной аллергии микробным антигеном в эксперименте и клинике: происходило снижение повышенной чувствительности к стафилококкам и одновременно снижение «небактериальной» гиперчувствительности.
Таким образом, полученные экспериментальные данные в целом повторяются на клиническом материале и могут иметь определенное значение при разработке оптимальных методов специфической гипосенсибилизирующей терапии сочетанной микробно-пыльцевой аллергии в клинике. При этом в первую очередь можно рекомендовать последовательные курсы специфического лечения (вначале одним, а затем другим аллергеном), которые приводят к более выраженному гипосенсибилизирующему эффекту, тогда как введение только одного из аллергенов, заметно снижая уровень моновалентной аллергии, существенно не влияет на сенсибилизацию к другому аллергену. Можно надеяться, что выполненная в эксперименте работа будет способствовать улучшению методов специфической терапии сочетанных форм аллергии в клинике.
Значительный интерес представляют результаты автора по распространенности в Казахстане сочетанной аллергии и качественному составу сенсибилизаторов, вызывающих их аллергические реакции.
Анализируя результаты эпидисследований, С. С. Чукмаи- тов, 1991, считает, что если в 1960 - 1970 гг. сочетанные формы аллергозов составляли менее 5% и в основном преобладала сочетанная микробно-пыльцевая аллергия, то в 1980 - 1990 гг. отмечалось увеличение числа таких больных до 24,8%, т. е. количество больных сочетанными формами увеличилось в пять раз. Комбинации сенсибилизации у больных сочетанными формами были многообразными. Так, выявлено 15 сочетаний повышенной чувствительности к различным аллергенам. Однако чаще определялись сочетания бытовой сенсибилизации с другими видами гиперчувствительности (бытовая и эпидермальная, бытовая и пыльцевая, бытовая и микробная и т. д.).
Вероятно, это связано с различными факторами (изменениями условий труда и быта у населения республики, широким применением средств бытовой химии, изделий из искусственного волокна, пластмасс и других материалов, содержанием домашних и декоративных животных, растений и т. д.), которые приводят к развитию сочетанной сенсибилизации.
Статистически доказано, что сочетанными формами респираторной аллергии страдали женщины и лица в возрастной группе 36 - 40 лет. Кроме того, при сравнении различных социальных групп населения показано, что сочетанные формы аллергических заболеваний дыхательных путей чаще встречались у служащих.
У больных сочетанными формами респираторных аллерго- зов определялся высокий процент сопутствующих заболеваний других систем и органов, а также различные аллергические заболевания. Например, лекарственная аллергия встречалась в 36,3% случаев, а пищевая — в 15,1% и т. д.
Сложность патогенеза сочетанных форм респираторных ал- лергозов (взаимное влияние различных типов гиперчувствительности) определило особенности клиники, а также характерные для этих форм заболеваний изменения показателей сенсибилизации и иммуноаллергических реакций.
При поллинозе у больных кожные пробы с 3% водно-солевым экстрактом пыльцы полыни горькой были положительными (+++) и резко положительными (++++). Аллергометрическое титрование определило высокую степень сенсибилизации организма больных к пыльце полыни — реакция положительна при введении аллергена полыни в разведениях 1017 до 1022 степени.
При сочетанных формах аллергических заболеваний дыхательных путей показатели сенсибилизации по результатам кожных проб и аллергометрической титрации аллергенов были значительно ниже, чем при моновалентной аллергии (пыльцевой, бытовой или микробной и т. д.).
При «чисто» пыльцевой аллергии аллергометрическая тит- рация положительна в разведении 101722 степени, а при пыльцевой и бытовой аллергии в диапазоне 10 712.
При микробной моноаллергии кожная чувствительность характеризовалась ответом на 10'5'7 разведение бактериального аллергена, а при бытовой и микробной Ю-4-5. При бытовой мо
ноаллергии аллергометрическая титрация положительна в диапазоне разведений аллергенов 10'6 (8 т). При сочетанной бытовой и сопутствующей гиперчувствительности в разведении аллергенов К)-4’5*6'7 степени. Можно предположить, что это связано с конкурентными свойствами аллергенов, участвующих в процессе сенсибилизации с сочетанными формами аллергических заболеваний дыхательных путей.
Клиническая особенность сочетанной аллергии, по данным автора, заключалась в тяжелом и длительном течении заболевания, так как обострения наблюдались круглогодично. Например, при микробной и пыльцевой сочетанной аллергии обострения наблюдались весной и летом под влиянием пыльцы цветущих растений, а осенью и зимой — аллергену даже в неполном объеме приводит к ослаблению первоначальной аллергии, т. е. имеет место феномен антигенной конкуренции и развивается своего рода конкурентный механизм иммунопатогенеза сенсибилизации к гетерогенным антигенам. С учетом вышеприведенного можно заключить, что иммунотерапия сочетанных форм аллергических заболеваний дыхательных путей одновременным введением специфических аллергенов может привести к вышеизложенному феномену конкурентного торможения, т. е. когда введение гетерогенных аллергенов в процессе специфической гипосенсибилизации не приводит к выработке защитных (блокирующих) антител одного и другого вида. Тогда как раздельное и последовательное введение специфических аллергенов при иммунотерапии сочетанной гиперчувствительности (ретация курсов специфической гипосенсибилизации) приводила к выраженной гипосенсибилизации сочетанных форм аллергических заболеваний дыхательных путей. Автор указывает на то, что необходимы повторные курсы иммунотерапии (3 - 5 и более), которые крайне показаны и при сочетанной аллергии. Так, например, по данным после первого курса лечения аэрозолями аллергенов длительность ремиссии в среднем была равна

11. 2 месяцам, а после третьего курса — 13,7 месяцам.

Иммунотерапия сочетанных форм аллергических заболеваний дыхательных путей аэрозолями аллергенов эффективнее, чем при использовании классического инъекционного метода гипосенсибилизации. Так, процент оценок «отлично» и «хорошо» при специфической гипосенсибилизации сочетан
ного аллергического ринита аэрозолями аллергенов составила 60%, а при инъекционном методе только 32%. При лечении бронхиальной астмы соответственно — 55% и 40%.
При сочетанной бытовой и пыльцевой аллергии можно применять как раздельные и последовательные курсы гипосенсибилизации (средние оценки 3,5 - 4,1 балла), так и одновременное введение аэрозолей (специфических аллергенов) (3,3 - 3,7 балла). Тогда как при бытовой и эпидермальной аллергии необходимо использовать раздельные и последовательные курсы специфической гипосенсибилизации. Эпидермальные аллергены более реактогенны, чем пыльцевые, так как на их введение чаще возникали общие и местные вакцинные реакции, как в процессе диагностики, так и при иммунотерапии.
Кроме того, как было показано ранее, ремиссии после курса гипосенсибилизации сочетанных форм аллергических заболеваний дыхательных путей сохраняются не более одного года и поэтому необходимы поддерживающие курсы иммунотерапии (в течение 6 - 8 и более лет).
При сочетанной бытовой и микробной, бытовой и грибковой, микробной и пыльцевой аллергии показаны только раздельные и последовательные курсы гипосенсибилизации, т. е. когда вначале проводится иммунотерапия одним видом аллергенов, а затем другим комплексом специфических аллергенов. При одновременном введении аллергенов эффективность иммунотерапии значительно ниже, чаще возникают осложнения и обострения в процессе специфической гипосенсибилизации.
Таким образом, становится совершенно очевидным, что практика аллергодиагностики и специфической иммунотерапии свидетельствует о необходимости учета полисенсибилизации к разным видам аллергенов, разработки и внедрения наборов аллергенов, позволяющих в зависимости от чувствительности осуществлять «сборку» различных микст препаратов для лечения. Эффективность снижения полиаллергической реактивности доказана многолетней практикой аллергологов.
Опыт ряда исследователей подтверждает необходимость комплексного подхода к СИТ при бактериальной аллергии. Например, A. Oechling и соавт. (118) полагают, что эффективное лечение может быть осуществлено при назначении ряда терапевтических средств (антибиотиков, антигистаминных препа
ратов и др.) в комплексе с СИТ бактериальными аллергенами. Аналогичного мнения придерживается Г. Б. Федосеев, который считает, что в настоящее время расширен круг показаний к назначению СИТ. Возможно проведение СИТ в профилактических целях, а также назначение этого способа лечения микробными и грибковыми аллергенами при выявлении у больного БА инфекционно-аллергического генеза специфического микробного (или грибкового) сенсибилизирующего фактора. СИТ можно осуществлять в комплексе с противовоспалительным лечением.
СИТ осуществляется с использованием лечебных форм аллергенов, к качеству которых предъявляются определенные требования. Важное место среди них занимают критерий сниженного риска реакций анафилактического типа при многократных инъекциях лечебных доз препарата, способность препарата стимулировать синтез специфических «блокирующих» IgG-антител, влияние на соотношение Thl/Th2/Th3 в иммунном ответе организма. В свете современных представлений о механизмах СИТ, она должна быть направлена на нормализацию цитокинового профиля иммунокомпетентных клеток сенсибилизированного организма. При наличии хорошего терапевтического результата следует ожидать у больного снижение реактивности клеток-мишеней аллергической реакции и эффекторных тканей к специфическому аллергену и медиаторам аллергии. В процессе СИТ снижается чувствительность бронхов к специфическим (нейссериальному и стафилококковому) аллергенам. A. Oechling представляет данные собственных наблюдений и ряда других авторов, свидетельствующие о нормализации цитокинового профиля у больных, леченных с помощью бактериальных аллергенов. При изучении возможности назначения СИТ больным с бактериальной аллергией всегда (во все периоды исследования механизмов бактериальной аллергии) практика опережала теоретическое обоснование наблюдаемой эффективности метода. Имеется значительный опыт отечественных исследователей по применению СИТ бактериальными аллергенами, СИТ по данным отечественных и зарубежных исследователей приводит к хорошим результатам у 78

• 80% больных.

Таким образом, представленный анализ проблемы бакте
риальной аллергии показывает, с одной стороны, высокую эффективность СИТ бактериальными аллергенами, с другой

• неизученность ряда чрезвычайно важных и в теоретическом, и в практическом отношении вопросов: качества предлагаемых лечебных форм бактериальных аллергенов, оптимальных интервалов введения препаратов бактериальных аллергенов (в том числе у высокочувствительных пациентов). Учитывая тот факт, что инфекционно-аллергические заболевания (инфекционно-зависимые формы) составляют до 75 - 80% в структуре аллергических болезней, а также неизученность многих вопросов патогенеза и терапии инфекционной аллергии, представляющих значимость для теоретической и практической аллергологии, становится очевидной актуальность проблемы бактериальной аллергии для современной аллергологии.