Назначению СИТ больному с инфекционно-аллергической бронхиальной астмой предшествует проведение специфической аллергодиагностики с использованием набора неинфекционных (домашняя пыль, пыльца растений и др.) и инфекционных (бактериальных) аллергенов.
Современная диагностика бронхиальной астмы основывается на результатах аллергологического, бронхологического, рентгенологического, радиопневмографического обследования больных.
Специфическая аллергодиагностика имеет целью выявление причинно-значимых аллергенных факторов неинфекционной и инфекционной природы. В случае выявления гиперчувствительности к пыльцевым, бытовым и др. атопическим аллергенам у больного, имеющего сенсибилизацию к микробным аллергенам, первоначально проводят СИТ с использованием неинфекционных аллергенов, а затем — курс СИТ с применением бактериальных аллергенов. Эффективность СИТ в последнем случае зависит во многом как от выбора оптимальных лечебных доз препарата с учетом индивидуальной чувствительности к аллергенам микроба, так и от биологической активности и специфичности препаратов бактериальных аллергенов.
Знакомство с обширной литературой, касающейся постановки^ожных тестов с бактериальными аллергенами, показывает, что имеющиеся работы по типу используемого препарата можно разделить на три категории: применение для диагжютики аутовакцин, гетеровакцин (корпускулярных аллергенов) и, так называемых, термостабильных фракций по методу Эндо-Варжиковского.
К первой категории исследований принадлежат ранние работы (А. Н. Степанов, 1929; J. Liska, 1955), в которых кожные тесты производились с аутовакцинами, состоящими из нескольких микроорганизмов. Цель постановки кожных проб в этих случаях объяснялась необходимостью выявить чувствительность больного к флоре дыхательного тракта, не выделяя при этом сенсибилизации к каждому ее представителю.
Помимо кожных тестов некоторые авторы осуществляли постановку бронхиальных тестов, используя при этом препараты суспензий микробов, выделенных из бронхов больных.
Работы А. Д. Адо, В. Н. Федосеевой в 1967-98 гг. посвящены разработке корпускулярных лечебных аллергенов (аллерговакцин) для гипосенсибилизирующей терапии больных с инфекционноаллергической бронхиальной астмой, имеющих гиперчувствительность к аллергенам условно-патогенных микробов дыхательного тракта (Neisseria perflava, Staphylococcus aureus, epidermidis и др.). Преимущество препаратов, используемых этими авторами, с одной стороны, заключается в том, что для их изготовления выбраны штампы, выделенные со слизистых бронхов при бронхоскопии больных, с другой стороны — выращивание культур осуществлялось на целлофановых дисках, что позволило получить препарат, максимально обогащенный экзогенными метаболитами микробов. Авторы назвали препарат «нативный» бактериальный аллерген: Аллерген из Neisseria perflava зарегистрирован в М3 РФ и в настоящее время используется для гипосенсибилизирующей терапии больных с гиперчувствительностью к нейссериальному аллергену. Этот аллерген может быть использован как для лечения, так и для диагностики нейссериальной аллергии. В качестве примера СИТ нативным бактериальным аллергеном можно рассмотреть инструкции по применению аллергена нейссерии перфлава, сенсибилизация к которой выявлена более чем у 50% больных с инфекционно-аллергической бронхиальной астмой.
ИНСТРУКЦИЯ (образец) по применению аллергена нейссерии перфлава для диагностики и специфической иммунотерапии (Allergenum Neisseria perflava)
Аллерген нейссерии перфлава представляет собой смесь инактивированных фенолом микробных клеток и продуктов их метаболизма.
Мутноватая гомогенная жидкость беловатого цвета, консервант

• фенол. Препарат содержит в 1 мл 400 ± 100 млн. микробных клеток. Выпускают в комплекте с разводящей жидкостью.

Иммунобиологические свойства. Препарат вызывает положительную местную реакцию при постановке внутрикожной пробы у лиц, имеющих повышенную чувствительность к нейссерии перфлава, а также оказывает терапевтический эффект при проведении специфической иммунотерапии у больных инфекционно-аллергическими заболеваниями.
Назначение. Специфическая диагностика повышенной чувствительности к нейс-серии перфлава методом кожных проб, а также специфическая иммунотерапия больных инфекционно-аллергическими заболеваниями в возрасте старше 15 лет.
Способ применения и дозировка. Для специфической диагностики аллергии вводят внутрикожно в объеме 0,05 мл в среднюю треть ладонной поверхности предплечья, обработанную 700 этиловым спиртом. Одновременно в качестве контроля вводят внутрикожно 0,05 мл разводящей жидкости (последняя используется в качестве тест-контрольной жидкости). Реакция на разводящую (тест-контрольную) жидкость должна быть отрицательной, при положительной реакции на разводящую жидкость реакцию на аллерген не учитывают.
Перед постановкой кожной пробы с аллергеном для определения реактивности кожи вводят внутрикожно 0,01%-ный раствор гистамина в объеме 0,02 мл, который готовят путем разведения гистамина-дигидрохлорида (1 часть) 0,9%-ым раствором натрия хлорида изотонического для инъекций (9 частей). Реакция кожи на гистамин должна быть положительной, при отрицательной реакции на гистамин аллерген не вводят.
Аллерген, разводящую жидкость, 0,01%-ный раствор гистамина набирают с соблюдением правил асептики в стерильные шприцы вместимостью 1,0 мл с делениями на 0,1 мл стерильными иглами путем прокола резиновой пробки флакона, предварительно обработанной 700 этиловым спиртом. Шприцы и иглы должны быть индивидуальными для каждого препарата и для каждого больного.
Неиспользованный полностью препарат пригоден к применению не более 1 месяца при соблюдении указанных условий и при хранении при температуре (6 ± 2)°С.
Не пригодны к применению флаконы с нарушенной целостностью, маркировкой, а также при изменении физических свойств препарата.
Постановку внутрикожных проб проводит специально обученный медицинский персонал.
Реакция на введение препарата. У лиц, имеющих повышенную чувствительность к нейссерии перфлана, в месте введения препарата развивается реакция кожи в виде волдыря или инфильтрата и гиперемии.
Реакцию кожи учитывают через 20 минут (реакции немедленного типа) и регистрируют согласно прилагаемым схемам.
Критерием оценки положительной кожной реакции служит размер волдыря или инфильтрата.
Схема учета кожной реакции через 20 мин.

Оценка реакции		Размер и характер реакции
Отрицательная	-	Отсутствие волдыря и геперемии любого размера, волдырь до 3 мм
Положительная	+	Волдырь 4-8 мм, гиперемия
Положительная	++	Волдырь 9 - 15 мм, гиперемия, или волдырь 9 - 15 мм с псевдоподиями, гиперемия
Положительная	+++	Волдырь 16 - 20 мм, гиперемия, или волдырь 16 - 20 мм и более с псевдоподиями, гиперемия

Схема учета кожной реакции через 24 - 48 часов

Оценка реакции		Инфильтрат	Гиперемия
Отрицательная	-	до 7 мм	любого размера или отсутствует
Положительная	+	от 8 до 19 мм	в пределах инфильтрата и более
Положительная	++	от 20 до 29 мм	в пределах инфильтрата и более
Положительная	+++	не менее 30 мм	в пределах инфильтрата и более

Специфическую иммунотерапию (СИТ) проводят путем подкожных инъекций различных разведений аллергена в постепенно возрастающих дозах.
Для приготовления лечебных разведений аллерген последовательно десятикратно разводят разводящей жидкостью по следующей схеме:

1. разведение 1:10 (101)
2. разведение 1:100 (10*2)
3. разведение 1:1 ООО (10 3)
4. разведение 1:10 ООО (Ю^
5. разведение 1:100 000 (10‘5)
6. разведение 1:1 000 000 (10*6)

Для этого берут 6 маркированных флаконов, содержащих по 4,5 мл разводящей жидкости. В первый флакон вносят стерильным шприцем при соблюдении условий асептики 0,5 мл аллергена. Этот флакон будет соответствовать разведению 1:10 (Ю1). После тщательного перемешивания из первого флакона другим стерильным шприцем 0,5 мл смеси переносят во второй флакон, вновь перемешивают, затем

0. 5 мл смеси из второго флакона переносят в третий и так последовательно до флакона №6 (каждый раз новым шприцем).

Категорически запрещается разведение аллергенов во флаконах, в которых ранее были какие либо лекарственные вещества или биологические препараты. Разведенные аллергены хранят при температуре (+4 - +8)°С не более месяца.
Для начала специфического лечения рекомендуется определить пороговую чувствительность к аллергену. Для этого на ладонной поверхности предплечья одновременно ставят внутрикожно 3-4 пробы с разведениями аллергена 10'6, 10'5, Ю^в дозе 0,1 мл. При наличии положительных реакций начальной лечебной дозой считается наибольшее разведение аллергена, которое дает сомнительную или отрицательную кожную реакцию, В том случае, если повышенная чувствительность отсутствует, лечение можно начинать с больших концентраций аллергена (10_3или 10‘2).
В дальнейшем повышение доз аллергена производят индивидуально в зависимости от переносимости больным препарата.
Интервалы между инъекциями составляют 3 дня, а в разведении 10'2и 10"' — 5 дней.
Инъекции проводят подкожно в области предплечья или плеча в дозе от 0,1 до 0,7 - 1,0 мл (от 4 до 10 инъекций каждого разведения).
Первые 2-3 инъекции могут сопровождаться возникновением не резко выраженной реакции в виде усиления кашля, ринита и других симптомов основного заболевания, что не является препятствием продолжения лечения.
При наличии более выраженной реакции следующую инъекцию аллергена нужно пропустить. В дальнейшем лечение продолжать с дозы, на один два порядка ниже той, при которой возникла реакция обострения.
Схема специфической иммунотерапии аллергеном нейссерия перфлава

Разведение	Схема	Номер	Доза	Интервалы меж
аллергена	разведения	инъекции	в мл	ду инъекциями
1:1000000	ю-6	1	0,1	Через трое суток
		2	0,2	на четвёртые
		3	0,4
		4	0,7
1:100000	10‘5	5	0,1	Через трое суток
		6	0,2	на четвёртые
		7	0,4
		8	0,7
1:10000	ю-4	9	0,1	Через трое суток
		10	0,2	на четвёртые
		11	0,4
		12	0,7
1:1000	10'3	13	0,1	Через трое суток
		14	0,2	на четвёртые
		15	0,3
		16	0,4
		17	0,5
		18	0,7
1:100	10'2	19	0,1	Через пять суток
		20	0,2	на шестые
		21	0,3
		22	0,4
		23	0,5
		24	0,6
		25	0,7
		26	0,8
		27	0,9
		28	1,0
1:10	10'1	29	0,1	Через пять суток
		30	0,1	на шестые
		31	0,2
		32	0,3
		33	0,4
		34	0,5
		35	0,6
		36	0,7
		37	0,8
		38	0,9

Специфическую иммунотерапию проводят индивидуально, в каждом отдельном случае дозы и длительность курса определяются по усмотрению врача. Курс СИТ продолжается от четырех до шести месяцев, может быть сокращен до 3 - 5 месяцев, после чего назначается «поддерживающая терапия», которую больной может получать 1 - 3 года. Инъекции аллергена в разведении 1:10 в дозе 1 мл проводят в течение 1 - 3 лет, из них первые 6 месяцев с интервалом 2 недели и в последующем — 1 раз в месяц. В тех случаях, когда больной плохо переносит большие дозы аллергена, в качестве поддерживающей дозы используют дозу, переносимую больным.
При проведении специфической иммунотерапии при учете показаний, противопоказаний и соблюдении правильной методики лечения осложнения встречаются редко.
В процессе специфической гипосенсибилизации могут наблюдаться реакции обострения аллергического заболевания, активизации локальной инфекции. С целью профилактики этих осложнений необходимо проводить правильный контроль за лечением.
Лечение аллергеном нейссерия перфлана желательно начинать в условиях стационара с целью проведения постоянного контроля за состоянием аллергического процесса и очага инфекции в период адаптации больного к лечению. В дальнейшем при хорошей переносимости специфическая гипосенсибилизация может быть продолжена амбулаторно под контролем врача аллерголога.
В процессе лечения необходимо проводить исследование крови 1 раз в месяц, ежемесячное обследование очагов инфекции с привлечением соответствующих специалистов (отоларингологов, стоматологов, пульмонологов, терапевтов). При наличии каких-либо осложнений в процессе амбулаторного лечения больной должен быть обследован в стационаре.