Преждевременный разрыв плодных оболочек — это спонтанный их разрыв до начала родовой деятельности в сроки беременное™ от 22 до 42 нед. Частота несвоевременного изли гия околоплодных вод составляет от 10 до 15 % в зависимости от срока беременности.
Со1ласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), шифр преждевременного разрыва плодных оболочек — 042:
промежуточная между ним и организмом матери, которая в течение всей беременности и в родах выполняет многообразные функции. В норме их количество со- сгавляет около 600 мл; колебания зависят от срока беременности — от 300 мл (в 20 нед.) до 1500 мл (в 40 нед.). При доношенной беременности околоплодные воды являются продуктом секреции амниотического эпителия, транссудации из сосудов децидуальной оболочки и функции почек плода, выводятся плацентарным и па- раллацентар]шм путями. За 1 ч происходит замещение 200—300 мл околоплодных вод, а полное — в течение 3—5 ч. Кроме того, околоплодные воды — важнейшая часть защитной системы, предотвращающая механическое, химическое и инфекционное воздействие. При физиологической беременности околоплодные воды сохраняют стерильность. Околоплодная жидкость обладает антамикробной актив ностью, обусловленной продукцией интерферона плодными оболочками, содержит лизоцим, антитела к некоторым видам бактерий и вирусов, иммуноглобулины.
В этиологии несвоевременного излития околоплодных вод различают несколько причин:
Наиболее частым фактором является инфекционный. Восходящая шеечная и влагал и ш пая инфекция приводит к обсеменению бактериями, выделяющими колл are назу, которая снижает прочность и эластичность шюдных оболочек.
Установлена прямая связь между поступлением в организм витамина С и степенью коллагеновой деградации, приводящей к преждевременному разрыву плодных оболочек. Обнаружена связь с уровнем инсулиноподобного фактора (biningprotein) в вагинальном секрете, при повышении которого риск преждевременного разрыва плодных оболочек резко возрастает. Исходя из этого подтверждена роль аскорбиновой кислоты, а-токоферола, ретинола и (3-каротина в профилактике несвоевременного разрыва плодных оболочек. Кроме того, доказано, что механическая прочность плодного пузыря зависит от содержания поьерхностно- активного фосфолипида (амниотического сурфактанта).
С начатом родовой деятельности бактерицидная активность околоплодных вод снижается, они могут задерживать развитие микроорганизмов лишь на 3— 12 ч, а в дальнейшем становятся питательной средой для их размножения.
С разрывом плодных оболочек возможность проникновения микроорганизмов в околоплодные воды значительно возрастает до момента родоразрешения. При продолжительности безводного периода свыше 6 ч 50 % дегей рождаются инфицированными, свыше 18 ч — обсеменение околоплодных вод резко возрастает. Развитие хориоамнионита и послеродовых инфекционных осложнений наблюдается в 10—15 % случаев, несмотря на проводимую профилактику.
Самое частое осложнение родов при преждевременном разрыве плодных оболочек — слабость родовой деятельности. Первичная слабость родовой деятельности наблюдается в 5,7 раза, а вторичная — в 4 раза чаще по сравнению с физиологическими родами. Это объясняется отсутствием нарастания концентрации нростагландина после несвоевременного излития вод, торможением процессов перекисного окисления липидов, недостаточным количеством окситоцина, низкой продукцией клетками хориона нростагландина из-за высокой продукции прогестерона.
Ведение беременных с подозрением на преждевременный разрыв шюдных оболочек. Необходима госпитализация в акушерский стационар III уровня оказания медицинской помощи с 22 до 34-й недели беременности. Перед переводом беременной из акушер. :ких стационаров I—II уровня в учреждения III уровня оказания медицинской помощи проводят наружное акшюрское обследование, осмотр шейки матки в зеркалах и аускультацию сердцебиения плода. При подтвержденном преждевременном разрыве плодных оболочек необходимо начинать профилактику респираторного дистресс-синдрома: внутримышечно вводят дексамета- зон по 6 мг каждые 12 ч. на курс — 24 мг (А) или бетаметазон по 12 мг каждые 24 ч, на курс — 24 мг (А),
С 35-й недели беременности родоразрешение может проводиться в учреждениях И уровня оказания медицинской помощи, при необходимости — с вызовом консультанта из учреждения здравоохранения высшего уровня оказания медицинской помощи.
Основные этапы обследования в стационаре при госпитализации:
Диагностика. При осмотре шейки матки в зеркалах визуально устанавливается излитие амниотической жидкости из канала шейки матки. В случае затруднений в постановке диагноза дифференцированно исследуют околоплодные воды и мочу, повышенную секрецию околоплодных вод и цервикamp;тыгых желез перед родами с использованием одного или нескольких приведенных ниже тестов:
Спонтанная родовая деятельность (без попыток ее индукции) при доношенной беременности развивается у 70 % беременных на протяжении первых 24 ч с момента констатации разрыва плодных оболочек, а у 90 % — в первые 48 ч. Выжидательная тактика в этих случаях при отсутствии клинических проявлений инфекции и своевременной антибиотикопрофилактике не повышает частоту птой- но-воспалительных осложнений у родильницы и новорожденного.
Ведение беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек. В зависимости от срока беременности, сопутствующей патологии, акушерской ситуации и акушерско-гинекологического анамнеза выбирается индивидуальная тактика ведения.
Во всех случаях пациентка и ее семья должны получить подробную информацию о состоянии беременной и плода, преимуществах возможной опасности того или иного способа дальнейшего ведения беременности с получением письменного согласия пациентки.
Выжидательная тактика (без индукции родовой деятельности) может быть выбрана:
В случае выбора выжида гелытой тактики в ак) шерском стационаре необходимо
проводить:
В сроке беременности 22—25 нед.:
В сроке беременности 26—34 нед.:
В сроке беременности 35—36 нед.:
В сроке беременности 37—42 нед.:
Тактика ведения беременных при наличии инфекционных осложнений. В случае развития хориоамнионита показано прерывание беременности.
В лечебном режиме назначают дефалоспорины II—III генерации и метрони- дазол (или орнидазол) за 30 мин до введения дефалоспоринов.
Метод родоразрешения определяется сроком беременности, состоянием беременной и пледа, акушерской ситуацией.
В случае оперативного родоразрешения проводится интенсивная антибактериальная терапия в лечебном режиме на протяжении не менее 7 дней.
Таким образом, преждевременный разрыв плодных оболочек сопровождается рядом серьезных осложнений, что требует совершенствования тактики ведения родов и антенатальной зашиты плода при данной патологии, профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у родильницы и новорожденного, а также особого внимания при ведении раннего неонатального периода.
Со1ласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), шифр преждевременного разрыва плодных оболочек — 042:
- 042.0 Преждевременный разрыв плодных оболочек в пределах 24 ч до начала родов;
- 042.1 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24 ч безводного периода;
- 042.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проведением терапии;
- 042.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек, не уточненный. Околоплодные воды — это биологически активная среда, окружающая плод,
промежуточная между ним и организмом матери, которая в течение всей беременности и в родах выполняет многообразные функции. В норме их количество со- сгавляет около 600 мл; колебания зависят от срока беременности — от 300 мл (в 20 нед.) до 1500 мл (в 40 нед.). При доношенной беременности околоплодные воды являются продуктом секреции амниотического эпителия, транссудации из сосудов децидуальной оболочки и функции почек плода, выводятся плацентарным и па- раллацентар]шм путями. За 1 ч происходит замещение 200—300 мл околоплодных вод, а полное — в течение 3—5 ч. Кроме того, околоплодные воды — важнейшая часть защитной системы, предотвращающая механическое, химическое и инфекционное воздействие. При физиологической беременности околоплодные воды сохраняют стерильность. Околоплодная жидкость обладает антамикробной актив ностью, обусловленной продукцией интерферона плодными оболочками, содержит лизоцим, антитела к некоторым видам бактерий и вирусов, иммуноглобулины.
В этиологии несвоевременного излития околоплодных вод различают несколько причин:
- инфекция (амнионит, нервицит, вагинит стрептококковой или иной этиологии);
- перерастяжение матки (многоводие и/или многоплодная беременность);
- узкий таз;
- разгибательное вставление головки;
- тазовое предлежание;
- неправильное положение плода;
- пороки развития плода;
- структурные изменения тканей (вследствие недостаточного потребления аскорбиновой кислоты и микроэлементов, в частности меди);
- травма.
Наиболее частым фактором является инфекционный. Восходящая шеечная и влагал и ш пая инфекция приводит к обсеменению бактериями, выделяющими колл are назу, которая снижает прочность и эластичность шюдных оболочек.
Установлена прямая связь между поступлением в организм витамина С и степенью коллагеновой деградации, приводящей к преждевременному разрыву плодных оболочек. Обнаружена связь с уровнем инсулиноподобного фактора (biningprotein) в вагинальном секрете, при повышении которого риск преждевременного разрыва плодных оболочек резко возрастает. Исходя из этого подтверждена роль аскорбиновой кислоты, а-токоферола, ретинола и (3-каротина в профилактике несвоевременного разрыва плодных оболочек. Кроме того, доказано, что механическая прочность плодного пузыря зависит от содержания поьерхностно- активного фосфолипида (амниотического сурфактанта).
С начатом родовой деятельности бактерицидная активность околоплодных вод снижается, они могут задерживать развитие микроорганизмов лишь на 3— 12 ч, а в дальнейшем становятся питательной средой для их размножения.
С разрывом плодных оболочек возможность проникновения микроорганизмов в околоплодные воды значительно возрастает до момента родоразрешения. При продолжительности безводного периода свыше 6 ч 50 % дегей рождаются инфицированными, свыше 18 ч — обсеменение околоплодных вод резко возрастает. Развитие хориоамнионита и послеродовых инфекционных осложнений наблюдается в 10—15 % случаев, несмотря на проводимую профилактику.
Самое частое осложнение родов при преждевременном разрыве плодных оболочек — слабость родовой деятельности. Первичная слабость родовой деятельности наблюдается в 5,7 раза, а вторичная — в 4 раза чаще по сравнению с физиологическими родами. Это объясняется отсутствием нарастания концентрации нростагландина после несвоевременного излития вод, торможением процессов перекисного окисления липидов, недостаточным количеством окситоцина, низкой продукцией клетками хориона нростагландина из-за высокой продукции прогестерона.
Ведение беременных с подозрением на преждевременный разрыв шюдных оболочек. Необходима госпитализация в акушерский стационар III уровня оказания медицинской помощи с 22 до 34-й недели беременности. Перед переводом беременной из акушер. :ких стационаров I—II уровня в учреждения III уровня оказания медицинской помощи проводят наружное акшюрское обследование, осмотр шейки матки в зеркалах и аускультацию сердцебиения плода. При подтвержденном преждевременном разрыве плодных оболочек необходимо начинать профилактику респираторного дистресс-синдрома: внутримышечно вводят дексамета- зон по 6 мг каждые 12 ч. на курс — 24 мг (А) или бетаметазон по 12 мг каждые 24 ч, на курс — 24 мг (А),
С 35-й недели беременности родоразрешение может проводиться в учреждениях И уровня оказания медицинской помощи, при необходимости — с вызовом консультанта из учреждения здравоохранения высшего уровня оказания медицинской помощи.
Основные этапы обследования в стационаре при госпитализации:
- установление гестационного срока;
- определение ориентировочного времени разрыва плодных оболочек по данным анамнеза;
- диагностика наличия родовой деятельности методами наружного обследования;
- осмотр шейки матки в зеркалах (вагинальное исследование при отсутствии родовой деятельности и противопоказаниях к выжидательной тактике ведения беременной не проводится);
- подтверждение диагноза лабораторными методами в сомнительных случаях;
- УЗИ с определением объема амниот ической жидкости;
- бактериоскопическое исследование выделений из влагалища с окраской мазков по Граму.
Диагностика. При осмотре шейки матки в зеркалах визуально устанавливается излитие амниотической жидкости из канала шейки матки. В случае затруднений в постановке диагноза дифференцированно исследуют околоплодные воды и мочу, повышенную секрецию околоплодных вод и цервикamp;тыгых желез перед родами с использованием одного или нескольких приведенных ниже тестов:
- нитразинового. Несколько капель жидкости, взятой из влагалища, наносят на полоску нитразиновой бумаги. В случае наличия амниотической жидкости бумага окрашивается в темно-синий цвет;
- теста папоротника — феномена образования узора листа папоротника (арбо- ризации). Ватным тампоном забирают материал из участка наружного зева канала шейки матки, тонким слоем наносят на чистое предметное стекло, после чего препарат высушивают на воздухе на протяжении 5—7 мин Препарат просматривают под микроскопом при малом увеличении. Определение кристаллизации в виде листа папоротника или древовидной структуры является подтверждением наличия околоплодных вод. «Лист папоротника», который образуется при арборизации амниотической жидкости, имеет больше веточек, чем при арборизации цервикальной слизи. Тест папоротника считается более точным, чем нитразиновый;
- цитологического. Определение клеток околоплодных вод в мазке из влагалища дает меньше ложных результатов, чем нитразиновый тест, и может быть наиболее точным для подтверждения диагноза;
- определения pH с помощью тест-полоски. Околоплодные воды имеют щелоч- нуто реакцию (pH 7,0—7,5), а дтагалищное содержимое в норме — кислую (pH 4,0—4,4). Стерильным ватным тампоном забирают материал с участка наружного зева шейки канала матки, наносят на тест-полоску. Окрашивание полоски в сине-зеленый (pH 6,5) или синий цвет (pH 7,0) свидетельствует о наличии в исследуемом материале околоплодных вод. Ложноположительные результаты возможны при попадании в исследуемый материал крови, мочи или антисептиков;
- исследование мазков влага/гищного содержимого по методике Л.С. Зеиванг. На предметное стекло наносят 1—2 капли содержимого влагалища и добавляют 1—2 капли 1 % водного раствора эозина с последующим просмотром в свето- оптическом микроскопе при малом увеличении. В случае излитая околоплодных вод в исследуемой жидкости среди ярко-розовых эпителиальных клеток содержимого влагалища и эрифоцитов определяют скопления неокрашенных безъядерных клеток эпидермиса плода, которые не воспринимают краску вследствие покрытия первородной смазкой;
- ультрасонографии. Если опредс^шется достаточное количество амниотической жидкости, диагноз преждевременного разрыва плодных оболочек сомнителен. В случае определения маловодия и при условии наличия хотя бы одного позитивного теста на околоплодные воды устанавливается диагноз преждевременного разрыва плодных оболочек.
Спонтанная родовая деятельность (без попыток ее индукции) при доношенной беременности развивается у 70 % беременных на протяжении первых 24 ч с момента констатации разрыва плодных оболочек, а у 90 % — в первые 48 ч. Выжидательная тактика в этих случаях при отсутствии клинических проявлений инфекции и своевременной антибиотикопрофилактике не повышает частоту птой- но-воспалительных осложнений у родильницы и новорожденного.
Ведение беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек. В зависимости от срока беременности, сопутствующей патологии, акушерской ситуации и акушерско-гинекологического анамнеза выбирается индивидуальная тактика ведения.
Во всех случаях пациентка и ее семья должны получить подробную информацию о состоянии беременной и плода, преимуществах возможной опасности того или иного способа дальнейшего ведения беременности с получением письменного согласия пациентки.
Выжидательная тактика (без индукции родовой деятельности) может быть выбрана:
- у беременных с низкой степенью прогнозированного перинатального и акушерского риска;
- при удовлетворительном состоянии плода;
- при отсутствии клинико-лабораторных признаков хориоамнионита (повышение температуры тела свыше 38 °С, специфический запах околоплодных вод, сердцебиение плода более 170 в 1 мин; наличие двух или более симптомов дает основание для установки диагноза хориоамнионита);
- при отсутствии осложнений после излитая околоплодных вод (выпадение петель пуповины, отслойка плаценты и наличие других показаний для ургент- ного родоразрешения).
В случае выбора выжида гелытой тактики в ак) шерском стационаре необходимо
проводить:
- измерение температуры зела беременной и пулъсометрию дважды в сутки;
- определение количества лейкоцитов в периферической крови в зависимости ог клинического течения, но не реже одного раза в трое суток;
- бактериоскопическое исследование влагалищных выделений один раз в трое суток (с подсчетом количества лейкоцитов в мазке);
- наблюдение за состоянием плода методом аускультации дважды в сутки и при необходимости запись КТГ не реже одного раза в сутки с 32-й недели бере менности;
- предупредить беременную о необходимости самостоятельного проведения теста движений плода и обращения к дежурному врачу в случае изменения двигательной активности плода (слишком медленные или бурные);
- профилактическое введение полусинтетических пенициллинов или цефа- лоспоринов II генерации в средних терапевтических дозах с момента госпитализации на протяжении 5—7 дней при отсутствии признаков инфекции у беременной.
В сроке беременности 22—25 нед.:
- наблюдение за состоянием беременной и плода без проведения внутреннего акушерского обследования ведется в условиях акушерского стационара III уровня оказания медицинской помощи;
- антибактериальная терапия с момента госпитализации в акушерский стационар.
В сроке беременности 26—34 нед.:
- наблюдение за состоянием беременной и плода без проведения внутреннего акушерского обследования ведется в условиях акушерского стационара III уровня оказания медицинской помощи;
- антибактериальная терапия с момента госпитализации в акушерский стационар;
- профилактика респираторного дистресс-синдрома плода путем внутримышечного введения дексаметазона по 6 мг каждые 12 ч (на курс 24 мг) или бетаметазона по 12 мг каждые 24 ч (на курс 24 мг). Повторные курсы профилактики не проводятся.
В сроке беременности 35—36 нед.:
- возможна выжидательная или активная тактика;
- при удовлетворительном состоянии беременной и плода и отсутствии показаний к оперативному родоразрешению наблюдение ведется без проведения внутреннего акушерского обследования в учреждениях здравоохранения II— III уровня оказания медицинской помощи;
- антибактериальную терапию начинают через 18 ч безводного периода;
- при отсутствии развития спонтанной родовой деятельности через 24 ч проводится внутреннее акушерское обследование;
- при зрелой шейке матки индукция родовой деятельности начинается у гром (не ранее 6:00) окситоцином или просгагландинами;
- при незрелой шейке матки проводится подготовка к родам путем интраваги- надьного введения простаглацдина Е2;
- при наличии показаний осуществляют родоразрешсние путем операции кесарева сечения.
В сроке беременности 37—42 нед.:
- при отсутствии развития спонтанной родовой деятельности через 24 ч проводится внутреннее акушерское обследование;
- при зрелой шейке матки осуществляется индукция родовой деятельности утром (не ранее 6:00) окситоцином или простагландином F2a;
- при незрелой шейке матки подготовка к родам проводится интравагиналь- ным введением простагландина Е2;
- при наличии показаний назначают родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Тактика ведения беременных при наличии инфекционных осложнений. В случае развития хориоамнионита показано прерывание беременности.
В лечебном режиме назначают дефалоспорины II—III генерации и метрони- дазол (или орнидазол) за 30 мин до введения дефалоспоринов.
Метод родоразрешения определяется сроком беременности, состоянием беременной и пледа, акушерской ситуацией.
В случае оперативного родоразрешения проводится интенсивная антибактериальная терапия в лечебном режиме на протяжении не менее 7 дней.
Таким образом, преждевременный разрыв плодных оболочек сопровождается рядом серьезных осложнений, что требует совершенствования тактики ведения родов и антенатальной зашиты плода при данной патологии, профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у родильницы и новорожденного, а также особого внимания при ведении раннего неонатального периода.