Послеродовым кровотечением называют кровотечение, составляющее 0,5 % или больше от массы тела. По определению ВОЗ (1998) послеродовое кровотечение — это кровотечение, возникающее после рождения ребенка в объеме более 500 мл крови при влагалишных родах и более 1000 мл крови при кесаревом сечении.
Существует множество классификаций послеродовых кровотечений. На сегодняшний день наиболее приемлема классификация по времени их возникновения: 1) первичное (раннее) послеродовое кровотечение, которое возникает в последовый и/или ранний послеродовый период, иди в течение 24 ч после родов;
2) вторичное (позднее) послеродовое кровотечение, которое возникает после 24 ч и до 6 нед. (42 дней) после родов (позднее послеродовое кровотечение чаще всего возникает на 7—12-й день после родов).
Причины, которые вызывают послеродовые кровотечения, могут быть как общими, так и присущими для определенного вида кровотечения: патология прикрепления плаценты;

• задержка частей плаценты или оболочек;
• защемление плаценты;
• травмы родовых путей (см. «Акушерский травматизм»);
• разрывы матки (см. «Акушерский травматизм»);
• гипотония матки;
• коагулопатические кровотечения;
• эмболия околоплодными водами (см. «Эмболия околоплодными водами»);
• послеродовое септическое осложнение (см. «Послеродовые инфекционные заболевания»);
• расхождение швов на матке после кесарева сечения.

Частой причиной кровотечения в последовый период является задержка в матке плаценты или ее частей, ее добавочной дольки. Причиной задержки в матке последа и его частей могут быть факторы, снижающие тонус матки и ее сократительную способность, аномалии строения и расположения плаценты, а также нарушение самого процесса ее отслойки. Интенсивность кровотечения зависит от размеров отслоившейся части плаценты и от места ее расположения в матке. Кровотечение тем обильнее, чем ниже прикреплена плацента, чем больше обнажена плацентарная площадка и чем ниже сократительная способность матки. В случае спазма внутреннего маточного зева или его перекрытия сгустками крови, частями последа наружного кровотечения может и не быть. Поэтому наружное кровотечение не может служить критерием оценки степени кровопотери и состояния родильницы, Побледнение кожи, учащение пульса, дыхания, падение артериального давления и появление других признаков гиповолемии свидетельствуют о внутреннем кровотечении (в полость матки). Единственно правильной тактикой в таких случаях является релаксируюший наркоз, ручное обследование стенок полости матки, массаж матки на кулаке, введение утеротонических средств, восполнение кровопотери.
Причиной кровотечения в последовый период может быть интимное (плотное) прикрепление плаценты или ее приращение. Эта патология чаще всего возникает после воспалительных процессов (метроэндометрит), вследствие наличия послеоперационных рубцов на стенке матки, подслизистых миоматозных узлов, пороков развития матки, повышения протеолитической способности хориона и др. Связь плаценты с маткой в этих случаях может быть чрезмерно прочной в результате врастания ворсинок хориона в компактный слой децидуальной оболочки, в мышцу матки, вплоть до прорастания серозной оболочки (рис. 79). Если ворсины хориона не прорастают за пределы компактного слоя децидуальной оболочки, товорят об относительном приращении (интимном прикреплении) пла- ценгы (placenta adhaerens). Если ворсины хориона врастают в мышечный слой


Риг. 79. Приращение плаценты:
а — ложное (placenta adhaerens); б — истинное (placenta increta)
матки, говорят об истинном приращении плаценты — патологии, которая называется «приросшая плацента» (placenta ассгста), или «врастающая плацента» (placenta increta). В случае прорастания ворсин хориона через все слои матки патология называется «прорастающая плацента» (placenta percreta). По нашим данным, истинное приращение плаценты встречается в 0,01 % случаев. Если вся поверхность плаценты сращена со сгенкой матки, кровотечение в последовым период отсутствует. Чаще со стенкой матки сращена лишь часть плаценты, а участок матки, где произошла отслойка плаценты, является источником неоста- навливающегося кровотечения.
При кровотечении, связанном с задержкою, патологией прикрепления или ущемлением плаценты, проводится ряд мероприятий:

• катетеризация периферической или центральной вены;
• опорожнение мочевого пузыря;
• проверка признаков отделения и выделения последа ручными приемами;
• в случае ущемления последа — внешние приемы выделения последа;
• в случае задержки чаете й плаценты или оболочек — ручное обследование стенок полости матки под внутривенным наркозом;
• в случае нарушения механизма отделения плаценты и отсутствия кровотечения — тактика выжидательная на протяжении 30 мин. В дальнейшем — ручное отделение плаценты и выделение последа (рис. 80);
• при появлении кровотечения — срочное ручное отделение плаценты и выделение последа под внутривенным наркозом;
• введение утеротонических препаратов внутривенно;
• при наличии истинного приращения плаценты лапаротомия, экстирпация матки без придатков;
• оценка величины кровопотери и восполнение ОЦК.

Первая группа методов включает применение препаратов 1руппы окситоцина (окситоцин, питуитрин), препаратов спорыньи (эрготал, эрготамин, метилэрго- метрин и др ), методы рефлекторного воздействия на мышцы матки (рунная ревизия стенок полости матки, массаж матки на кулаке, шов по Лосицкой и др.).
Частой ошибкой является многократное повторное введение утеротоничес- ких средств. Увеличивать дозу или вводить повторно другие препараты не следует, так как поврежденный нервно-мышечный аппарат атоничной магки не даст положительной реакции.
Ко второй группе методов механической остановки кровотечения относят прижатие аорты кулаком (рис. 81), бимануальная компрессия матки (рис. 82), методы Рачинского, Гентсра. Кванз илиани, Бакшесьа, наложение зажимов на параметрий (по способам Тиканадзе, Квантилиани, Бакшеева), тугую тампонаду матки и свода влагалища и др. Однако эти ранее применявшиеся методы малоэффективны и больше используются при трансплантации пациентки в операционную как временная остановка кровотечения.
Третья группа — это хирургические методы остановки кровотечения. Такие методы, как клеммирование или перевязка сосудов, кровоснабжающих матку, при проведении лапаротомии в настоящее время применяют редко. Осуществляют экстирпацию матки без придатков. При истинном приращении предлежащей плаценты, перешеечно-шеечном ее прикреплении, наличии матки Кувелера или признаков ДВС-синдрома операцией выбора является экстирпация матки, так как отставляемая культя шейки матки в случае над влагалищной ампутации матки нередко служит источником продолжающегося кровотечения вследствие выработки в ней тромбопластических веществ. Следует отметить, что хирургические методы остановки кровотечения, примененные с опозданием на фоне произошедшей массивной кровопотери, малоэффективны, так как в подобных случаях уже развиваются явления генерализованного ДВС-синдрома с поражением
микроциркуляции во всех жизненно важных органах. Если после экстирпации матки в культе влагалища и в послеоперационной ране гемостаз недостаточный, необходимо перевязать внутренние подвздошные артерии.
Четвертую группу методов составляют мероприятия, направленные на повышение активности свертывающей системы крови; введение сухой плазмы, альбумина, донорской эритроцитарной массы, ингибиторов фибринолиза и фибрино- генолиза (трасилол, контрикал, аминокапроноьая кислота). При продолжающемся ДВС-синдроме не вводится фибриноген, так как в случае коа1улопатии он способствует повышению концентрации продуктов деградации фибриногена и усугубляет течение ДВС-синдрома. Ингибиторы фибринолиза применяются только при лабораторно диагностированном фибринолизе.