MED24INfO

  Геморрагический шок — острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная несоответствием объема циркулирующей крови (О ЦК) объему циркулирующего русла (ОЦР), которая возникает вследствие кровопотери и характеризуется дисбалансом между потребностью тканей в кислороде и скоростью его реальной доставки.
С гистопатофизиологической точки зрения — это кризис микроциркуляции и ее неспособность адекватно обеспечить тканевой обмен, потребности тканей в кислороде, энергетических веществах и выделение из организма токсических продуктов обмена.
Физиологическая кровопогеря в родах составляет до 0,5 % от массы тела родильницы. У здоровых женщин такая потеря ОЦК компенсируется путем аутогс- модилюции вследствие перехода интерстициальной жидкости в сосудистое русло.
Опасность развития геморрагическою шока возникает при кроволотере, равной 15—20 % ОЦК., что составляет 700—1000 мл, а потеря более 1500 мл (25—30 %
О ЦК, или 1,5 % от массы тела) считается массивной и не может быть восстановлена организмом за счет напряжения всех механизмов саногенеза. Это приводит к острому дефициту ОЦК, нарушению сердечной деятельности, развитию анемической и циркуляторной форм гипоксии.
Факторами риска развития геморрагического шока в акушерстве являются:

1. кровопотеря в ранние сроки беременности:

• самопроизвольный аборт;
• внематочная беременность;
• пузырный занос;

2 ) кровотечение в поздние сроки беременности или в родах:

• предлежание плаценты;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• разрыв матки;
• эмболия околоплодными водами;

3. кровотечение после родов:

• гипотония или атония матки;
• задержка последа или его частей в полости матки;
• разрыв родовых путей;

4. патологический преморбидный фон:

• гиповолемия;

5. патология системы гемостаза (в том числе и приобретенная).

Для практикующего врача прежде всего необходимы доступные и четкие критерии, позволяющие судить о том, когда кровопотеря осложняется геморрагическим шоком.
По клиническому течению и степени тяжести геморрагический шок делят на компенсированный, субкомпенсированный, деком пен сированный и необратимый (табл. 28).
ТАБЛИЦА 28
Классификация геморрагического шока по клиническому течению и степени тяжести
(Л.П. Чепкий и соавт., 2003)

Степень тяжести шока	Стадия шока	Объем кровопотери, %
		относительно ОЦК	относительно массы тела
Т	Компенсированный	15—20	0,8—1,2
II	Субкомпенсированный	21—30	1,3—1,8
III	Д скомпенс ированны й	13—40	1,9 2,4
IV	Необратимый	gt;40	gt;2,4

Компенсированный геморрагический шок обусловлен потерей объема крови, который хорошо восстанавливается изменениями сердечно-сосудистой деятельности функционального (не патологического) характера. Больная в сознании, кожные покровы бледные, конечности холодные, подкожные вены на руках спавшиеся, пульс малый, артериальное давление на исходном уровне, несмотря на снижение сердечного выброса. Периферическая вазоконценграция возникает немедленно после кровопотери и связана с выбросом катехоламинов. Важным симптомом шока является олигурия.
Если кровонотеря достигает 21—30 % ОЦК, развивается субкомпенсированный геморррагический шок, Клинически он проявляется заторможенностью, больная предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение. Определяются выраженная бледность кожных покровов, потливость, акроцианоз, снижение температуры конечностей, развивается тахипноэ, нарастает тахикардия до 110—120 в 1 мин, систолическое АД 70—90 мм рт. ст., ЦВД 30—40 мм вод. ст., имеет место олигурия 25—30 мл/час. Шоковый индекс Альговера — 1,0—1,5, гемокрит 0,25— 0,30 л/л.
Декомпенсированный геморрагический шок характеризуется дальнейшим усугублением расстройств кровообращения, причем спазм периферических сосудов и, следовательно, высокое периферическое сопротивление в состоянии компенсировать низкий сердечний выброс. Имеет место снижение систолического давления. а следовательно, снижается эффективное перфузионное давление. В этой стадии шока на первый план выступает артериальная гипотензия, что свидетельствует о расстройстве гемодинамики и о невозможности ее компенсации за счет централизации кровообращения. При этом следует помнить, что артериальная гипотензия считается поздним и ненадежным симптомом геморрагического шока.
За счет физиологической гииерволемической аутогемодилюции у беременных артериальное давление может оставаться стабильным до тех пор, пока объем кровопотери не достигнет 30 %. Компенсация гиповолемии у беременных обеспечивается, в первую очередь, за счет активации симпатоадреналовой системы, что проявляется цазоспазмом и тахикардией.
Необратимый геморрагический шок клинически мало отличается от некомпенсированного обратимого шока и является стадией еще более глубоких нарушений. В патогенезе необратимого шока основную роль играют капилляростаз, плазморрашя, агрегация эритроцитов, дскомпенсированная гипотензия и метаболический ацидоз. Систолическое артериальное давление ниже 50 мм рт. ст. на магистральных артериях, присоединяются расстройства сознания, возникает анурия.
Для оценки тяжести состояния больных можно использовать критерии, представленные в табл. 29.
Клинический опыт свидетельствует о том, что «чисто» клиническая диагностика геморрагического шока практически всегда оказывается запоздалой. Поэтому прогноз и диагностика геморрагического шока должны основываться на объеме кровопотери. Для этого существуют прямые и непрямые методы.
К прямым относятся:

• измерение количества крови, излившейся во время операции, родов (колориметрический, гравиметрический, элекрометрический, гравитационный, методы оценки изменения показателей гемоглобина, гематокритного числа);
• непрямые мдгоды позволяют судить о величине кровопотери по гемодинамическим сдвигам (оценка по клиническим признакам, измерение объема кровопотери с помощью мерных цилиндров, визуальный метод определения ОЦК).

Критерии тяжести геморрагического шока
ТАБЛИЦА 29

Показатель	Степень шока
	0	I	II	III	IV
Потеря крови, мл	lt;750	750-1000	1000-1500	1500-2500	gt;2500
Потеря крови, процент ОЦК	lt;15	15-20	21-30	31-40	gt;40
Потеря крови, процент от массы тела	lt;0,8	0,8-1,2	1,3-1,8	1,9-2,4	gt;2,4
Пульс, в 1 мин	lt;100	100-1)0	110-120	J 20-140	gt;140 или lt;40*
Систолическое АД, мм рт. ст.	N	90-100	70-90	50-70	lt;50**
Шоковый индекс	0,54-0,8	0,8-1	1—1,5	1,5-2	gt;2
ЦВД, мм вод. ст.	60-80	40-60	30-40	0- 30	0
Тест «белого пятна», С	N(2)	2-3	gt;3	gt;3	gt;3
Гематокрит, л/л	0,38-0,42	0,30-0,38	0,25-0,30	0,20-0,25	lt;0,20
Частота ды- хания, в i мин	14-20	20-25 Н	25-30	30-40	gt;40
Скорость диуреза, мл/ч	50	30-50	15-30	5-15	0-5
Психическое состояние	Спокойное	Незначте- льное беспокойство	Тревога, беспокойство значительное	Значительное беспокой ство, страх или спутанность сознания	Спутанность сознания или кома

* На магистральных артериях.
** Методом Короткова может не определяться.
Однако с помошью любого из указанных методов довольно сложно правильно определить объем кровопотери, в частности при кесаревом сечении. Это объясняется значительной гемодилюцией теряемой крови амниотической жидкостью, а также скоплением крови во влагалище или полости матки. С целью определения объема кровопотери у беременных можно использовать модифицированную Формулу Moore:
М-75-(НЩсх-Шф)
Кп                             :              Ч
Htucx
где Кп — кровопотеря; М — масса тела беременной; Htucx — исходный гемато- крит пациентки (л/л); Шф — фактический гематокрит пациентки (л/л).
Основные принципы лечения акушерских кровотечений и геморрагического шока:

1. остановка кровотечения консервативными и хирургическими методами в зависимости от причины его развития;
2. определение объема кровопотери;
3. восстановление ОЦК;
4. обеспечение адекватного газообмена;
5. коррекция метаболических нарушений;
6. лечение органной и профилактика полиорганной недостаточности. Первоочередные действия при возникновении геморрагического шока:

Г) оценивают жизненно важные функции организма (пульс, АД, частоту и характер дыхания, психический статус);

2. оповещают ответственного дежурного акушера-гинеколога или заместителя главного врача по лечебной работе о возникновении кровотечения или развитии геморрагического шока, мобилизируюг медперсонал;
3. поднимают ноги больной или ножной конец постели (положение Тренделен- бурга) для повышения венозного возврата к сердцу;
4. поворачивают женщину на левый бок;
5. катетеризируют одну-две периферические вены катетером большого диаметра (14—16 G). При существующей возможности доступа к нескольким периферическим венам не следует спешить катетеризировать центральную вену, поскольку существует большая вероятность возникновения осложнений. В тех случаях, когда имеет место развитие шока III—IV степени, необходима катетеризация грех вен, одна из которых должна быть центральной. Преимущество при катетеризации отдают веносекции плечевой вены или пункции и катетеризации по Сульдингеру внутренней яремной вены;
6. набирают 10 мл крови для определения 1руппы и резус-фактора пациентки, совместимости крови, концентрации гемоглобина и показателя гематокрита, определяют тест Л и-Уайта до начала инфузии;
7. проводят ингаляцию 100 % кислородом со скоростью 6—8 л/мин через носо- лицевую маску или носовую канюлю.

Дальнейшие действия по устранению геморрагическою шока

1. Начинают внутривенную инфузию кристаллоидов (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера и лр.) и коллоидов (гелофузин). Темп, объем и качество инфузионной терапии определяют степенью шока и величиной кровопотери (табл. 30).

Согласно условиям развития шока И—III ст. темп инфузии должен равняться 200—300 мл/мин. После стабилизации АД на достаточном уровне в дальнейшем инфузию проводят со скоростью 2 л/ч. Лечение геморрагического шока более эффективно, если инфузионную терапию начать как можно раньше, не позднее чем через 30 мин от появления первых симптомов шока. Не рекомендуется использовать в программе инфузионно-трансфузионной терапии декстраны (реопо- лиглюкин), 5 % альбумин или раствор глюкозы. При условии кровопотери не более 20 % ОЦК для противошоковой терапии можно использовать только кристаллоиды (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) в объеме, в 2—3 раза превышающем объем кровопотери.
Показания к гемотрансфузии определяют индивидуально в каждом конкретном случае, ориентируются на показатели количества гемоглобина и гематокрит- ного числа (НЬlt;70 г/л; НК0,25 л/л). Если женщина находится в состоянии шока, нельзя жидкость давать перорально.
ТАБЛИЦА 30
Инфузионно-трансфузионная терапия акушерского кровотечения
(О.Н. Клигуненко, 2002, с дополнениями)

Объем кровопотери			Общий объем трансфузии (процент ОТ дефицита ОЦК)	Инфузионно трапеАузионная среда
Дефицит ‘ ОЦК, %	Процент от массы тела	Кровопо- теря, мл		Кристал- ЛОИДЫ (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера и ДР-), мл/кг	Коллоиды			Эрнтро- цнтная масса, мл/кт	Тром- бо- кон- цент- рат"
					синтети ческие	натуральные
					Рефар - тан,гелофузин' и др., мл/кг	Свежезамороженная плазма, мл/юг	Альбу мин io- го %, мл
10-20	1-1,5	- 1000.0	200-300 (ДО 2,5 л)	10-15	1U	—	—	—	—
20-30	1,5- 2,0	1000,0- 1500,0	200 (до 3 л)	10	10	5-10	—	5	—
30-40	2,0- 2-5	- 2000.0	180 (до 4 л)	7	7	10-15	200	10-20	—
40-70	2,5— 3,6	2500,0— 3000,0	170 (до 5 л)	7	10-15	15-20	200	30	—
Более 70	Более 3,6	Более 3000,0	150 (более 6 л)	До 10	До 20	Более 20	Более 200	Более 30	4- 10 ед.

* Модифицированный жидкий желатин (гелофузин) не рекомендуется использовать у беременных с преэклампсие й, в этих случаях назначают гидроксизгилкрахмат (рефортан, стабизол ).
** Одна единица тромбоконцентрата содержит не менее 0,5*109/л тромбоцитов. Одна терапевтическая доза содержит от 4 до 10 ед

2. Останавливают кровотечение консервативным или хирургическим методом в зависимости от объема кровопотери и причины возникновения кровотечения.
3. Согревают женщину, но не перегревают, так как при этом облегается периферическая микроциркуляция, а это может увеличить кровенаполнение жизненно важных органов. Учитывая, что вводится большой объем растворов, их также подогревают до 36 °С.
4. С целью профилактики «шоковых» легких, а также при наличии легочной недостаточности на фоне адекватного восполнения ОЦК необходимо проводить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с позитивным давлением на выдохе, глюкокортикоидной терапией для защиты альвеолоцитов и форсированным диурезом.
5. Продолжают ингаляцию 100 % кислородом со скоростью 6—8 л/мин, при необходимости возможно проведение ИВЛ.
6. Катетеризируют мочевой пузырь.

Показания к ИВЛ:

• гипоксемия (РаО7lt;60 мм рт. ст. при FiO2gt;0 5);
• частота дыхания более 40 в 1 мин;
• низкое инспираторное усилие (пациентка не может создать давление в дыхательных путях более 15 см вод. ст. при максимальном усилии);
• кровопотеря 3 % от массы тела или более 35 мл/кг.

Используют эндотрахеальные трубки с манжеткой под контролем газового состава крови.
Оценивают адекватность влияния сердечного выброса на уровень гемоглобина. При необходимости корригируют алкалоз и гипофосфатемию, которые уменьшают смещение кривой диссоциации оксигемоглобина.
Критерии прекращения ИВЛ:

• стабилизация клинического состояния больной;
• частота дыхания менее 30 в 1 мин;
• инспираторное усилие более 15 см вод. ст.;
• PaO,/RO2gt;80 мм рт. ст./0,4 при положительном давлении в конце выдоха 7 см вод. ст.;
• способность нациентки самостоятельно увеличить объем выдыхаемого воздуха за 1 мин.

7. Лабораторное наблюдение: общий анализ крови, подсчет количества тромбоцитов, время свертывания крови; коагулограмма, электролитный состав крови. При возможности — исследование кислотно-основого состояния и газов крови.
8. Мониторинговое наблюдение: инвазивное и неинвазивное измерение АД, ЧСС, пульсоксиметрия, ЭКГ, термометрия, контроль почасового диуреза. При геморрагическом шоке III—ГУ ст. — контроль ЦВД.
9. В случае нарастания сердечной недостаточности на фоне проведения инфузионной терапии (ЦВД более 140 мм вод. ст., появление признаков интерстициального отека легких) темп инфузии уменьшают и назначают симпатомиме- тики (дофамин 5—20 мкг/кг в 1 мин, добутамин 0,5—40 мкг/кг в I мин).
10. При возникновении признаков коагулопатии проводят терапию ДВС-синд- рома.

И. Коррекция ацидоза натрия гидрокарбонатом при условии, что pH крови lt;7,1.

12. С целью профилактики развития «шоковой» почки (кроме адекватного восполнения ОЦК, дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии) необходимо обеспечить диурез на уровне 50—60 мл/ч с помощью эуфиллина (3 мг/кг 2—4 мг/кг, лазикса или 6—8 мг фуросемида в комбинации с мани- толом (1 мг/кг) или сорбитолом).

После выведения больной из шокового состояния ее продолжают лечить в условиях отделения интенсивной терапии.