С момента появления шкал перинатального риска ведутся дискуссии о пользе и вреде систем перинатального прогноза. Возможная польза учета риска широко обсуждается в литературе, но возможный отрицательный эффект этих методик редко упоминается на страницах печати. Такой вред может проистекать от недопустимых вторжений в личную жизнь женщины, чрезмерных врачебных вмешательств и терапевтических воздействий, создания излишнего стресса и тревоги и растраты ресурсов там, где это совсем не нужно.
Теоретически процесс рационально обоснованного учета риска должен отличаться большей точностью
по сравнению с расплывчатым процессом клинического впечатления на основании повседневной врачебной практики. Как и в других тестах, значение и практическая ценность системы учета степени риска нуждаются в определении границ и возможностей. При использовании системы учета степени риска возникает много практических трудностей. Например, необходимость дальнейшего разделения и уточнения вариантов, которые отличаются друг от друга, как, например, варианты артериального давления (насколько повышено?) или курения (как много сигарет?), связана со значительными препятствиями, часто резко искажающими смысл показателя, вплоть до противоположного. Формализованный учет риска позволяет отнести женщину к группе высокого риска на основании формально фиксированных и подсчитанных признаков, в то время как талантливый клиницист может оценить ситуацию более тонко.
Наиболее убедительный способ определения эффективности формализованной системы прогноза — проведение рандомизированных контролируемых исследований, в которых формализованный прогноз базируется на антенатальном скрининге и факторах, возникающих в процессе родовспоможения, в то время как в контрольной группе при прочих равных условиях определение факторов риска не проводится.
В большом количестве исследований, основанных на принципе простого наблюдения, делаются выводы об уменьшении числа неблагоприятных перинатальных исходов благодаря системе учета риска. Улучшение связывают с тем, что создается возможность более рационального отбора женщин, действительно нуждающихся в терапии, и «систематизации необходимых вмешательств». При этом во многих учреждениях наблюдается увеличение частоты медицинских вмешательств, ценность которых, однако, вызывает сомнения.
Для клинициста, возможно, полезно знать, которой из наблюдаемых им беременных женщин с большей вероятностью грозит опасность неблагоприятного исхода. Для конкретной женщины введение ее в группу риска оказывается полезным только в том случае, если для снижения риска или уменьшения его последствий будут предприняты определенные мероприятия.
Часто многие элементы, называемые факторами риска и вводимые при расчете в формулу прогноза, являются лишь маркерами риска. Указывая на статистически достоверную связь с прогнозом, они определяют число набранных баллов для определения прогноза и не влияют на исход беременности. Наиболее важные — число родов, масса тела до наступления беременности, рост и состояние репродуктивного здоровья в прошлом, уже не могут быть изменены.
Производительность системы подсчета риска тоже имеет слабые места. За исключением небольшого числа антенатальных клиник, где все данные о каждой беременности внесены в компьютер, обычно расчеты производят вручную и без того очень занятые врачи. Поэтому для повышения производительности формального учета степени риска не следует вводить в систему слишком много вопросов — значения показателей должны выражаться целыми числами, а сложение в процессе расчетов должно быть предпочтительнее умножения.
В некоторых системах учета степени риска предполагается, что состояние женщины должно подвергаться оценке только один раз. В противоположность этому в некоторых системах переоценка осуществляется при каждом посещении врача в период беременности. Это позволяет включать осложнения, возникающие в период беременности, и пересматривать степень риска в сторону повышения или снижения в зависимости от течения беременности.
Учет риска более надежен при второй или последующих беременностях по сравнению с первородящими. Меньшее прогностическое значение формализованных систем учета степени риска при первой беременности отчасти объясняется тем, что многие из показателей, используемых в системе, связаны с характеристикой событий предыдущих беременностей.
Идеальная система определения степени риска должна выявлять группу риска в то время, когда еще могут быть осуществлены необходимые мероприятия по предупреждению опасности, грозящей матери или ребенку. Система, естественно, будет надежнее работать, если она используется в более поздние сроки или есть возможность ее переоценки в процессе беременности. Это приводит к парадоксальной ситуации, когда наиболее точные прогнозы делаются в то время, когда они уже практически не нужны, в то время как потенциально более полезные ранние определения степени риска являются относительно неточными.
Надо признать, что как положительная, так и отрицательная оценка прогностической системы до сих пор остается спорной. В зависимости от точки отсчета и используемых показателей, только у 10-30% женщин, отнесенных в группы риска, на самом деле наблюдаются те неблагополучные исходы беременности, которые прогнозировались на основании использования формальной системы учета риска.