Нарушение химического состава слюны как симптом общего заболевания. Исследование химического состава секрета слюнных желез и слюны у ряда больных общими заболеваниями способствует раннему выявлению их или установлению глубины нарушения обменного процесса в организме. Отмечено снижение амилолитической активности слюны у больных с дистрофией и пеллагрой. Количество амилазы в слюне увеличено у больных сахарным диабетом, хроническим панкреатитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. При эпидемическом гепатите повышается активность альдолазы и щелочной фосфатазы.
Большое внимание уделяется соотношению натрия и калия слюны. Установлена обратная связь с минералокор- тикоидной активностью надпочечников: при снижении активности альдостерона (аддисонова болезнь) показатель Na/K слюны возрастает, а при высокой активности альдостерона (цирроз печени, портальная гепертензия) — снижается. У больных с недостаточностью кровообращения увеличивается содержание натрия в слюне. При хроническом сиаладените содержание натрия повышено, а содержание калия снижено; при сиалозе наблюдается обратное соотношение.
При нефрите с уремией в слюне повышается уровень остаточного и общего азота, что может быть использовано с диагностической целью. Содержание азота в слюне увеличивается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При сахарном диабете и язвенной болезни желудка в слюне может появиться сахар. Изменение химического состава слюны и ее физических свойств определяется также при изменениях физиологического характера. С возрастом в слюне околоушных желез снижается уровень хлоридов и повышается количество соединений кальция. В период овуляции у женщин изменяется вязкость слюны.
Гиперсаливация, птиализм, сиалорея. Увеличение секреции слюнных желез связано с различными заболеваниями. Так, оно отмечается при стоматите любого происхождения, одонтогенных воспалительных заболеваниях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, глистной инвазии, отравлении свинцом, ртутью, токсикозе беременных. Заболевания нервной системы, как периферической, так и центральной, приводят к гиперсаливации, которая проявляется как рефлекторный процесс. У мужчин это наблюдается чаще, чем у женщин. Создается впечатление, что женские половые гормоны препятствуют возникновению заболевания [Dechaume М; цит. по Rauch S., 1959]. У больных с выраженным гиперэстро- генизмом отмечается обильное слюноотделение. При опухоли головного мозга гиперсаливация является диагностическим и прогнозическим симптомом. Гиперсаливация имеет место при болезни Паркинсона, после эпидемического энцефалита. К. Laschley в 1916 г. описал спонтанную секрецию слюнных желез, в 3—4 раза превышающую пределы нормы (в норме около 1,5 л в сутки) у больных после нарушения мозгового кровообращения, что, по-видимому, обусловлено освобождением ядер секреторных слюноотделительных нервов из-под тормозящего влияния коры головного мозга. Заболевание промежуточного мозга может привести к выделению 5—10 л слюны в сутки.
Жалобы больных на обильное слюноотделение не всегда соответствуют действительности. Мы отмечали такие жалобы у некоторых лиц при нормальной секреторной функции слюнных желез. При обследовании выяснилось, что акт глотания нарушен (это может быть при ранении языка, дна полости рта, бульбарном параличе) и мешает скапливающаяся во рту слюна, поэтому обычное ее количество больные принимают за обильное. У детей обильное слюноотделение изо рта связано с недостаточным проглатыванием слюны. Некоторые больные испытывают брезгливое отношение к собственной слюне и постоянно сплевывают ее, что создает впечатление гиперсаливации. Нам приходилось наблюдать больных, у которых из каждой слюнной железы выделялось значительное количество слюны — до 30 мл за 20 мин (норма 1—4 мл), но они не предъявляли никаких жалоб в этом отношении. В связи с этим можно предположить, что явления гиперфункции редко заставляет больного обратиться к врачу, и патология остается нераспознанной. В тех же случаях, когда больные настаивают на лечении, целесообразно для временного подавления саливации прибегнуть к рентгенотерапии. Возможно, что гиперсаливация иногда является условнорефлекторным ответом на какой-либо раздражитель, и временное подавление функции железы приводит к угасанию этой связи. Для иллюстрации сказанного приводим клиническое наблюдение.
Больная 23 лет обратилась с жалобами на обильное выделение слюны, которое ей мешало постоянно. На уроке биологии в школе учитель объяснил, как происходит рефлекторное стимулирование слюноотделения: на «мысль» о кислой или острой пище во рту появляется слюна. Больная «подумала» и почувствовала во рту много слюны. К этой мысли она возвращалась часто и всегда отмечала обильное выделение слюны. Вскоре эта «мысль» стала навязчивой; больная пыталась от нее освободиться, но не смогла. Состояние было мучительным, необходимость глотать или выплевывать слюну заставила ее избегать общества. Больная стала замкнутой, не имела друзей. Приняла решение поступить в медицинский институт, чтобы избавить себя от этого страдания. Будучи студенткой пятого курса, стала принимать атропин в больших дозах, но, убедившись в своем бессилии, обратилась к врачу.
При обследовании не обнаружено никаких заболеваний общего характера, которые могли бы служить причиной гиперсаливации. При сиалометрии установлено, что за 15 мим выделилось около стакана смешанной слюны. Принято решение о рентгенотерапии. После лечения больная длительное время не обращалась в поликлинику. При обследовании через год здорова.
Больным с гиперсаливацией не следует назначать атропин. Этот препарат лишь на сравнительно короткий срок подавляет саливацию. Больные начинают принимать его все чаще и в более значительных дозах, что вызывает отрицательные общие явления.
Гипосаливация, гипосиалия, олигоптиализм, олигосиа- лия — пониженная секреция слюны встречается довольно часто и иногда приводит к явлениям «сухости полости рта» — ксеростомии. Гипосаливация как временное явление возникает при острых инфекционных заболеваниях (дизентерия, брюшной тиф, эпидемический гепатит),
а также при некоторых заболеваниях пищеварительной системы (хронический гастрит, гепатохолецистит). Секреция снижается при некоторых эндокринных расстройствах: гипотиреозе, патологическом гипогонадиз-
ме, физиологическим климаксе, авитаминозе, анемии, заболевании нервной системы (церебросклероз). Общие дистрофические состояния также сопровождаются снижением функции слюнных желез. При синдроме и болезни Шегрена ксеростомия является ведущим симптомом. У ряда больных не удается выявить причину гипосаливации и ксеростомии. Она может быть установлена лишь при динамическом наблюдении (иногда длительном). У значительного числа больных причина остается невыясненной и заболевание рассматривают как идиопатическое.
На протяжении ряда лет в нашей клинике (кафедра пропедевтики хирургической стоматологии ММСИ) проводятся исследование и лечение больных, страдающих ксеро- стомией. Ксеростомия — основной признак снижения секреторной функции слюнных желез — обусловлена нарушением секреторной функции не только больших, но и малых слюнных желез.
По характеру клинического проявления ксеростомии мы считаем целесообразным различать три стадии процесса: начальную, клинически выраженную и позднюю, что соответствует I, II и III степеням нарушения функции слюнных желез.
При ксеростомии в начальной стадии процесса одни больные жалуются на боль или неприятные ощущения в языке, слизистой оболочке рта, не предъявляя жалоб на чувство сухости. Другие отмечают периодически появляющееся ощущение сухости слизистой оболочки полости рта, особенно при разговоре. Объективно при этом во рту обнаруживается небольшое количество пенистой слюны, слизистая оболочка умеренно увлажнена, имеет нормальную розовую окраску; из протоков слюнных желез при массировании выделяется прозрачный секрет в обычном или умеренном количестве.
Исследование желез при стимулировании функции слюноотделения пилокарпином позволяет установить у большинства больных показатели саливации в пределах нижней границы нормы. Отмечается снижение числа функционирующих малых слюнных желез до 18 ±1 (в норме 21 ± 0,88 малой слюнной железы на площади 4 см2 слизистой оболочки нижней губы). При цитологическом исследовании секрета слюнных желез отмечено большее,
оставались неизмененными. Припухлость безболезненна, имела шаровидную форму, мягкую консистенцию, четкие границы. Кожа, покрывающая ее, в цвете не изменялась, легко собиралась в складку. Сиалографически определялся дефект заполнения железы соответственно припуханию как в правой, так и в левой железе. Протоки железы были смещены, как бы окаймляли очаг липоматозного разрастания. Контуры желез были четкими и ровными.
Мы отметили, что сиалоз при эндокринных расстройствах чаще переходит в интерстициальный сиаладенит. Эту форму сиалоза и сиаладенита изучала и детально описала В. С. Коваленко (1970) под названием «Симптоматическая сиалопатия».
Экспериментально [Бабаева А. Г., 1977] установлено, что при увеличении поднижнечелюстных желез у грызунов в ответ на спиливание нижних центральных резцов происходит одновременно увеличение семенников [Бабаева А. Г., 1977]. При этом гипертрофия слюнных желез обусловлена гипертрофией клеток ацинусов железы. Следовательно, можно предположить, что при гормональных нарушениях может возникнуть и паренхиматозный сиалоз.
Рис. 16. Радиосиалограмма околоушных желез больной с ксеростомией в начальной стадии. Кривая радиоактивности правой (а) и левой (б) околоушных желез, на которой определяется высокое и продолжительное накопление радионуклида, хорошо выражены все отрезки радиосиало- граммы: сосудистый (1), концентрационный (2), экскреторный (3) и второй концентрационный (4). Показатели соответствуют нарушению функции слюнных желез 1 степени. Кривая радиоактивности крови в области бедра (в).
чем в норме, количество клеток плоского и цилиндрического эпителия; это говорит о повышенной слущиваемости клеточных элементов протоков. У больных с нарушением функции слюнных желез I степени по радиосиалограмме можно судить о высоком накоплении радиоактивного соединения в обеих околоушных железах. Выражены концентрационный и экскреторный отрезки радиосиалограммы. Иногда изменен характер кривой (рис. 16). Высокое накопление радиоактивного вещества в слюнных железах у больных с ксеростомией I степени объясняется тем, что концентрационная способность желез повышена, а количество выделяющегося секрета снижено. В связи с этим выделение радиоактивного вещества со слюной замедлено и в железе его накапливается больше по сравнению с нормой. У больных этой группы сиалографических изменений в слюнных железах не обнаруживается.
При ксеростомии с выраженными клиническими признаками процесса больных постоянно беспокоит сухость полости рта, особенно во время еды; они вынуждены запивать сухую пищу. Сухость наблюдается также во время длительного разговора и усиливается при эмоциональном напряжении. При осмотре полости рта слизистая оболочка нормальной окраски, увлажнена слабо или суховата, свободной слюны мало, она пенится или ее нет. При массировании слюнной железы из протока может выделиться несколько капель прозрачной слюны. При исследовании секретной функции слюнных желез иногда отмечается снижение саливации в пределах 0,8— 0,3 мл за 20 мин из каждой слюнной железы. У большинства больных равномерно снижена секреция в симметричных парных железах. Число функционирующих малых слюнных желез слизистой оболочки нижней губы уменьшено до 15 ±1. При цитологическом исследовании секрета слюнных желез отмечается появление бокаловидных клеток, сецернирующих слизь. Количество этих клеток возрастает по мере снижения секретной функции железы.
При нарушении функции слюнных желез II степени резко изменяется характер кривых, получаемых при ра- диосиалографии. Нарушаются концентрационный и экскреторный отрезки радиосиалограммы, отсутствует второй концентрационный отрезок. Концентрация радиоактивного соединения в железах ниже, чем в норме (рис. 17). Это свидетельствует о том, что у больных с ксеростомией II степени снижена концентрационная и экскреторная способность железы. Сиалографически у этих больных определяется задержка выделения масляного контрастного вещества до двух, иногда и более суток.
У больных с ксеростомией в поздней стадии, помимо постоянной сухости полости рта, наблюдаются изменения слизистой оболочки полости рта воспалительного характера и множественный кариес зубов. Их беспокоят болевые ощущения во время еды, чувство жжения во рту, особенно при приеме острой и соленой пищи. Зубы разрушаются быстро, болезненно реагируют на холод, эмаль во многих участках разрушена, имеется много пломб. На слизистой оболочке губ и щек периодически появляются эрозии, возникает катаральный гингивит, десна отечна, гиперемирована. Язык сухой, обложен, гипере- мирован. При наличии складчатости его спинки определяются признаки катарального глоссита. Получить слюну из протоков не удается даже при интенсивном массирова-
припухлости характерна для каждой слюнной железы: околоушной, поднижнечелюстной, подъязычной и малых слюнных желез слизистой оболочки рта (рис. 20). Уменьшение количества слюны в полости рта иногда отмечается в поздней стадии. При этом течение болезни может осложниться воспалительным процессом, сиалоз переходит в сиаладенит, который по своему клиническому течению имеет много общего с поздней стадией хронического интерстициального сиаладенита.
Диагноз болезни Микулича может быть поставлен на основании системного увеличения слезных и всех слюнных желез. В ранней стадии заболевания на сиалограмме можно лишь отметить необычно большие размеры железы; в структуре протоков и тени паренхимы отклонений от нормы не обнаруживается. По мере нарастания процесса и атрофии элементов секреторной части железы, а также
Время в минутах
Рис. 17. Радиосиалограмма околоушных желез больной с ксеростомией в клинически выраженной стадии. Снижение радиоактивности правой (а) и-левой (б) околоушных желез. Сосудистый (1), концентрационный (2) и экскреторный (3) отрезки изменены. Не отмечается накопления радионуклида на втором концентрационном отрезке (4). Изменения соответствуют нарушению функции слюнных желез второй степени.
нии железы. У больных этой группы нередко можно обнаружить признаки хронического паренхиматозного паротита. При сиалометрии со стимуляцией функции желез пилокарпином слюну обычно получить не удается. Число функционирующих малых слюнных желез снижено до предела (11 ±2). Цитологические препараты слюны богаты клеточными элементами. Кроме повышенного количества плоского и цилиндрического эпителия, бокаловидных клеток, имеются клетки мерцательного эпителия и пласты воспалительно измененного эпителия, а также вставочные клетки и кубический эпителий, клетки воспалительного экссудата и в некоторых случаях элементы разрастающейся лимфоидной ткани [Мечева И. С., Ха- халкина Л. К., 1966].
При нарушении функции желез III степени на радио- сиалограммах, как правило, отсутствуют концентрационный и экскреторный отрезки. Железа полностью или почти полностью теряет способность концентрировать и
экскретировать радиоактивное вещество. Кривая радиоактивности над железами параллельна кривой радиоактивности крови (рис. 18). У таких больных паренхима железы, по-видимому, почти полностью атрофирована и не способна концентрировать радиоактивное вещество. Сиа- лографически в поздней стадии ксеростомии можно установить значительную задержку выделения контрастного вещества (более 48 ч) и признаки хронического воспаления железы.
Лечение больных с гипосаливацией и ксеростомией представляет значительные трудности, так как этиология заболевания в большинстве случаев неизвестна. Терапевтические мероприятия должны быть направлены на стимулирование слюноотделения при обязательном лечении основного заболевания (если оно было установлено), явившегося причиной ксеростомии. Следует также проводить гигиенические и лечебные мероприятия, повышающие общую сопротивляемость организма и направлять больного на
6S
санацию рта. В начальной стадии заболевания с целью стимуляции функции желез мы проводим гальванизацию или ионогальванизацию с калия йодидом в области слюнных желез (ежедневно, на курс 30 процедур). В клинически выраженной и поздней стадиях лечение следует начинать с новокаиновой блокады (2 раза в неделю, всего 10 процедур), а заканчивать гальванизацией.
Для лечения больных ксеростомией, помимо новокаиновой блокады и гальванизации области слюнных желез, мы успешно применяем галантамин во всех стадиях процесса. Галантамин противопоказан при ксеростомии, связанной с синдромом и болезнью Шегрена (подробнее на причине этого мы остановимся при описании лечения больных этим тяжелым заболеванием). Галантамин следует вводить ежедневно подкожно в количестве 1 мл 0,5% раствора (на курс 30 инъекций). При показаниях курс можно повторить через 2—3 мес. Препарат можно вводить внутрь в виде 0,5% раствора по 1 мл натощак ежедневно в течение 30 дней.
Основываясь на исследованиях С. С. Кирчевой (1963), мы вводим также 0,5% раствор галантамина путем электрофореза. Методика электрофореза проста, доступна, легко переносится больными. Активный лекарственный ион галантамина, имеющий положительный заряд, вводят с анода. Раздвоенный у анода провод позволяет проводить электрофорез одновременно справа и слева. Три прокладки следует смочить теплой дистиллированной водой. gt;На две прокладки надо налить 2 мл 0,5% раствора галантамина, наложить их на область околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез, третий электрод (катод) — на шею. Оценку результатов лечения обычно проводят с учетом самочувствия больных, состояния слизистой оболочки полости рта, а также повышения функции больших и малых слюнных желез. У половины больных, получавших галантамин, нами установлены повышение секреции больших слюнных желез и увеличение числа функционирующих малых слюнных желез нижней губы.
При комплексном лечении ксеростомии следует использовать также заместительную терапию, например раствором лизоцима для увлажнения слизистэй оболочки полости рта. Некоторые больные при сухости полости рта отмечают облегчение после смазывания слизистой оболочки растительным маслом. Известны специальные растворы для лечения парестезии слизистой оболсчки полости рта при ксеростомии, содержащие калия хлорид, натрия хлорид, магния сульфат, фосфатный буферный растворитель и,дистиллированную воду [Gyeney L. et al, 1977]. Однако этот состав из-за слабокислого значения (pH 5,65) может привести к деминерализации твердых тканей и развитию кариеса зубов.
Мы проверили исследования по созданию препарата для лечения парестезии слизистой оболочки полости рта при ксеростомии. Работа осуществлялась совместно с сотрудниками 1 Московского медицинского института им. И. М. Сеченова Т. С. Кондратьевой, В. В. Гордеевой и Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко в соавторстве с М. М. Пожарицкой (авторское свидетельство № 978858, 1981). Препарат
включает: калия хлорида 1,14—1,26 г, натрия хлорида 0,79—0,89 г, магния сульфата 0,043—0,059 г, хлорида диметилдодецилбензиламмония 0,09—0,11 г, метилцеллю- лозы 14,55—15,45 г, тримекаина 4,80—5,20 г, фосфатного буферного растворителя (pH 6,7—6,9) до 1000 мл, дистиллированной воды 495—505 мл. По решению Фармакологического комитета Министерства здравоохранения СССР раствор для гидрофилизации слизистой оболочки полости рта назван «бенсинол».
Мы применяли различные сочетания препаратов. Так, для гидрофилизации слизистой оболочки рта в раствор не включали тримекаиш При необходимости получить обезболивающий эффект пользовались указанным раствором с добавлением тримекаина. В зависимости от стадии ксеростомии мы рекомендуем применять раствор 3—5 и более раз в день. Его следует взять в рот в количестве 4—5 мл (чайная ложка), держать около 1 мин, увлажняя все отделы рта, затем проглотить. При воспалении слизистой оболочки рта, которое обычно наблюдается в поздней стадии ксеростомии, применяли 5% мазь метилурацила в виде ежедневных аппликаций на очаг воспаления до получения положительного результата. Больные отмечали уменьшение сухости и парестезии, приятное ощущение в полости рта. Объективно можно было отметить уменьшение гиперемии слизистой оболочки и эпителизацию эрозий. Улучшалось гигиеническое состояние рта. Возможно, состав, предложенный для гидрофилизации слизистой оболочки полости рта, уменьшит деминерализацию твердых тканей зуба и развитие кариеса благодаря содержанию в нем фосфатов [Пожарицкая М. М., 1981].
Результаты комплексного лечения ксеростомии зависят от степени нарушений секреции железы. При нарушении
I степени можно рассчитывать на исчезновение всех признаков заболевания, при II и III отмечается лишь улучшение состояния. Достигнутые результаты могут держаться несколько лет. Успех лечения ксеростомии определяется также исходом лечения основного заболевания (если оно диагностировано), послужившего причиной снижения секреторной функции слюнных желез.
Описанное выше лечение не устраняет причины заболевания; оно является симптоматическим. Больные с ксеро- стомией должны находиться под диспансерным наблюдением.
Большое внимание уделяется соотношению натрия и калия слюны. Установлена обратная связь с минералокор- тикоидной активностью надпочечников: при снижении активности альдостерона (аддисонова болезнь) показатель Na/K слюны возрастает, а при высокой активности альдостерона (цирроз печени, портальная гепертензия) — снижается. У больных с недостаточностью кровообращения увеличивается содержание натрия в слюне. При хроническом сиаладените содержание натрия повышено, а содержание калия снижено; при сиалозе наблюдается обратное соотношение.
При нефрите с уремией в слюне повышается уровень остаточного и общего азота, что может быть использовано с диагностической целью. Содержание азота в слюне увеличивается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При сахарном диабете и язвенной болезни желудка в слюне может появиться сахар. Изменение химического состава слюны и ее физических свойств определяется также при изменениях физиологического характера. С возрастом в слюне околоушных желез снижается уровень хлоридов и повышается количество соединений кальция. В период овуляции у женщин изменяется вязкость слюны.
Гиперсаливация, птиализм, сиалорея. Увеличение секреции слюнных желез связано с различными заболеваниями. Так, оно отмечается при стоматите любого происхождения, одонтогенных воспалительных заболеваниях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, глистной инвазии, отравлении свинцом, ртутью, токсикозе беременных. Заболевания нервной системы, как периферической, так и центральной, приводят к гиперсаливации, которая проявляется как рефлекторный процесс. У мужчин это наблюдается чаще, чем у женщин. Создается впечатление, что женские половые гормоны препятствуют возникновению заболевания [Dechaume М; цит. по Rauch S., 1959]. У больных с выраженным гиперэстро- генизмом отмечается обильное слюноотделение. При опухоли головного мозга гиперсаливация является диагностическим и прогнозическим симптомом. Гиперсаливация имеет место при болезни Паркинсона, после эпидемического энцефалита. К. Laschley в 1916 г. описал спонтанную секрецию слюнных желез, в 3—4 раза превышающую пределы нормы (в норме около 1,5 л в сутки) у больных после нарушения мозгового кровообращения, что, по-видимому, обусловлено освобождением ядер секреторных слюноотделительных нервов из-под тормозящего влияния коры головного мозга. Заболевание промежуточного мозга может привести к выделению 5—10 л слюны в сутки.
Жалобы больных на обильное слюноотделение не всегда соответствуют действительности. Мы отмечали такие жалобы у некоторых лиц при нормальной секреторной функции слюнных желез. При обследовании выяснилось, что акт глотания нарушен (это может быть при ранении языка, дна полости рта, бульбарном параличе) и мешает скапливающаяся во рту слюна, поэтому обычное ее количество больные принимают за обильное. У детей обильное слюноотделение изо рта связано с недостаточным проглатыванием слюны. Некоторые больные испытывают брезгливое отношение к собственной слюне и постоянно сплевывают ее, что создает впечатление гиперсаливации. Нам приходилось наблюдать больных, у которых из каждой слюнной железы выделялось значительное количество слюны — до 30 мл за 20 мин (норма 1—4 мл), но они не предъявляли никаких жалоб в этом отношении. В связи с этим можно предположить, что явления гиперфункции редко заставляет больного обратиться к врачу, и патология остается нераспознанной. В тех же случаях, когда больные настаивают на лечении, целесообразно для временного подавления саливации прибегнуть к рентгенотерапии. Возможно, что гиперсаливация иногда является условнорефлекторным ответом на какой-либо раздражитель, и временное подавление функции железы приводит к угасанию этой связи. Для иллюстрации сказанного приводим клиническое наблюдение.
Больная 23 лет обратилась с жалобами на обильное выделение слюны, которое ей мешало постоянно. На уроке биологии в школе учитель объяснил, как происходит рефлекторное стимулирование слюноотделения: на «мысль» о кислой или острой пище во рту появляется слюна. Больная «подумала» и почувствовала во рту много слюны. К этой мысли она возвращалась часто и всегда отмечала обильное выделение слюны. Вскоре эта «мысль» стала навязчивой; больная пыталась от нее освободиться, но не смогла. Состояние было мучительным, необходимость глотать или выплевывать слюну заставила ее избегать общества. Больная стала замкнутой, не имела друзей. Приняла решение поступить в медицинский институт, чтобы избавить себя от этого страдания. Будучи студенткой пятого курса, стала принимать атропин в больших дозах, но, убедившись в своем бессилии, обратилась к врачу.
При обследовании не обнаружено никаких заболеваний общего характера, которые могли бы служить причиной гиперсаливации. При сиалометрии установлено, что за 15 мим выделилось около стакана смешанной слюны. Принято решение о рентгенотерапии. После лечения больная длительное время не обращалась в поликлинику. При обследовании через год здорова.
Больным с гиперсаливацией не следует назначать атропин. Этот препарат лишь на сравнительно короткий срок подавляет саливацию. Больные начинают принимать его все чаще и в более значительных дозах, что вызывает отрицательные общие явления.
Гипосаливация, гипосиалия, олигоптиализм, олигосиа- лия — пониженная секреция слюны встречается довольно часто и иногда приводит к явлениям «сухости полости рта» — ксеростомии. Гипосаливация как временное явление возникает при острых инфекционных заболеваниях (дизентерия, брюшной тиф, эпидемический гепатит),
а также при некоторых заболеваниях пищеварительной системы (хронический гастрит, гепатохолецистит). Секреция снижается при некоторых эндокринных расстройствах: гипотиреозе, патологическом гипогонадиз-
ме, физиологическим климаксе, авитаминозе, анемии, заболевании нервной системы (церебросклероз). Общие дистрофические состояния также сопровождаются снижением функции слюнных желез. При синдроме и болезни Шегрена ксеростомия является ведущим симптомом. У ряда больных не удается выявить причину гипосаливации и ксеростомии. Она может быть установлена лишь при динамическом наблюдении (иногда длительном). У значительного числа больных причина остается невыясненной и заболевание рассматривают как идиопатическое.
На протяжении ряда лет в нашей клинике (кафедра пропедевтики хирургической стоматологии ММСИ) проводятся исследование и лечение больных, страдающих ксеро- стомией. Ксеростомия — основной признак снижения секреторной функции слюнных желез — обусловлена нарушением секреторной функции не только больших, но и малых слюнных желез.
По характеру клинического проявления ксеростомии мы считаем целесообразным различать три стадии процесса: начальную, клинически выраженную и позднюю, что соответствует I, II и III степеням нарушения функции слюнных желез.
При ксеростомии в начальной стадии процесса одни больные жалуются на боль или неприятные ощущения в языке, слизистой оболочке рта, не предъявляя жалоб на чувство сухости. Другие отмечают периодически появляющееся ощущение сухости слизистой оболочки полости рта, особенно при разговоре. Объективно при этом во рту обнаруживается небольшое количество пенистой слюны, слизистая оболочка умеренно увлажнена, имеет нормальную розовую окраску; из протоков слюнных желез при массировании выделяется прозрачный секрет в обычном или умеренном количестве.
Исследование желез при стимулировании функции слюноотделения пилокарпином позволяет установить у большинства больных показатели саливации в пределах нижней границы нормы. Отмечается снижение числа функционирующих малых слюнных желез до 18 ±1 (в норме 21 ± 0,88 малой слюнной железы на площади 4 см2 слизистой оболочки нижней губы). При цитологическом исследовании секрета слюнных желез отмечено большее,
оставались неизмененными. Припухлость безболезненна, имела шаровидную форму, мягкую консистенцию, четкие границы. Кожа, покрывающая ее, в цвете не изменялась, легко собиралась в складку. Сиалографически определялся дефект заполнения железы соответственно припуханию как в правой, так и в левой железе. Протоки железы были смещены, как бы окаймляли очаг липоматозного разрастания. Контуры желез были четкими и ровными.
Мы отметили, что сиалоз при эндокринных расстройствах чаще переходит в интерстициальный сиаладенит. Эту форму сиалоза и сиаладенита изучала и детально описала В. С. Коваленко (1970) под названием «Симптоматическая сиалопатия».
Экспериментально [Бабаева А. Г., 1977] установлено, что при увеличении поднижнечелюстных желез у грызунов в ответ на спиливание нижних центральных резцов происходит одновременно увеличение семенников [Бабаева А. Г., 1977]. При этом гипертрофия слюнных желез обусловлена гипертрофией клеток ацинусов железы. Следовательно, можно предположить, что при гормональных нарушениях может возникнуть и паренхиматозный сиалоз.
Рис. 16. Радиосиалограмма околоушных желез больной с ксеростомией в начальной стадии. Кривая радиоактивности правой (а) и левой (б) околоушных желез, на которой определяется высокое и продолжительное накопление радионуклида, хорошо выражены все отрезки радиосиало- граммы: сосудистый (1), концентрационный (2), экскреторный (3) и второй концентрационный (4). Показатели соответствуют нарушению функции слюнных желез 1 степени. Кривая радиоактивности крови в области бедра (в).
чем в норме, количество клеток плоского и цилиндрического эпителия; это говорит о повышенной слущиваемости клеточных элементов протоков. У больных с нарушением функции слюнных желез I степени по радиосиалограмме можно судить о высоком накоплении радиоактивного соединения в обеих околоушных железах. Выражены концентрационный и экскреторный отрезки радиосиалограммы. Иногда изменен характер кривой (рис. 16). Высокое накопление радиоактивного вещества в слюнных железах у больных с ксеростомией I степени объясняется тем, что концентрационная способность желез повышена, а количество выделяющегося секрета снижено. В связи с этим выделение радиоактивного вещества со слюной замедлено и в железе его накапливается больше по сравнению с нормой. У больных этой группы сиалографических изменений в слюнных железах не обнаруживается.
При ксеростомии с выраженными клиническими признаками процесса больных постоянно беспокоит сухость полости рта, особенно во время еды; они вынуждены запивать сухую пищу. Сухость наблюдается также во время длительного разговора и усиливается при эмоциональном напряжении. При осмотре полости рта слизистая оболочка нормальной окраски, увлажнена слабо или суховата, свободной слюны мало, она пенится или ее нет. При массировании слюнной железы из протока может выделиться несколько капель прозрачной слюны. При исследовании секретной функции слюнных желез иногда отмечается снижение саливации в пределах 0,8— 0,3 мл за 20 мин из каждой слюнной железы. У большинства больных равномерно снижена секреция в симметричных парных железах. Число функционирующих малых слюнных желез слизистой оболочки нижней губы уменьшено до 15 ±1. При цитологическом исследовании секрета слюнных желез отмечается появление бокаловидных клеток, сецернирующих слизь. Количество этих клеток возрастает по мере снижения секретной функции железы.
При нарушении функции слюнных желез II степени резко изменяется характер кривых, получаемых при ра- диосиалографии. Нарушаются концентрационный и экскреторный отрезки радиосиалограммы, отсутствует второй концентрационный отрезок. Концентрация радиоактивного соединения в железах ниже, чем в норме (рис. 17). Это свидетельствует о том, что у больных с ксеростомией II степени снижена концентрационная и экскреторная способность железы. Сиалографически у этих больных определяется задержка выделения масляного контрастного вещества до двух, иногда и более суток.
У больных с ксеростомией в поздней стадии, помимо постоянной сухости полости рта, наблюдаются изменения слизистой оболочки полости рта воспалительного характера и множественный кариес зубов. Их беспокоят болевые ощущения во время еды, чувство жжения во рту, особенно при приеме острой и соленой пищи. Зубы разрушаются быстро, болезненно реагируют на холод, эмаль во многих участках разрушена, имеется много пломб. На слизистой оболочке губ и щек периодически появляются эрозии, возникает катаральный гингивит, десна отечна, гиперемирована. Язык сухой, обложен, гипере- мирован. При наличии складчатости его спинки определяются признаки катарального глоссита. Получить слюну из протоков не удается даже при интенсивном массирова-
припухлости характерна для каждой слюнной железы: околоушной, поднижнечелюстной, подъязычной и малых слюнных желез слизистой оболочки рта (рис. 20). Уменьшение количества слюны в полости рта иногда отмечается в поздней стадии. При этом течение болезни может осложниться воспалительным процессом, сиалоз переходит в сиаладенит, который по своему клиническому течению имеет много общего с поздней стадией хронического интерстициального сиаладенита.
Диагноз болезни Микулича может быть поставлен на основании системного увеличения слезных и всех слюнных желез. В ранней стадии заболевания на сиалограмме можно лишь отметить необычно большие размеры железы; в структуре протоков и тени паренхимы отклонений от нормы не обнаруживается. По мере нарастания процесса и атрофии элементов секреторной части железы, а также
Время в минутах
Рис. 17. Радиосиалограмма околоушных желез больной с ксеростомией в клинически выраженной стадии. Снижение радиоактивности правой (а) и-левой (б) околоушных желез. Сосудистый (1), концентрационный (2) и экскреторный (3) отрезки изменены. Не отмечается накопления радионуклида на втором концентрационном отрезке (4). Изменения соответствуют нарушению функции слюнных желез второй степени.
нии железы. У больных этой группы нередко можно обнаружить признаки хронического паренхиматозного паротита. При сиалометрии со стимуляцией функции желез пилокарпином слюну обычно получить не удается. Число функционирующих малых слюнных желез снижено до предела (11 ±2). Цитологические препараты слюны богаты клеточными элементами. Кроме повышенного количества плоского и цилиндрического эпителия, бокаловидных клеток, имеются клетки мерцательного эпителия и пласты воспалительно измененного эпителия, а также вставочные клетки и кубический эпителий, клетки воспалительного экссудата и в некоторых случаях элементы разрастающейся лимфоидной ткани [Мечева И. С., Ха- халкина Л. К., 1966].
При нарушении функции желез III степени на радио- сиалограммах, как правило, отсутствуют концентрационный и экскреторный отрезки. Железа полностью или почти полностью теряет способность концентрировать и
экскретировать радиоактивное вещество. Кривая радиоактивности над железами параллельна кривой радиоактивности крови (рис. 18). У таких больных паренхима железы, по-видимому, почти полностью атрофирована и не способна концентрировать радиоактивное вещество. Сиа- лографически в поздней стадии ксеростомии можно установить значительную задержку выделения контрастного вещества (более 48 ч) и признаки хронического воспаления железы.
Лечение больных с гипосаливацией и ксеростомией представляет значительные трудности, так как этиология заболевания в большинстве случаев неизвестна. Терапевтические мероприятия должны быть направлены на стимулирование слюноотделения при обязательном лечении основного заболевания (если оно было установлено), явившегося причиной ксеростомии. Следует также проводить гигиенические и лечебные мероприятия, повышающие общую сопротивляемость организма и направлять больного на
6S
санацию рта. В начальной стадии заболевания с целью стимуляции функции желез мы проводим гальванизацию или ионогальванизацию с калия йодидом в области слюнных желез (ежедневно, на курс 30 процедур). В клинически выраженной и поздней стадиях лечение следует начинать с новокаиновой блокады (2 раза в неделю, всего 10 процедур), а заканчивать гальванизацией.
Для лечения больных ксеростомией, помимо новокаиновой блокады и гальванизации области слюнных желез, мы успешно применяем галантамин во всех стадиях процесса. Галантамин противопоказан при ксеростомии, связанной с синдромом и болезнью Шегрена (подробнее на причине этого мы остановимся при описании лечения больных этим тяжелым заболеванием). Галантамин следует вводить ежедневно подкожно в количестве 1 мл 0,5% раствора (на курс 30 инъекций). При показаниях курс можно повторить через 2—3 мес. Препарат можно вводить внутрь в виде 0,5% раствора по 1 мл натощак ежедневно в течение 30 дней.
Основываясь на исследованиях С. С. Кирчевой (1963), мы вводим также 0,5% раствор галантамина путем электрофореза. Методика электрофореза проста, доступна, легко переносится больными. Активный лекарственный ион галантамина, имеющий положительный заряд, вводят с анода. Раздвоенный у анода провод позволяет проводить электрофорез одновременно справа и слева. Три прокладки следует смочить теплой дистиллированной водой. gt;На две прокладки надо налить 2 мл 0,5% раствора галантамина, наложить их на область околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез, третий электрод (катод) — на шею. Оценку результатов лечения обычно проводят с учетом самочувствия больных, состояния слизистой оболочки полости рта, а также повышения функции больших и малых слюнных желез. У половины больных, получавших галантамин, нами установлены повышение секреции больших слюнных желез и увеличение числа функционирующих малых слюнных желез нижней губы.
При комплексном лечении ксеростомии следует использовать также заместительную терапию, например раствором лизоцима для увлажнения слизистэй оболочки полости рта. Некоторые больные при сухости полости рта отмечают облегчение после смазывания слизистой оболочки растительным маслом. Известны специальные растворы для лечения парестезии слизистой оболсчки полости рта при ксеростомии, содержащие калия хлорид, натрия хлорид, магния сульфат, фосфатный буферный растворитель и,дистиллированную воду [Gyeney L. et al, 1977]. Однако этот состав из-за слабокислого значения (pH 5,65) может привести к деминерализации твердых тканей и развитию кариеса зубов.
Мы проверили исследования по созданию препарата для лечения парестезии слизистой оболочки полости рта при ксеростомии. Работа осуществлялась совместно с сотрудниками 1 Московского медицинского института им. И. М. Сеченова Т. С. Кондратьевой, В. В. Гордеевой и Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко в соавторстве с М. М. Пожарицкой (авторское свидетельство № 978858, 1981). Препарат
включает: калия хлорида 1,14—1,26 г, натрия хлорида 0,79—0,89 г, магния сульфата 0,043—0,059 г, хлорида диметилдодецилбензиламмония 0,09—0,11 г, метилцеллю- лозы 14,55—15,45 г, тримекаина 4,80—5,20 г, фосфатного буферного растворителя (pH 6,7—6,9) до 1000 мл, дистиллированной воды 495—505 мл. По решению Фармакологического комитета Министерства здравоохранения СССР раствор для гидрофилизации слизистой оболочки полости рта назван «бенсинол».
Мы применяли различные сочетания препаратов. Так, для гидрофилизации слизистой оболочки рта в раствор не включали тримекаиш При необходимости получить обезболивающий эффект пользовались указанным раствором с добавлением тримекаина. В зависимости от стадии ксеростомии мы рекомендуем применять раствор 3—5 и более раз в день. Его следует взять в рот в количестве 4—5 мл (чайная ложка), держать около 1 мин, увлажняя все отделы рта, затем проглотить. При воспалении слизистой оболочки рта, которое обычно наблюдается в поздней стадии ксеростомии, применяли 5% мазь метилурацила в виде ежедневных аппликаций на очаг воспаления до получения положительного результата. Больные отмечали уменьшение сухости и парестезии, приятное ощущение в полости рта. Объективно можно было отметить уменьшение гиперемии слизистой оболочки и эпителизацию эрозий. Улучшалось гигиеническое состояние рта. Возможно, состав, предложенный для гидрофилизации слизистой оболочки полости рта, уменьшит деминерализацию твердых тканей зуба и развитие кариеса благодаря содержанию в нем фосфатов [Пожарицкая М. М., 1981].
Результаты комплексного лечения ксеростомии зависят от степени нарушений секреции железы. При нарушении
I степени можно рассчитывать на исчезновение всех признаков заболевания, при II и III отмечается лишь улучшение состояния. Достигнутые результаты могут держаться несколько лет. Успех лечения ксеростомии определяется также исходом лечения основного заболевания (если оно диагностировано), послужившего причиной снижения секреторной функции слюнных желез.
Описанное выше лечение не устраняет причины заболевания; оно является симптоматическим. Больные с ксеро- стомией должны находиться под диспансерным наблюдением.