Слюнной свищ. Различают наружный свищ слюнной железы, при котором слюна вытекает через отверстие, расположенное в области кожных покровов, и внутренний, когда устье его открывается на поверхности слизистой оболочки рта. Внутренний, открывающийся в рот слюнной
свищ не вызывает никаких расстройств и не требует лечения. Наружный слюнной свищ представляет тягостное страдание вследствие постоянного смачивания вытекающей из него слюной кожных покровов боковых отделов лица и шеи, мацерации кожи, возникновения дерматита. При закупорке свищевого хода возможно болезненное увеличение слюнной железы. Свищи поднижнечелюстной железы, как правило, располагаются по ходу ее протока в полости рта. Кожные свищи этой железы и ее протока локализуются в поднижнечелюстной области и представляют значительную редкость. Кожных свищей подъязычной железы нам наблюдать не приходилось, хотя в литературе такие сообщения имеются.
Обычно на коже открываются свищи околоушной железы (ее паренхимы) и ее протока. Под свищами протока понимают свищи внежелезистой части околоушного протока, а под свищами паренхимы — свищи протоков отдельных долек железы. Г. А. Зедгенидзе (1953) предлагает выделить еще свищи протока добавочной дольки и свищи железистой части добавочной дольки.
Свищи разделяют на полные и неполные. Полные свищи образуются в результате разрыва протока; при этом вся слюна выделяется через свищ. Связь железы с периферическим отделом выводного протока отсутствует. Неполные свищи возникают при ранении стенки протока. В этом случае сохраняется постоянный частичный отток слюны естественным путем (через устье протока).
Некоторые авторы считают, что полными и неполными могут быть лишь свищи околоушного протока. Однако мы наблюдали оба вида свищей также и периферических (внутрижелезистых) протоков околоушной железы (рис. 10). Обычно при свищах паренхимы околоушной железы на коже кпереди от ушной раковины, иногда ниже мочки уха или на других участках в пределах анатомических границ железы определяется точечное отверстие, из которого выделяется прозрачная жидкость. Свищ этот имеет короткий ход и идет в направлении ткани железы. Особенностью слюнных свищей является отсутствие в области их расположения выбухающих грануляций и вос- палитильной инфильтрации кожи.
Для полного свища железы характерно выделение небольшого количества секрета, так как отток происходит только из части железы, нередко из одной ее дольки. В промежутках между приемами пищи выделение секрета из свища не наблюдается или бывает незначительным.
Рис. 10. Схема типов слюнных свищей.
А — полные свищи; Б — неполные свищи; а — свищи околоушного протока; б — свищи протока 1 порядка; в — свищи протока II порядка.
Во время же приема пищи жидкость из свища может вытекать каплями. При неполных свищах железы выделение слюны может быть обильным вследствие попадания в свищ секрета других долек железы. Расположение отверстия на коже щеки в области жевательной мышцы или впереди от нее, вытекание значительного количества слюны характерны для свища околоушного протока. Если при этом из устья протока слюна не выделяется, то имеются основания говорить о полном свище протока.
Диагностировать слюнной свищ и определить его характер можно при зондировании свища и введении в проток железы окрашенной жидкости через его устье [Опо- кин А. А., 1912; Sazama L., 1971, и др.]. Наиболее полное представление о характере и расположении свища можно получить, вводя в свищ или устье протока рентгеноконтрастное вещество и осуществляя рентгенографию — сиало- графию.
При неполных свищах контрастная масса, введенная в
Рис. 14. Сиалограмма левой околоушной железы больного, произведенная через год после сшивания концов околоушного протока при полном слюнном свище. Проходимость протока не нарушена. Небольшое расширение протоков за местом бывшего разрыва околоушного протока.
второму зонду тупым путем отпрепарирован конец центрального отрезка протока, связанного со свищом. В ране обнаружен конец зонда, введенного из полости рта в проток. Проток вскрыт. На обнаженный конец зонда плотно надета тефлоновая трубка диаметром 1 мм. Зонд из полости рта освобожден от лигатуры и извлечен (рис. 13, в). Вместе с ним в проток проведена трубка, конец которой подшит к слизистой оболочке щеки. Второй конец трубки введен в центральный отрезок протока (рис. 13, д) после отсечения свища вместе с рубцовыми тканями и укрепления конца протока на 4 кетгутовых лигатурах (рис. 13, г). Они являлись ориентиром для определения отверстия центрального конца и использованы ддя сшивания 2 концов протока над трубкой (рис. 13,е). Наружная рана ушита послойно. В послеоперационном периоде осложнений не было, слюноотделение восстановлено, рана зажила первичным натяжением. Трубка из протока извлечена через 2 нед.
При осмотре через год больной жалоб не предъявлял. В щечной области слева небольшой рубец. Околоушная железа не увеличена. Из протока выделяется прозрачная слюна. На контрольной сиалограмме контрастное вещество свободно заполняет восстановленную часть околоушного протока и протоки железы. Часть околоушного протока позади восстановленного отрезка несколько расширена (рис. 14).
В тех случаях, когда операция восстановления непрерывности околоушного протока невозможна из-за отсутствия или рубцовой деформации периферического отдела
ко лет, то железа несколько уплотняется и может пальпа- торно определяться постоянно. Со временем проток за суженным участком расширяется и может быть пропальпи- рован в виде уплотненного тяжа.
Суженное устье протока можно обнаружить лишь после массирования железы при выбухании слизистой оболочки и выделении капли секрета. Сужение протока на некотором расстоянии от устья можно выявить при зондировании. Наиболее полную картину состояния протоков железы, степени сужения и локализации суженюго участка позволяет определить сиалография. На сиалограмме выводной проток в периферическом отделе по отношению к суженному участку определяется неизмененным, за ним — равномерно расширенным. Нередко расширение выявляется и в протоках I и II порядков.
Заращение слюнного протока. При заращемии слюнного протока вследствие травмы вначале больной испытывает распирающую боль в области слюнной железы во время еды. Железа припухает, становится напряженной, плотной. Спустя 3—4 ч, иногда больше боль постепенно стихает. По-видимому, скопившаяся в протоках слюна постепенно всасывается окружающими тканями, но припу- хание слюнной железы уменьшается незначительно, железа остается уплотненной и увеличенной. Спустя 1—3 мес боль постепенно становится менее интенсивнэй, припуха- ние железы во время еды менее выражено. При пальпации железа немного увеличена, уплотнена. При осмотре устья протока выделения слюны не наблюдается даже при массировании железы.
Дальнейшее наблюдение за больным позволяет установить прекращение секреторной функции слюь ной железы, боль, распирание и припухание железы обычно перестают беспокоить больного. Заращение околоушного или поднижнечелюстного протоков может быть подтверждено при зондировании его. При этом устанавливают и локализацию заращения протока. При сиалографии можно, заполнив лишь периферический отрезок протока, подтвердить его полную непроходимость и точнее установить меч то заращения.
Травматическая киста слюнной железы. Больные предъявляют жалобы на припухлость в области слюнной железы (околоушной, поднижнечелюстной, подъязычной), которая появляется спустя некоторое время г осле травмы. Часто в анамнезе имеется указание на закрытое повреждение железы, при этом заживление было длительным.
В процессе лечения неоднократно производят пункцию «слюнной опухоли», но успех лечения временный. Спустя несколько месяцев вновь отмечается припухлость. Этот или подобный анамнез позволяет правильно определить происхождение кисты слюнной железы.
При осмотре, пальпации и дополнительном обследовании клинические признаки кисты сходны с таковыми при кистах слюнных желез любого происхождения. Припухлость мягкая, безболезненная. Границы ее относительно четкие. На коже или слизистой оболочке полости рта можно обнаружить рубцы — след перенесенной травмы или результат проведенной в области железы операции. При пункции кисты получают прозрачную, тягучую жидкость (слюну). Путем сиалографии можно установить дефект наполнения, деформацию протоков и смещение их кистозным образованием. Некоторые авторы рекомендуют введение в полость кисты окрашивающей жидкости (метиленовый синий), выделение которой через свищевой ход [Avery В., 1980] или из протока железы подтверждает связь кисты с ними.
свищ не вызывает никаких расстройств и не требует лечения. Наружный слюнной свищ представляет тягостное страдание вследствие постоянного смачивания вытекающей из него слюной кожных покровов боковых отделов лица и шеи, мацерации кожи, возникновения дерматита. При закупорке свищевого хода возможно болезненное увеличение слюнной железы. Свищи поднижнечелюстной железы, как правило, располагаются по ходу ее протока в полости рта. Кожные свищи этой железы и ее протока локализуются в поднижнечелюстной области и представляют значительную редкость. Кожных свищей подъязычной железы нам наблюдать не приходилось, хотя в литературе такие сообщения имеются.
Обычно на коже открываются свищи околоушной железы (ее паренхимы) и ее протока. Под свищами протока понимают свищи внежелезистой части околоушного протока, а под свищами паренхимы — свищи протоков отдельных долек железы. Г. А. Зедгенидзе (1953) предлагает выделить еще свищи протока добавочной дольки и свищи железистой части добавочной дольки.
Свищи разделяют на полные и неполные. Полные свищи образуются в результате разрыва протока; при этом вся слюна выделяется через свищ. Связь железы с периферическим отделом выводного протока отсутствует. Неполные свищи возникают при ранении стенки протока. В этом случае сохраняется постоянный частичный отток слюны естественным путем (через устье протока).
Некоторые авторы считают, что полными и неполными могут быть лишь свищи околоушного протока. Однако мы наблюдали оба вида свищей также и периферических (внутрижелезистых) протоков околоушной железы (рис. 10). Обычно при свищах паренхимы околоушной железы на коже кпереди от ушной раковины, иногда ниже мочки уха или на других участках в пределах анатомических границ железы определяется точечное отверстие, из которого выделяется прозрачная жидкость. Свищ этот имеет короткий ход и идет в направлении ткани железы. Особенностью слюнных свищей является отсутствие в области их расположения выбухающих грануляций и вос- палитильной инфильтрации кожи.
Для полного свища железы характерно выделение небольшого количества секрета, так как отток происходит только из части железы, нередко из одной ее дольки. В промежутках между приемами пищи выделение секрета из свища не наблюдается или бывает незначительным.
Рис. 10. Схема типов слюнных свищей.
А — полные свищи; Б — неполные свищи; а — свищи околоушного протока; б — свищи протока 1 порядка; в — свищи протока II порядка.
Во время же приема пищи жидкость из свища может вытекать каплями. При неполных свищах железы выделение слюны может быть обильным вследствие попадания в свищ секрета других долек железы. Расположение отверстия на коже щеки в области жевательной мышцы или впереди от нее, вытекание значительного количества слюны характерны для свища околоушного протока. Если при этом из устья протока слюна не выделяется, то имеются основания говорить о полном свище протока.
Диагностировать слюнной свищ и определить его характер можно при зондировании свища и введении в проток железы окрашенной жидкости через его устье [Опо- кин А. А., 1912; Sazama L., 1971, и др.]. Наиболее полное представление о характере и расположении свища можно получить, вводя в свищ или устье протока рентгеноконтрастное вещество и осуществляя рентгенографию — сиало- графию.
При неполных свищах контрастная масса, введенная в
Рис. 14. Сиалограмма левой околоушной железы больного, произведенная через год после сшивания концов околоушного протока при полном слюнном свище. Проходимость протока не нарушена. Небольшое расширение протоков за местом бывшего разрыва околоушного протока.
второму зонду тупым путем отпрепарирован конец центрального отрезка протока, связанного со свищом. В ране обнаружен конец зонда, введенного из полости рта в проток. Проток вскрыт. На обнаженный конец зонда плотно надета тефлоновая трубка диаметром 1 мм. Зонд из полости рта освобожден от лигатуры и извлечен (рис. 13, в). Вместе с ним в проток проведена трубка, конец которой подшит к слизистой оболочке щеки. Второй конец трубки введен в центральный отрезок протока (рис. 13, д) после отсечения свища вместе с рубцовыми тканями и укрепления конца протока на 4 кетгутовых лигатурах (рис. 13, г). Они являлись ориентиром для определения отверстия центрального конца и использованы ддя сшивания 2 концов протока над трубкой (рис. 13,е). Наружная рана ушита послойно. В послеоперационном периоде осложнений не было, слюноотделение восстановлено, рана зажила первичным натяжением. Трубка из протока извлечена через 2 нед.
При осмотре через год больной жалоб не предъявлял. В щечной области слева небольшой рубец. Околоушная железа не увеличена. Из протока выделяется прозрачная слюна. На контрольной сиалограмме контрастное вещество свободно заполняет восстановленную часть околоушного протока и протоки железы. Часть околоушного протока позади восстановленного отрезка несколько расширена (рис. 14).
В тех случаях, когда операция восстановления непрерывности околоушного протока невозможна из-за отсутствия или рубцовой деформации периферического отдела
ко лет, то железа несколько уплотняется и может пальпа- торно определяться постоянно. Со временем проток за суженным участком расширяется и может быть пропальпи- рован в виде уплотненного тяжа.
Суженное устье протока можно обнаружить лишь после массирования железы при выбухании слизистой оболочки и выделении капли секрета. Сужение протока на некотором расстоянии от устья можно выявить при зондировании. Наиболее полную картину состояния протоков железы, степени сужения и локализации суженюго участка позволяет определить сиалография. На сиалограмме выводной проток в периферическом отделе по отношению к суженному участку определяется неизмененным, за ним — равномерно расширенным. Нередко расширение выявляется и в протоках I и II порядков.
Заращение слюнного протока. При заращемии слюнного протока вследствие травмы вначале больной испытывает распирающую боль в области слюнной железы во время еды. Железа припухает, становится напряженной, плотной. Спустя 3—4 ч, иногда больше боль постепенно стихает. По-видимому, скопившаяся в протоках слюна постепенно всасывается окружающими тканями, но припу- хание слюнной железы уменьшается незначительно, железа остается уплотненной и увеличенной. Спустя 1—3 мес боль постепенно становится менее интенсивнэй, припуха- ние железы во время еды менее выражено. При пальпации железа немного увеличена, уплотнена. При осмотре устья протока выделения слюны не наблюдается даже при массировании железы.
Дальнейшее наблюдение за больным позволяет установить прекращение секреторной функции слюь ной железы, боль, распирание и припухание железы обычно перестают беспокоить больного. Заращение околоушного или поднижнечелюстного протоков может быть подтверждено при зондировании его. При этом устанавливают и локализацию заращения протока. При сиалографии можно, заполнив лишь периферический отрезок протока, подтвердить его полную непроходимость и точнее установить меч то заращения.
Травматическая киста слюнной железы. Больные предъявляют жалобы на припухлость в области слюнной железы (околоушной, поднижнечелюстной, подъязычной), которая появляется спустя некоторое время г осле травмы. Часто в анамнезе имеется указание на закрытое повреждение железы, при этом заживление было длительным.
В процессе лечения неоднократно производят пункцию «слюнной опухоли», но успех лечения временный. Спустя несколько месяцев вновь отмечается припухлость. Этот или подобный анамнез позволяет правильно определить происхождение кисты слюнной железы.
При осмотре, пальпации и дополнительном обследовании клинические признаки кисты сходны с таковыми при кистах слюнных желез любого происхождения. Припухлость мягкая, безболезненная. Границы ее относительно четкие. На коже или слизистой оболочке полости рта можно обнаружить рубцы — след перенесенной травмы или результат проведенной в области железы операции. При пункции кисты получают прозрачную, тягучую жидкость (слюну). Путем сиалографии можно установить дефект наполнения, деформацию протоков и смещение их кистозным образованием. Некоторые авторы рекомендуют введение в полость кисты окрашивающей жидкости (метиленовый синий), выделение которой через свищевой ход [Avery В., 1980] или из протока железы подтверждает связь кисты с ними.