Отделение грудины. Для того, чтобы вскрыть грудную клетку, нужно отделить грудину. Отделение грудины осуществляется при помощи трех основных операций:              перерезки
хрящевых частей ребер от II до X, перерезки хрящевых частей I ребер, разделения грудино-ключичных сочленений. Хрящевые части ребер, начиная от II и кончая X, как с правой стороны, так и с левой, перерезают как можно ближе к костной части. На спинку хрящевого ножа, слегка наклоненного к средней линии, надавливают левой рукой; в этом положении и передвигают нож, разрезая хрящ за хрящом (рис. 5). Силу, которую употребляют при разрезе хрящей, надо соразмерить таким образом, чтобы нож не проник слишком глубоко и не повредил легочной ткани.

Рис. 5. Разрез хрящевых частей ребер.
Хрящи с возрастом обызвествляютгя и окостеневают, поэтому при вскрытии трупов старых людей, иногда приходится пускать в ход костные щипцы или пилу.
Частично отделенная грудина, имеющая вместе с разрезанными хрящами форму трапеции, остается в соединении с грудной клеткой хрящевыми частями I ребер и грудино-ключичными сочленениями. Для того, чтобы получить доступ к хрящевым частям I ребер и перерезать их, необходимо предварительно отделить внутреннюю поверхность грудины от мягких тканей.

Приподняв левой рукой левый нижний угол грудины, под нее вкалывают малый ампутационный нож у мечевидного отрос гка через диафрагму так, чтобы кончик ножа вышел в области разреза хрящевых частей ребер. Прижав нож плашмя к грудине, отделяют мягкие ткани, в том числе диафрагму, от левого нижнего угла в направлении сверху вниз. (рис. 6). Таким же порядком отделяют мягкие ткани в области правого нижнего угла.
После этого, приподняв как можно выше нижний угол грудины, продолжают отделение мягких тканей от грудины уже в обратном направлении, снизу вверх, до I ребер. При отделении клетчатки переднего средостения легко повредить сердечную сорочку, поэтому действовать ножом следует осторожно, держа нож ближе к кости (рис. 7).

Рис, 8. Разрез хрящевой части первого ребра.
Далее следует перерезать хрящевые части I ребер, что производится как справа, так и слева одинаковым способом. Хрящевой нож берут в кулак, кончиком кверху, В этом положении нож устанавливают на нижний край хряща I ребра, приподняв при этом грудину. Поскольку хрящевые части I ребер по сравнению с хрящевыми частями остальных ребер расположены несколько латеральнее, нож ставят кнаружи от линии разреза других ребер. Разрезают хрящ снизу вверх, в направлении к мочке уха (рис. 8).
Остается разъединить грудино-ключичные сочленения. Подняв левый нижний край грудины и оттягивая его на себя, хрящевым ножом снизу разрезают левое грудино-ключичное сочленение, рассекая суставную сумку. Затем нож по верхнему краю рукоятки грудины направляют к правому грудино-ключичному сочленению, отрезая мягкие ткани, в том числе прикрепляющиеся здесь мышцы шеи. Грудину при этом выворачивают на себя, так что к тому времени, когда нож дойдет до правого грудино-ключичного сочленения, оно оказывается разорванным; его остается разрезать в направлении сверху вниз (рис. 9).
Описанный выше способ отделения грудины хорош тем, что легко позволяет щадить крупные вены, расположенные в области грудино-ключичных сочленений; но его с трудом усваивают начинающие прозекторы. Поэтому многие предпочитают предварительно, еще до разреза хрящевых частей I ребер, производить разъединение грудино-ключичных сочленений. Грудино-ключичные сочленения разъединяют при помо-

щи двух дугообразных разрезов, как бы обходящих суставные концы ключиц (рис. 10). Разрезы эти производят малым ампутационным ножом или скальпелем; нужно только следить, чтобы нож не проник слишком глубоко и не повредил расположенных в области грудино-клю’чичных сочленений крупных венозных стволов.

Рис. 10. Другой способ разъединения грудино-ключичных сочленений.
Отделенную грудину обследуют, обращая внимание на целость кости, на наличие узур, разрастаний костной ткани. В случае необходимости (заболевание системы крови) грудину распиливают по длиннику и осматривают ее костный мозг. Нормальный костный мозг грудины красноватого цвета, при лейкемиях иногда приобретает сероватый оттенок, при хло- роме — зеленоватый.
Осматривают передние части ребер. У детей, в месте перехода хрящевой части ребер в костную, при рахите могут обнаружиться рахитические четки. У стариков нередко наблюдаются явления остеопороза. Завернув руку полотенцем пробуют сломать ребро; при остеопорозе это легко удается.
Осмотр грудной полости и органов шеи. Не трогая органов, выясняют соотношения между легкими и сердечной сорочкой. Легкие при вскрытии грудной клетки спадаются. При старческой эмфиземе они также спадаются; при истинной эмфиземе, остром вздутии они, напротив, выполняют плевраль
ные полости и прикрывают спереди сердечную сорочку. Отодвинув края легких от сердца, устанавливают, имеются ли плевро-перикардиальные сращения. При осмотре перикардиального мешка определяют его форму, размеры, положение, наличие или отсутствие смещения. Вилочковая железа, как известно, выражена лишь у детей; начиная с 12—15 лет она подвергается физиологической инволюции. У взрослых на ее месте образуется жировое тело.
Если необходимо произвести пробу на воздушную эмболию, I ребро и грудино-ключичные сочленения оставляют неразделенными, чтобы избежать возможности повреждения сосудов и всасывания в полости сердца воздуха. По этой же причине не производят вскрытия полости черепа. Проба на воздушную эмболию заключается в следующем. Частично отделенную грудину приподнимают за нижний конец; в этом положении ее продолжает удерживать помощник. (Можно распилить ее в поперечном направлении на уровне II ребра). В переднем отделе сердечной сорочки ножницами проделывают небольшое отверстие. Приподняв края разреза пинцетом, через это отьерстие наливают в сердечную сорочку воду, чтобы вода покрыла сердце. Острием ампутационного ножа прокалываю! под водой переднюю стенку правого желудочка, наблюдая, появятся ли при этом пузырьки воздуха.
Осмотр плевральных полостей не представляет труда, если нет плевральных сращений. Завернув за края разрезанных хрящей отсепарованный ранее кожно-мышечный лоскут грудной клетки (о разрезанные хрящи, тем более обызвествленные. можно повредить перча.ки), вводят руку в плевральную полость и, подведя ладонь под заднюю поверхность легкого, вывихивают его наружу, укладывая на переднее средостение. Открывается плевральная полость, отчасти заднее средостение. Выясняют состояние висцеральной и париетальной плевры, наличие или отсутствие экссудата, транссудата, гноя, крови. Здоровая плевра влажно-блестяща, имеет характерный пятнистый рисунок; в задних отделах легких она обычно темнее, чем в передних (трупный гипостаз). Если в плевральной полости обнаружено скопление жидкости, последнюю вычерпывают и собирают в измерительный сосуд, определяя количество, цвет, запах.
При наличии плевральных сращений рукой пытаются разделить их, одновременно устанавливая их расположение и прочность. Если это не удается, извлекают легкое из плевральной полости вместе с париетальной плеврой. Для этого хрящевым ножом делают разрез по внутренней поверхности грудной клетки, несколько отступя от линии -разреза реберных хрящей. Париетальную плевру отдирают пальцами сначала в области межреберных промежутков, затем на всем протяжении. Особенно трудно разделить спайки в области
верхушек легких при легочной чахотке; здесь' приходится помогать ножом.
В случае необходимости, вывихнув наружу правое легкое, вскрывают грудной лимфатический проток, располагающийся между аортой и непарной веной.
При подозрении на пневмоторакс, до ьскрытия грудной клетки, производят соответствующую пробу. Кожно-мышечный лоскут грудной клетки отделяют до задней аксиллярной линии, в образовавшийся карман между лоскутом и боковой поверхностью грудной клетки наливают воду, кончиком ножа прокалывают под водой межреберные мышцы, наблюдая, появятся ли при этом пузырьки "оздуха.
Осматривают общие соотношения мышц и органов шеи. Затем разрезают лопаточно-подъязычные мышцы и отделяют от ключицы нижние концы грудино-ключично-сосковых мышц. 1Концы разрезанных мышц разводят в стороны и. обращают внимание на сосудигто-нервные пучки. Отделяют передние мышцы шеи и осматривают щитовидную железу, подчелюстные и подъязычные слюнные железы. Паращито- видные железы обнаруживают, отсепаровав боковые края щитовидной железы выше и ниже места впадения нижних щитовидных артерий. Для осмотра ушной железы приходится делать дополнительный разрез кожи в области угла нижней челюсти. Этот разрез ведут за ухо так, чтобы он непосредственно соединился с полукружным разрезом покровов черепа.
'После осмотра грудной полости и органов шеи приступают к эвисцерации органокомплекса.