Вскрытие и осмотр полости сердечной сорочки. Органокомплекс укладывают вентральной стороной кверху, головным концом к себе. Захватив пинцетом переднюю стенку сердечной сорочки, в центре ее делают ножницами небольшое отверстие, из которого производят три разреза:              один
вверх, к месту отхождения аорты, два книзу (и в стороны); таким образом, линии разрезов образуют букву у. Разрезанную сердечную сорочку разворачивают и осматривают с е - розную оболочку обоих листков — пристеночного и висцерального (эпикард). Серозная оболочка гладка и блестяща, если нет наложений, бугорков, узелков, кровоизлияний, сращения листков. Рыхлые сращения тут же разделяют пальцем, прочные обходят ножницами. Приподняв сердце за верхушку, осматривают эпикард задней поверхности сердца и задний отдел сердечной сорочки. Здесь находят около 10— 50 см3 прозрачной, соломенного цвета жидкости. Увеличение количества жидкости, изменение ее качества свидетельствуют уже о патологическом процессе (транссудат, экссудат, кровоизлияние в полость сердечной сорочки).
Осмотр сердца. Еще раз осматривают эпикард, обращая внимание на подэпикардиальный жир, его количество, цвет
(при резком истощении жир мсжет приобрести цвет охры; при ослизнении, серозной атрофии — сероватый оттенок). Определяют форму и величину сердца, для чего производят измерения в трех взаимноперпендикулярных плоскостях: на уровне поперечной борозды (ширина), от места отхождения аорты до верхушки сердца (длина), от передней до задней
поверхности (толщина). Отмечают, какой ход имеют коронарные артерии, правильный или извилистый. Проведя по ним пальцем, выискивают участки уплотнения (атеросклеротические бляшки). Осматривают верхушку сердца (при гипертрофии она закруглена, при атрофии, напротив, заострена). Ощупывают сердце, выясняя, дряблое оно или нет. Дряблость свидетельствует либо о дистрофических изменениях мышцы, либо о наступившем разокоченении. При осмотре и ощупывании устанавливают также, нет ли западающих участков, образующихся при аневризмах сердца.
Вскрытие и осмотр полостей сердца. Сердце вскрывают по направлению тока крови в следующей последовательности — правое предсердие, правый желудочек, легочная артерия; левое предсердие, левый желудочек, аорта. Все производимые разрезы — линейные (рис. 17).
Органокомплекс укладывают по средней линии сто пика; легкие подвертывают под сердце. Захватив пинцетом Шора правое ушко, оттягивают его кверху, верхушку сердца отводят влево, ножницами делают небольшое отверстие в верхней полой вене, вставляют в это отверстие браншу и делают первый разрез — через стенку правого предсердия в нижнюю полую вену. Начиная от середины произведенного раьреза, делают второй разрез -— по краю правой половины сердца через боковую стенку правого желудочка к верхушке, при этом разрезается трехстворчатый клапан и вскрывается полость правого желудочка (рис. 18А). Затем органокомплекс укладывают по диагонали столика, сердцем влево от вскрывающего. Начиная из середины последнего разреза, делают

третий разрез — через переднюю стенку правого желудочка в легочную артерию (рис 18Б). Чтобы не повредить передней сосочковой мышцы, браншу вставляют между нею и передней стенкой левого желудочка. Легочную артерию разрезают в том месте, где она соприкасается с левым ушком; тогда разрез приходится по комиссуре между клапанами.
Далее приступают к вскрытию левого сердца. Органокомплекс укладывают по диагонали столика сердцем вправо от вскрывающего. Захватив пинцетом Шора левое ушко, оттягивают его кверху, верхушку сердца откидывают направо, ножницами (из-под левой руки) делают четвертый разрез — через левое предсердие, у места впадения левой пары легочных вен (рис. 18В). Из середины этого разреза делают пятый разрез — через боковую стенку левого желудочка, но наиболее выпуклой части, до верхушки; при этом разрезается двустворчатый клапан и вскрывается полость левого желудочка. После этого делают шестой разрез — от конца предыдущего через переднюю стенку левого желудочка до левого ушка и далее в аорту (рис. 18Г). Стенку левого желудочка              разрезают              параллельно нисходящей ветви левой              коронарной              артерии,              отступя от нее влево на 1,5—2 см.              Намечая
направление разреза аорты, в нее предварительно вводят сложенные бранши ножниц. При разрезе аорты одновременно рассекаются легочная артерия над ее клапанами. Вскрытие полостей сердца заканчивают разрезом стенки левого и правого ушка.
Г. В.              Шор рекомендовал все разрезы производить              таким же
порядком,              что и обычно, исключая последнего, которым              разрезают
аорту не на уровне основания левого ушка, а примерно на 1 см ниже ее устья. Тем самым разрезается не легочная артерия, остающаяся неповрежденной, а верхний отдел перегородки. Нисходящая ветвь левой коронарной артерии при этом перерезается на границе верхней и нижней трети, а аорта — в области комиссуры между левым и правым клапанами. Окружная ветвь остается в связи с левой коронарной артерией.
Бенеке начинал вскрытие сердца с поперечного разреза желудочков (посередине между поперечной бороздой и верхушкой), чтобы сразу получить представление о толщине стенок желудочков и объеме их полостей; далее следуют обычные разрезы.
М. Н Мельников Разведенков сначала делал ножницами но перечный разрез предсердий (у их основания, параллельно поперечной борозде), затем фронтальный разрез ножом через оба же- лудочка, начиная от верхушки и не доходя до клапанных отверстий.
С каждым новым разрезом производят осмотр соответствующего участка сердца. Выявляют состояние присте
ночного эндокарда предсердии и желудочков, их содержимое (красные и белые кровяные свертки, тромбы, жидкая кровь), устанавливают имеется ли расширение полостей; определяют степень развития трабекулярных мышц.
Особо тщательно осматривают клапаны сердца. Нормальные клапаны тонки, полупрозрачны, эластичны. При эндокардите на клапанах могут обнаружиться бородавки, тромбы, в самом веществе клапана — язвенные дефекты, утолщения. При пороке сердца створки (клапаны), а также хордальные нити могут быть утолщены, укорочены. Представление о величине венозных отверстий можно получить при ос- мотое клапана сверху, еще до его разреза, из вскрытого предсердия. Диаметр отверстия определяют на глаз; вводить для этой цели палец не следует, так как при этом можно незаметно содрать с клапана фибринозные наложения.
Нельзя забывать об осмотре межжелудочковой перегородки, овального окна, места впадения боталлова протока.
Исследование мышцы сердца начинают с определения толщины стенок желудочков. Ее измеряют в наиболее массивном участке, то есть выбирают наибольший размер (не учитывая толщины трабекулярных мышц и эпикарда). При этом проверяют, проведен ли разрез через стенку под прямым углом. Если стенка разрезана наискось, измерение дает неправильные, завышенные цифры. Трабекулы правого желудочка местами почти доходят до эпикарда. Поэтому, если мышца правого желудочка тянется в виде сплошной полосы, не прерываясь трабекулами, то уже одно это свидетельствует о гипертрофии. Далее разрезают мышцу большим ампутационным ножом: сначала задне-боковой отдел стенки левого желудочка, затем передний отдел, наконец, перегородку. Все разрезы мышцы сердца нужно делать так, чтобы не повредить ни эпикарда, ни перикарда, разделяя каждый отдел на два более тонких ломтика (рис. 19). У детей нормальная мышца сердца на разрезе цвета телятины, у взрослых — зрелого мяса. При мутном набухании мышца сердца имеет сероватый оттенок, при жировой дистрофии — тигровую пестроту. В миокарде можно обнаружить участки некроза, рубцы и другие патологические образования.
Всшзытие коронарных артерий сердца лучше производить всегда в определенной последовательности: главный ствол левой коронарной артерии, ее нисходящая ветвь, окружная ветвь, правая коронарная артерия. Левую коронарную артерию и ее ветви вскрывают ножницами по току крови, правую коронарную артерию — против тока крови. Левую коронарную артерию начинают вскрывать из ее устья и разрезают до места деления на нисходящую и окружную ветви; в этом участке артерия оказывается перерезанной при вскрытии полостей сердца. Перерезанный ствол нисходящей
ветви находят в верхнем отделе продольной борозды; окружной ветви — под левым ушком. Правую коронарную артерию начинают вскрывать от места ее перерезки под правым ушком (рис. 19). Если правая коронарная артерия спалась и место перерезки трудно обнаружить, ее можно вскрыть так же, как левую, из устья, по току крови.
Из опасения удалить свежий тромб, иногда делают ножом ряд поперечных разрезов, и лишь потом вскрывают артерию ножницами, продольно. Интима коронарных артерий должна быть ровной и гладкой; если обнаружены атеросклеротические бляшки, обращают внимание на их расположение, величину, цвет, состояние поверхности, наличие извести, степень сужения просвета.
Вскрытие аорты и ее ветвей. Восходящая часть аорты уже вскрыта при последнем разрезе сердца. Остается продолжить начатый разрез и вскрыть аорту на всем протяжении. Делается это следующим образом: органокомплекс переворачивают с вентральной стороны на дорзальную (как было указано, в три приема: сначала переворачивают печень, затем грудную, потом брюшную часть органокомплекса). Левой рукой захватывают корень левого легкого и отворачивают легкое на заднее средостение; при этом становится видным уже вскрытый участок восходящей аорты. В него вставляют бран- шу ножниц. Удерживая браншу в этом положении, возвращают левое легкое на прежнее место. Разрезают по средней линии дугу аорты, затем грудную аорту, брюшную аорту и обе общие подвздошные артерии, а также находящиеся в составе органоиомплекса части наружных подвздошных и подчревных артерий.
Из дуги аорты вскрывают безименную, левую сонную и подключичную артерии, из брюшной аорты — чревную, верхнюю и нижнюю брыжеечные, почечные артерии. Для вскрытия ветвей брыжеечных артерий комплекс органов необходимо перевернуть вентральной стороной кверху. Поперечную ободочную кишку откидывают на печень. Браншами сомкнутых остроконечных ножниц счищают жир брыжейки по ходу сосудистых ветвей. .После этого становятся видимыми как артериальные, так и венозные стволы.
Нижнюю полую вену, как и артерии, вскрывают по току крови, для чего комплекс укладывают дорзальной стороной кверху, головным концом от себя. Ветви нижней полой вены (чаще исследуют почечные вены и внутренние семенные вены), а также воротной вены (например, брыжеечные, селезеночные) вскрывают против тока крови, отправляясь из устья. Устья почечных вен находятся, как известно, в нижней полой вене; на 2—3 см ниже располагаются устья правой внутренней семенной вены; устье левой внутренней семенной вены расположено в левой почечной вене.

Рис. 19,. Сердце со вскрытыми полостями и перерезанными коронарными
артериями:
1 — нисходящая ветвь левой коронарной артерни; 2 — окружная ветвь; 3 — правая коронарная артерия.
Разрез мышцы сердца.
При вскрытии сосудов особенно демонстративно выявляются преимущества метода полной эвисцерации, при котором сохраняются естественные, в частности сосудистые связи между органами.
Интима нормальных артерий и вен гладка и блестяща, беловатого (вены) или желтовато-беловатого (артерии) цвета. В венах можно обнаружить тромботические массы, в артериях, кроме того, пятна ожирения, атеросклеротические бляшки, отложения извести, специфические изменения (морщинистость при сифилитическом аортите).