MED24INfO

1. Роль энтеральной оксигенации (ЭО) в восстановлении БЦО еще не получала объективной оценки. Известно, что аэробный метаболизм в первую очередь зависит от транспорта Ог. Если величина СТОг становится ниже критического уровня, потребление Ог (ПОг) уменьшается и метаболические процессы переходят на анаэробный путь. Это приводит к снижению функциональных возможностей жизненно важных органов и повышает достоверность неблагоприятного исхода АС. Прирост ПОг и индекса его тканевой экстракции, не лимитированный доставкой кислорода, предотвращает возникновение ПОН у больных сепсисом. Появление прямой зависимости ПОг от уровня СТОг сопровождался формированием ПОН по четырем и более системам. В последнее время, в связи с доказанностью

6 особой роли кишечника в генезе ПОН, вопросам адекватной доставки кислорода органам спланхнитической зоны отводится особое внимание. Действия, направленные на уменьшение и ликвидацию абдоминальной ишемии, остаются первоочередными в лечении АС, поскольку именно это обстоятельство приводит к нарушению барьерной, моторной и нутритивной функции желудочно-кишечного тракта, повышению транслокации кишечной флоры, развитию синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности. Рассматривая дисфункцию печени как компонент синдрома ПОН, M.S. Dahn и соавт. отводят первостепенную роль именно печеночно-клеточной гипоксии в его развитии наряду с оксидазными и цито- кинобусловленными повреждениями. Между транспортом кислорода и нарушениями функций печени существует тесная взаимосвязь, а увеличение СТОг приводит к уменьшению печеночной дисфункции и снижению летальности у критических больных. Тем не менее, исследование сатурации печеночной венозной крови у них показало, что ткань печени может повреждаться при гипоксии даже несмотря на повышенный кровоток. Это объясняется возрастанием потребности в кислороде спланхни- тических органов у больных данной категории. Эксперименты у грызунов с летальным перитонитом и исследования больных сепсисом подтвердили эти данные.
Однако, несмотря на улучшение доставки и потребления Ог, обеспечить необходимый кислородный режим организма и, прежде всего, органов гепато-спланхнитической области при тяжелом АС удается не всегда. Поиск новых методов ликвидации энергоструктурного дефицита кишечной стенки при синдроме абоминальной ишемии привел к разработке и применению у данной категории больных раннего энтерального питания, которое уменьшает вероятность стрессорного повреждения слизистой оболочки ЖКТ. Статистически достоверно было доказа-

но, что нугритивная поддержка с первых часов после операции 6 уменьшает частоту инфекционных осложнений, сокращает продолжительность ИВЛ, пребывание в отделениях реанимации и в стационаре больных с тяжелым АС. Раннее энтеральное питание способствовало повышению уровня альбумина и активности фагоцитоза в клинике, а в эксперименте выявлено снижение бактериальной транслокации, нормализация уровней глю- кагона, цитокинов, лактата, протеина С.
Исследование R. Stocker и др. показало, что энергосубстратное обеспечение энтероцитов на 50—80% определяется поступлением кислорода и нутриентов из просвета кишки, а использование оксигенированных растворов в эксперименте и клинике нормализует pH кишечной стенки и восстанавливает её структурную целость. Как известно, кровоснабжение печени осуществляется печеночной артерией (30—35%) и воротной веной (65—
70%). Поэтому становится очевидным, что обеспечение кишечника и печени кислородом можно улучшить, используя энтеральную (интестинальную) оксигенацию (ЭО).
Применение оксигенации желудочно-кишечного тракта в комплексном лечении разнообразных заболеваний насчитывает не одно десятилетие. Сначала она проводилась больным с печёночной недостаточностью (ПН). Исходя из значимости ишемических повреждений печёночных клеток у больных с ПН, дня уменьшения патологических изменений и улучшения окислитель- но-воссгановительных процессов, целесообразно проводить арте- риализацию крови, которая поступает в печень. Увеличение доставки кислорода с артериальной кровью достигают, стимулируя насосную функцию сердца. Оксигенация портальной крови возможна двумя способами: или с помощью шунтирования артерии и портальной вены, или нагнетая определенный объём кислорода в кишечник, предполагая, что вместе с питательными веществами он также будет всасываться и переноситься в печень.

6              Метод ЭО был предложен М.Н. Сперанским в 1923 г. Он же,
в 1940 г., установил, что скорость всасывания кислорода из тонкого кишечника равняется 0,15 мл см 2 ч1, а из толстого — 0,11 мл см 2 ч'1. В пересчёте на площадь тонкого и толстого кишечника при условии достаточности кровотока это составляет 300 мл/мин, или практически половину нормального СТОг. Исходя из принципиальной возможности улучшать кислородный режим ткани печени с помощью "кишечного дыхания", начали применять кислород энтерально.
В 1944 г. Н.З. Полонский применил метод ЭО при эпидемическом гепатите. Проводя оксигенацию кишечника через дуоденальный зонд, Н.П. Кравец (1951 г.) добился дегельминтизации при аскаридозе. Д.Б. Койфман (1959 г.) сообщает о случае успешного лечения печёночной комы двукратным интрагастраль- ным введением кислорода (750 смЗ в первые сутки и 1000 см* — на вторые). На протяжении 6 лет (1961— 67 гг.) В.А. Пилипенко и Ю.А. Николаев применяли дозированное энтеральное введение кислорода в количестве от 25 до 100—150 мл/мин на протяжении 30—60 мин 1—2 раза в сутки через дуоденальный зонд при лечении 215 больных с ПН, наблюдая при этом положительную клиническую динамику и увеличение содержания кислорода в крови воротной вены. В. Г. Акопян и В.А. Лавров (1966 г.) при ПН рекомендовали вводить в желудок 400—500 см3 кислорода одноразово через зонд. О.В. Нежданова (1968 г.), П.М. Вакалюк (1972 г.), Г.Ф. Корниенко (1978 г.) сообщали о положительном влиянии на белоксинтетическую и антитоксическую функции печени при применении ЭО у больных с печеночной дисфункцией. Т.П. Макаренко и Н.И. Изимбергенов (1969 г.) применили беззондовый метод введения кислорода в желудок больным с механической желтухой, назначая «кислородный коктейль», получаемый при пропускании кислорода через смесь, которая содержит 200—300 мл 5% глюкозы и яичный белок. Авторы по-

лучили более высокую степень насыщения кислородом крови 6 воротной вены в сравнении с контрольной группой. И. И. Мягков (1980—88 гг.), применяя ЭО у больных с холециститом в сочетании с реактивным гепатитом, получил выраженное улучшение внутрипечёночной гемодинамики на всех уровнях её артериального и венозного русла и нормализацию внешнесекреторной функции печени.
Наряду с использованием ЭО в комплексном лечении печеночной недостаточности, кислородный коктейль, предложенный Н.Н. Сиротининым, применяли при язвенной болезни желудка, в комплексном лечении больных глаукомой и ожирением, при поздних токсикозах беременных, с целью изучения его действия на системы организма в условиях дальнего плавания.
Пересмотр отношения к энтеральному питанию у критических больных расширил возможности и интестинального применения кислорода. Использование оксигенированных растворов аминокислот, а также внутрикишечное применение оксигенированного перфгорана приводили к уменьшению спланхнити- ческой ишемии и раннему разрешению гастроинтестинальной недостаточности. Кроме этого, доказанное еще в роботах

1. Gelman (1975 г.) увеличение насыщения венозной крови кислородом после его дозированного введения в кишечник, позволило предположить о благотворном влиянии ЭО на степень венозной гипоксемии. Исходя из доказанной возможности увеличивать насыщение кислородом смешанной венозной крови при использовании ЭО, предполагается, что данный метод может также уменьшать степень гипоксической венозной вазо- констрикции — важного патогенетического звена тяжелого АС.

Таким образом, теоретически целесообразность включения ЭО в комплекс ИТ нарушений БЦО не вызывает сомнений. Тем не менее, отсутствие данных о практическом использовании метода ЭО с целью восстановления БЦО заставило нас провести

6 исследования в данном направлении и изучить изменения параметров гомеостаза, которые наступают при АС под влиянием энтеральной оксигенации.

2. Влияние экспериментальной ЭО на транслокацию микрофлоры кишечника (ТМК) при тяжелом АС до сих пор не

изучалось, хотя выполнение ЭО может повышать внутрикишеч- ное давление, а вместе с ним — и риск усиления ТМК в лимфоузлы брыжейки и в печень. Влияние ЭО на ТМК было изучено на крысах. Для экспериментальной ЭО был избран режим введения Ог по 2 мл каждые 3 часа. Такая же скорость Ог -терапии использовалась при внутрибрюшном его введении. Начинали введение кислорода сразу после ушивания лапаротомной раны и продолжали его вводить на протяжении 72 часов с 6-часовым ночным перерывом.
Этап послеоперационного восстановления занимал в среднем от 3 до 6 часов. После выхода из наркоза крысы могли активно передвигаться и получали воду и пишу без ограничений.
Через 72 часа после моделирования РГП, когда развивался тяжелый АС, подопытных животных повторно вводили в наркоз тио- пенталом натрия в вышеуказанных дозированиях, чтобы осуществить взятие материала для определения бактериального обсеменения тканей. После релапаротомии, удаления гнойного очага и промывания брюшной полости 20 мл 0,9%-го раствора NaCl, в асептических условиях изымались мезентериальные лимфоузлы. Выделение ткани печени проводилось из медиальной части правой доли. Вес кусочков тканей варьировал от 30 до 300 мкг
Показатели микробного загрязнения мезентериальных лимфоузлов и ткани печени у крыс с тяжелым АС вследствие терминального РГП приведены в таблице 6.6. Как видно из таблицы, транслокация микрофлоры кишечника в лимфоузлы брыжейки и печень при терминальном перитоните происходила у всех подопытных животных. При этом уровень её в лимфоидной ткани

практически не отличался от уровня в печени, а степень бактериаль-              6
ного обсеменения достигала значений, при которых развитие тяжелого эндотоксикоза становилось неизбежным: 106 — 108 КОЕ/п
Таблица 6.6
ТМК при тяжелом АС вследствие экспериментального перитонита

п/п	1 группа		2 группа		3 группа
	лимфо узлы	печень	лимфоуз лы	печень	лимфо узлы	печень
1	3.8-106	2.М06	2.2-106	5,5-106	9.6-Ю7	2.6-107
2	8,8-Ю6	6,9-106	1,2-107	5,6-106	6,1-Ю7	4,1-Ю7
3	2,7-108	2,2-108	1,2-107	2,4-107	4,1107	3.2-107
4	2,0-107	1,9-10®	3,5-107	2,3-Ю8	2,0-106	3,3-ю7
5	1.3-107	4,1-Ю7	9,6-106	8,5-107	6,7-107	2,4-Ю7
6	7,6-Ю6	6,0- !06	2,8-108	3,2-108	1,1-Ю7	2,5-Ю7

В норме бактерии и токсины в незначительных количествах проникают через систему портальной вены в печень, где происходит их клиренс Купферовскими и ретикулоэнцотелиальными клетками. Эго необходимо для установления адекватных взаимоотношений между «хозяином» и присутствующей в кишечнике микрофлорой. Однако, при таких патологических состояниях, как разлитой гнойный перитонит и острая кишечная непроходимость, когда происходит «прорыв» интестинального барьера, что напрямую зависит от степени ишемии кишечной стенки, выраженность воспалительной реакции возрастает в геометрической прогрессии и приводит к развитию септического процесса
Проведение энтеральной (2-я группа) и внутрибрюшной (3-я группа) оксигенации крысам с терминальным перитонитом улучшало кислородный режим спланхнитических органов, поэтому все крысы из подопытных групп оставались живы в течение всего эксперимента (72 часа), а в 1-й группе (перитонит без оксигенации) умерло двое животных через 56 и 60 часов. Однако достоверных различий величин ТМК в группах сравнения получено не было, а количество микробных тел на 1 г тканей ни превышало значений в конт-

6 рольной группе, несмотря на повышение внугрикишечного и внут- рибрюшного давления в ходе оксигенации.
Таким образом, при терминальной стадии экспериментального РГП имеет место высокая степень транслокации кишечной флоры в мезентериальные лимфоузлы и печень. Очевидно, это объясняется недренированным патологическим очагом в брюшной полости, прогрессированием местной и общей воспалительной реакции с резким повышением проницаемости слизистой оболочки кишечника для бактерий и их токсинов. Использование энтеральной и внутрибрюшной оксигенации не предотвращает ТМК у крыс с терминальным перитонитом, но удерживает её от лавинообразного повышения даже при несаниро- ванном РГП.

3. Методика энтеральной оксигенации (ЭО) представляет собой введение кислорода в кишечник с определёнными временными интервалами и в определённом объёме. Ещё

1. Gelman (1975) в своих работах доказал увеличение насыщения венозной крови кислородом после его введения в кишечник. Это позволило предположить положительное влияние ЭО на степень венозной гипоксемии — неизбежного патогенетического звена любого критического состояния. Поэтому мы сочли целесообразным выяснить минимальный объём кислорода, который при энтеральном введении способен повысить уровень Sv02 в смешанной венозной крови. Специальное исследование, проведенное у 18 пациентов, показало, что между насыщением смешанной венозной крови кислородом до и после ЭО, а также между градиентом сатурации и объёмом использованного кислорода существует тесная корреляционная зависимость. Взаимозависимость этих параметров описывают следующие уравнения линейной регрессии:
   

SV2O2 = 0,951 SviCh + 6,313 (г = 0,994±0,002,р lt; 0,05),              6
где SV2O2 — сатурация после ЭО (%);
SV1O2 — сатурация до ЭО (%);
SvCh = 0,07i VO2 + 0,77 (г = 0,77±0,0066, рlt; 0,05), где Sv02 — градиент сатурации (%);
VO2 — объём кислорода, введенного энтерально;
VO2 = 8,494 SvCk +18,805.
Исходя из вышеизложенного, объём кислорода для энтерального введения зависит от сатурации смешанной венозной крови и составляет в среднем 105 ± 8 мл у больных со снижением Sv02. Определение уровня Sv02 через каждые 5 минут после внутрики- шечного введения кислорода показало, что максимальное увеличение её происходило через 5—10 минут. В дальнейшем отмечалось постепенное снижение сатурации смешанной венозной крови до исходного уровня в течение 25—30 минут. Поэтому периодичность ЭО, при удовлетворительной переносимости процедуры составляла 30 минут (56 больных), а при вздутии живота, отрыжке воздухом — не меньше 60 минут (14 больных).
Тонкий зонд для ЭО диаметром 1,4—2,0 мм при помощи эндоскопа заводили в тонкий кишечник не менее чем на 40 см за связку Трейца и выводили через нижний носовой ход. В 22 случаях для ЭО использовали зонд, установленный в ходе операции Для декомпрессии кишечника и раннего энтерального питания. Кислород вводили при помощи шприца Жанэ, который заполняли кислородом через переходник, представляющий собой укороченную систему для инфузий с роликовым замком.

6              6.3.4. Эффективность ЭО при тяжелом АС, развившем
ся вследствие РГП, оказалась высокой. Так, она способствовала уменьшению венозной вазоконстрикции и активации танска- пиллярного обмена, обеспечивала поддержание относительной гипердинамии системы кровообращения за счёт увеличения инотропной способности миокарда. ЭО при АС позволяла улучшить сбалансированность кислородного режима благодаря стабилизации транспорта кислорода на уровне, который не лимитирует его потребление, а также активизировала обменный компонент кислородного статуса и увеличивала интенсивность клеточного метаболизма. ЭО существенно улучшает основные показатели БЦО, способствуя уменьшению степени энергоструктурного дефицита и достижению адекватного потребностям использования кислорода и энергосубстратов тканями.
Улучшение клинического состояния больных с тяжелым АС выражалось в уменьшении проявлений эндотоксикоза и разрешении гастро-интестинальной недостаточности. Кроме того, как видно из таблицы 6.7, динамика показателей системной воспалительной реакции была различной в сравниваемых группах. Так, температура тела у больных, которым проводили ЭО, снижалась до субфебрильной уже на 3-и сутки после операции и больше не повышалась, а частота дыхания, ЧСС, лейкоцитоз и ЛИИ имели достоверную тенденцию к снижению уже с 3-го дня проведения ЭО. В контрольной группе динамика этих показателей носила волнообразный характер: повышенная температура сохранялась на протяжении всего времени исследования; величины ЧД и ЧСС оставались выше референтных значений и были достоверно выше, чем в основной группе; лейкоцитоз на

3. и сутки превышал исходный уровень в 1,3 раза, потом уменьшался, но оставался повышенным до конца исследований; динамика ЛИИ соответствовала изменениям лейкоцитоза, превышая верхнюю границу нормы более чем в 4 раза, на 3-и сутки.

Таблица 6.7
Динамика показателей ССВО у больных с РГП

Показа* тели	Группы	Этапы исследования (дни)
		1	3	5	7	9	11	12
t, °с	осн.	38,3	37,5	37,2	37,0	36,6	36,8	36,8
	кошр.	38,7	39,3	38,2	37,6	36,8	37,1	37,5
чсс	осн.	102	95	91	92	86	84	83
	кошр.	97	87,	88	88	87	90	89
чд	осн.	26	18	18	19	18	19	18
	конгр.	22	22	22	18	19	20	21
Лейкоиты,	осн.	13,4	11,6	10,4	10,8	10,1	8,3	7,5
109/л	кошр.	13,9	17,8	13,1	13,2	11,2	12,1	13,3
ЛИИ	осн.	6,5	4,6	4,7	2,7	2,0	2,1	2,2
	кошр.	5,9 .	8,8	5,2	4,1	3,2	3,7	3,1

Клинические проявления гастро-интестинальной недостаточности у больных, которым проводили ЭО, в 64% случаев уменьшались к концу 2-х послеоперационных суток ( 2 = 12,01, р = 0,0005), а в 82% случаев — на 3-и сутки. При использовании стандартной ИТ у большинства пациентов (80%) разрешение пареза кишечника происходило только через 72 часа, у 20% больных восстановление моторной функции кишечника затягивалось до 4—5 суток после операции, а в 2-х случаях послеоперационный период осложнялся возникновением эрозий и язв желудка, подтвержденных эндоскопически.
Большая продолжительность и агрессивность воспалительной реакции, более длительные сроки пареза кишечника у больных из группы сравнения оказались причиной большего числа осложнений позднего послеоперационного периода. Так, прогрессирование перитонита наблюдалось в 1,5 раза чаще (р lt;

0. 05), что потребовало проведения повторных операций. В 2 раза чаще возникали пневмонии (р lt; 0,01), а у 2-х больны развилась полиорганная недостаточность. Проведение стандартной посиндромной ИТ в группе сравнения сопровождалось летальностью 13,3%, что оказалось на 6,7% меньше, чем можно было
   

6              спрогнозировать по МИП. Использование ЭО в составе ИТ поз
волило уменьшить летальность ещё в 2,9 раза (р lt; 0,01).
Таким образом, использование ЭО в комплексной ИТ тяжелого АС при РГП обеспечивает поддержание сбалансированности кислородного режима организма за счёт стабилизации транспорта кислорода на уровне, который не лимитирует его потребление. В ходе ЭО у больных с РГП наступает ранняя ликвидация гастро-интестинальной недостаточности, уменьшается степень выраженности ССВО и частота вторичных повреждений органов, что позволило снизить летальность в 2,9 раза и сократить продолжительность пребывания больных на койках интенсивной терапии с 20 до 12 дней.