Полуторалетний опыт текущей Великой Отечественной войны достаточно выявил преимущества и недостатки различных методов лечения огнестрельных переломов конечностей. Настало время не только подвести предварительные итоги, но и окончательно унифицировать принципы и методику, по которым должно проводиться лечение с места ранения и до тыловой базы, где раненый будет долечиваться до конца. Эти принципы и методику можно формулировать и реализовать в комплексе трех лечебных факторов: широкое хирургическое иссечение ран, обильная местная и общая сульфамид от ерапия и глухая долгосрочная гипсовая повязка.
Ни одно из этих требований не допускает больше критики или оспаривания. Ни одно из них не позволяет замены другими средствами, приемами или компромиссными полумерами. Нельзя, например, механическую очистку раны скальпелем и ножницами пытаться подменять химической стерилизацией, как нельзя необходимое иссечение всех без жизненных инфицированных тканей заменить простым рассечением раны и введением в нее турунд или тампонов.
Точно так же нельзя пытаться заменить сухие сульфамидные препараты, засыпаемые в рану, какими-либо водными или жировыми антисептиками, будь то для разовой или для длительной дезинфекции путем постоянного орошения. Ни жиры, ни водные растворы не совместимы с сухой гипсовой повязкой, а последняя является непременным условием и лучшим мероприятием для категорически необходимой полной лечебной иммобилизации перелома, самой раны и всей конечности. Всевозможные антисептические растворы, мази и эмульсии, может быть, найдут себе некоторое применение при ранах, не требующих иммобилизации, но только не при огнестрельных переломах, особенно бедра, когда фактор иммобилизации сам по себе является первостепенным, притом не только для срастания перелома и заживления раны, но даже для судьбы конечности и жизни самого раненого.
Итак, глухая гипсовая повязка является первоклассным целебным фактором, решающим основные задачи лечения раненых. Но все ее достоинства приобретают сугубую ценность, если учесть, что гипсовая повязка является ни с чем не сравнимой транспортной фиксацией. А так как многоэтапная транспортировка раненых выявилась в текущей Великой Отечественной войне как императивная необходимость, то этим самым определяется полная непригодность методов скелетного вытяжения грузами в кроватях и, наоборот, незаменимость гипсовых повязок.
Лечение свободным Еытяжением имеет свои неоспоримые ценные достоинства, из которых главное то, что почти любой смещенный перелом бедра можно отлично репонировать. Этим методом удается исправить порочное положение костных отломков даже в относительно поздние сро ки. Но даже для лечения закрытых переломов, при которых репозиция отломков и фиксация их в хорошей позе является основной задачей, скелетное вытяжение грузами сталкивается с непреодолимыми трудностями для эвакуации в бомбоубежища при воздушных тревогах. Тяжело вспомнить, сколько хлопот и труда было затрачено на вынос и водворение в бомбоубежище нескольких сотен больных с вытяжениями в кроватях по нескольку раз в день в осенние месяцы 1941 г.! Нечего говорить, что качество самого вытяжения при Этом очень страдало.
При массовых потоках раненых нигде на первоначальных этапах эвакуации не мыслимо лечение вытяжением грузами. В глубоком тылу вытяжением чаще всего пользоваться поздно: мозоль уже неподатлива.
Но, помимо этого, лечение постоянным вытяжением при инфицированных переломах имеет важный недостаток — оно не может в полной мере обеспечить необходимый покой ни для раны, ни для перелома а, стало быть, и для самого раненого. В результате заживление раны и срастание перелома протекают хуже вследствие постоянной травмы раневых поверхностей при перевязках и костной мозоли при неизбежных перемещениях больного в кровати. Это не только затягивает выздоровление и заживление раны и перелома, но должно сказываться и на качестве конечных результатов. В самом деле, чем глаже и быстрее протечет заживление раны мышц и фасций, чем меньше получится грубых рубцов, тем лучше сохранится функция мускулатуры, а .следовательно, и объем движений в суставах. И, наоборот, чем медленнее будет итти затухание инфекции, чем дольше воспалительный процесс будет поддерживаться вследствие недостаточной фиксации и вследствие травмы при частых перевязках, тем объемистее получатся рубцы в мышечной ране, тем грубее будет избыточная мозоль вокруг костных отломков, тем шире спаяются живые мышцы с костной мозолью и тем безнадежнее пострадает функция коленного сустава.
Сказанным определяется наше отношение и ко всевозможным шарнирным шинам и аппаратам для лечения огнестрельных переломов. Ни один из подобных аппаратов (кто бы и как бы ни «усовершенствовал» ихг будь то для верхней или нижней конечности) не отвечает двум главным требованиям при лечении огнестрельных переломов: прочной иммобилизации отломков костей и полному покою ране мягких частей. Все шарнирные аппараты заслуживают этих важных упреков в еще большей мере, чем скелетное вытяжение грузами, ибо сами шины на человеке держатся плохо и постоянно смещаются.
Глухая гипсовая повязка, накладываемая прямо на голое тело, идеально иммобилизирует репонированный перелом и всю раненую конечность. Она обеспечивает максимальный покой, необходимый для быстрейшего заживления обширных огнестрельных и операционных ран. Она полностью решает проблему транспортной иммобилизации. Она предельно упрощает уход за ранеными и разгружает врачей и персонал для забот
о других категориях раненых. Таким образом, глухая гипсовая повязка превосходно решает все основные задачи лечения и требования военного времени при лечении огнестрельных переломов конечностей вообще и бедер в частности как самой ответственной и трудной для лечения части конечностей.
Каковы же главнейшие упреки и недостатки этого метода лечения и что за оговорки и ограничения они накладывают на повсеместное применение метода? Упреков в основном три: 1) гипсовая повязка скрывает под собой порочное стояние костных отломков и не устраняет порой больших укорочений; 2) она приводит к значительным неизлечимым контрактурам и тугоподвижности в суставах; 3) и это главное — гипсовая повязка опасна, ибо под ней невозможно контролировать состояние раны и ход нагноительного процесса.
Отвечу на каждый из этих упреков в отдельности.
- Если под гипсовой повязкой окажется нерепонированный перелом с большим искривлением и укорочением, то виноват не метод, а врач, который это допустил. Это не недостаток метода, а грубая ошибка лечения. При огнестрельных переломах смещения и укорочения обычно незначительны, а потому репонирование костей после сделанной операции иссечения не представляет трудностей ни на одном отделе конечностей. Исключение составляют переломы близсуставные, особенно низкие переломы бедра. И если огнестрельные переломы на любых отделах конечно
стей перед гипсованием позволяют достаточную репозицию отломков простой ручной тягой, то от 20 до 25 % огнестрельных переломов бедра представляют собой значительные смещения и укорочения, не устранимые в полной мере одним ручным натяжением. Для этого нужны хотя бы легкие переносные аппараты с винтовой тягой.
Но как гипсовая повязка требует известного уменья ее накладывать, так и для успешного применения цугаппарата предусматривается необходимость некоторых знаний ортопедической хирургии. Впрочем, этих знаний требуется не больше, чем при лечении вытяжением грузами. Но при некоторых формах смещений нельзя обойтись без сгибания ноги в колене, а иногда для фиксации достигнутой репозиции и удержания костей от вторичного укорочения необходимо провести и тоже загипсовать тол стую спицу или гвоздь.
Такое комбинированное лечение глухой гипсовой повязкой и форсированным растяжением на загипсованных гвоздях (метод американца Виннетта Орра) позволяет исправлять имеющиеся искривления и укорочения иногда даже в поздние сроки — 3—6 недель. И тут гипсовые повязки имеют все преимущества перед скелетным вытяжением грузами; пришлось бы вешать колоссальные грузы и надолго укладывать раненого в кровать. Энергичной винтовой тягой укорочение сразу устраняется и удерживается гвоздем в гипсовой повязке, в которой раненый сможет очень скоро начать ходить; она допускает эвакуацию.
Таким образом, первый упрек несостоятелен и должен отпасть.
- Обвинения глухой гипсовой повязки в том, что она является причиной контрактур и тугоподвижности суставов, несправедливы. Сама по себе гипсовая иммобилизация никакого вреда не причиняет ни суставным поверхностям, ни связочному аппарату. Истинная причина контрактур заключается в рубцовых изменениях мышц вследствие ранения и длительного нагноительного процесса, а также в приращении раненых и сморщенных мышц к месту перелома и костной мозоли. На бедре чаще всего и более всего ранится и страдает четырехглавый разгибатель, что и объясняет столь частую и трудно предотвратимую разгибательную контрактуру коленного сустава. По всей своей длине m. quadriceps лежит близко к кости. Напротив, сгибатели на задней поверхности отстоят дальше от бедренной кости, реже и меньше попадают в рубцы и костную мозоль, а потому сгибательные контрактуры встречаются реже и легче поддаются последующему лечению.
Высказанная концепция настолько понятна и неоспорима, что можно бы ограничиться этими логическими и анатомическими соображениями. В качестве окончательного доказательства сошлюсь на то, что при лечении такой же глухой гипсовой повязкой огнестрельных переломов голени никогда разгибательных контрактур коленного сустава не бывает, несмотря на то, что иммобилизация колена в гипсе длится иногда тоже месяцами. Все понятно: при переломах голени m. quadriceps на бедре не ранен и ни в какие рубцы не попадает. Сгибание в колене не пострадает. Так оно и есть на самом деле.
Итак, в наблюдающихся после огнестрельных переломов бедер нарушениях и ограничениях сгибания в колене гипсовые повязки не только не повинны сами по себе, но, являясь наилучшим способом лечения перелома и самой мышечной раны, они тем самым вернее всего гарантируют от мышечных контрактур.
- Наиболее серьезным упреком глухой гипсовой повязки является то, что вследствие полного укрытия раны и ее окружности нет возмож ности глазом наблюдать за ходом нагноительного процесса. Это якобы создает такой р?ск пропустить время для своевременных дополнительных
разрезов или даже ампутаций, что метод следует считать опасным на всех этапах эвакуации.
Опасения эти неправильны во многих отношениях. Существует много способов и признаков для наблюдения над ходом воспалительного и на- гноительного процесса, помимо непосредственного осмотра самой раны глазом. Этими общими признаками, субъективными и объективными, хирурги пользуются при любом методе лечения ран и открытых переломов, причем частые перевязки для осмотра и смены всасывающих материалов не столько помогают лечению, сколько вредят. Факт этот давно установлен и остается неопровергнутым. Метод редких перевязок принят всеми безоговорочно, по крайней мере теоретически. Глухие гипсовые повязки реализуют эти благие пожелания на деле. К тому же сами по себе глухие гипсовые повязки оказались превосходными всасывающими повязками, не только не уступающими по гигроскопичности другим перевязочным материалам, но положительно превосходящими многие из них. Недостаток при этом есть один: это — запах, но упрек этот второстепенный по сравнению с лечебными качествами этих повязок.
Действительно, каждый, кто испытал на достаточном материале ш- тод лечения огнестрельных переломов глухой гипсовой повязкой, не только никогда не откажется от этого метода и не променяет его ни на какой другой способ, но любой хирург не может не удивляться замечательному виду раны и грануляций при каждой редкой смене гипсовых повязок. Здесь не место разбирать многочисленные правдоподобные догадки, стремящиеся объяснить поразительные темпы заживления ран и замечательные свойства репаративных элементов, рождающихся под глухой гипсовой повязкой. Скажу только, что ни один метод лечения не приводит к столь быстрой аутостерилизации ран, к столь совершенному выполнению обширных раневых поверхностей необыкновенно прочными грануляциями и к эпителизации, как глухая гипсовая повязка. Единственное условие и основная предпосылка та, что глухая гипсовая повязка накладывается на конечность после надлежащим образом выполненного широкого иссечения раны с удалением инородных тел и всех погибших тканей.
Вот в чем все дело! Вот куда должны быть направлены все заботы и все опасения. Вот отчего может развиться опасная инфекция, угрожающая и конечности, и жизни раненого. Какую бы ни накладывать повязку, шину или вытяжение, если рана иссечена плохо и дренирована недостаточно, инфекция может развиться безудержно и повести к катастрофе. Частые смены повязки и плохая иммобилизация дела не улучшат, а безусловно ухудшат. Глухая гипсовая повязка тоже не сможет вылечить при таком положении, но из всех способов шинирования и перевязок даже в столь безнадежных условиях она окажется все-таки наилучшей.
При лечении огнестрельных переломов не повязки и методы фиксации надо подгонять к той или иной форме хирургической обработки самой раны, а, наоборот, размер производимых иссечений и расположение контрапертур для оттока раневого содержимого надо приноравливать к обязательному условию наложения глухой гипсовой повязки. В зависимости от срока производства операции, т. е. в зависимости от стадии и распространения инфекции, задачи и размеры операций будут существенно разными. Если операция производится в очень ранние сроки, то раневая полость и место перелома хотя и заражены ранящим осколком, но еще не инфицированы, т. е. микробы еще не начали бурно размножаться, ибо раневые соки еще не стали для того вполне благоприятны. Процессы белкового распада, создающего питательную среду для развития микробов, требуют для своего полного развития в среднем 6—8 часов. Если операция производится в столь ранние сроки, то это вмешательство мож
но расценивать как относительно асептическое, т. е. проводимое на тканях, где микробы еще не успели размножиться. Тогда цель операции ограничивается тем, что удаляют все крупные видимые инородные тела и загрязнения землей и обрывками одежды; удаляют все кровяные сгустки и все видимые гематомы и очаги кровяного пропитывания; наконец, производится тщательное, полное иссечение всех нежизнеспособных тканей и даже ушибленных мышц. Что касается костных отломков, то с ними поступают особо бережно, удаляя лишь совершенно отделившиеся и сохраняя все отломки, прочно связанные с надкостницей и мышцами. Но считая, что операция производится еще в достаточно асептическом периоде, и полагая, что в итоге производственного иссечения вся раневая полость окажется весьма основательно простерилизованной, само иссечение мышц можно делать довольно экономно, т. е. удаляя только то, что действительно погибло или явно обречено на некроз. И если после сделанного иссечения ни на кожу, ни на мышцы внутри раны не разрешается положить ни одного шва, т. е. сохраняют совершенно свободной всю ширину раны для свободного оттока возможного раневого эксудата, то нет особой надобности сразу делать широкие контрапертуры через неповрежденные участки мышц. Всю внутреннюю полость раны щедро присыпают белым стрептоцидом, вдувая порошок во все закоулки освеженной раны. Конечность загипсовывается сразу наглухо поверх незашитой раны, на которую не кладут каких бы то ни было повязок. Заживление раны должно протечь почти совершенно асептически.
Вторая группа — это огнестрельные переломы бедра, поступающие для операции в более поздние сроки. Сюда я отношу довольно разнообразные случаи и степени развития инфекции: или по внешнему виду раны и ее окружности инфекция еще не развилась и при операции раневое отделяемое не имеет гнойного вида и запаха, но срок от момента ранения уже порядочный 1 — IV2 суток, а температура у раненого около 38—38,5°; или же на вторые сутки после ранения раневое отделяемое явно гноевидное; но при этом не только общее состояние раненого хорошее и вся конечность не внушает тревожных опасений на прогрессирующую раневую инфекцию, но и при самой операции убеждаются, что гнойный процесс пока еще не распространяется далеко за пределы раны, а напротив, довольно хорошо локализуется: тотчас за пределами раневого хода скальпель и ножницы сразу вскрывают вполпе здоровые мышцы.
В зависимости от многих обстоятельств (местоположение и размер раны, степень загрязнения, характер инфекции) местные явления в ране и общее состояние раненого будут довольно различны, а потому характер операции должен быть тоже разным: или по размерам производимого иссечения фасций и мышц вмешательство это будет приближаться к операциям первой группы, т. е. асептическим, или же, наоборот, оно должно осуществлять задачи, стоящие ближе к тому, с чем мы сталкиваемся в третьей группе, — при огнестрельных переломах с инфекцией в полном разгаре, с широким распространением флегмонозного процесса уже за пределы самой раны. В обоих случаях доступы к месту перелома должны быть широкими и обязательно обеспечивать собой условия для беспрепятственного оттока раневого отделяемого под гипсовую повязку. Это означает широкие латеральные доступы через m. vastus lateralis независимо от уровня перелома и направления раневого хода. Как эта широкая операционная рана, так и оба иссеченных раневых хода (входной и выходной) должны принять воронкообразную форму, с вершиной конуса у места перелома и с широким основанием на поверхности бедра.
Излагая технику хирургических иссечений для этой группы, я коснусь вопроса о мытье всей раны внутри водой с мылом — о хирургиче
ском приеме, которым очень широко пользуются английские и американские хирурги. Они настаивают на подобной очистке всех, даже самых свежих ран и получают, по~видимому, отличные результаты.
Треть# группа, как я уже сказал, — бурно гноящиеся переломы с выраженным флегмонозным процессом, распространяющимся уже за пределы повреждений мышц и фасций. Это — раненые, поступающие для операции на 5—15-е сутки после ранения, с тяжелым нагноительным процессом и заметными общими септическими явлениями. В отношении этих раненых еще в самое недавнее время могли возникать сомнения не только по вопросу широких иссечений всех флегмонозных и некротических частей, но даже о самой возможности подвергать их каким бы то ни было кровавым операциям в стадии столь выраженного нагноения и при общих септических явлениях. Тем меньше представлялось возможным после сделанных операций загипсовывать такие конечности наглухо.
В настоящее время вопрос этот решен положительно, и не должно оставаться никаких сомнений. И в этой септической стадии лечение огнестрельных переломов конечностей вообще, а бедер в особенности должно состоять в широком и возможно полном хирургическом иссечении "всей гноящейся раны и всех ее закоулков. Но тут техника самих иссечений,, типовые доступы к перелому, расположение контрапертур и прочее должны иметь исключительно большое значение. Законченная операция в конструктивном отношении должна быть такова, чтобы абсолютно гарантировать широчайший отток раневого отделяемого на долгий срок. Результаты хирургической очистки подкрепляются обильным местным присыпанием сульфамидными препаратами и внутренним лечением ими же. При таких услоетях глухая гипсовая повязка становится не только ничем незаменимым, но и вполне безопасным средством лечебной иммобилизации.
Практика текущей войны показывает, что, к сожалению, именно f этой флегмонозной стадии большинство раненых с переломами бедер и достигает тех зон и военно-санитарных формирований, где им возможно произвести надлежащую хирургическую операцию. Тем важнее выработать надлежащую технику таких иссечений, которые, будучи доступны для широких кругов мобилизованных врачей, давали бы достаточную гарантию безопасности для самих раненых. Ниже даются предложения,, которые могут, мне кажется, обеепечить оба эти требования [6].
МЕСТНАЯ И ОБЩАЯ СУЛЬФАМИДОТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН
Упоминание о каждом новом средстве, предлагаемом для лечения инфицированных ран, невольно воскрешает воспоминания о бесконечном ряде бактерицидных веществ, которые изобретались, испытывались, восхвалялись и почти неизменно отбрасывались за 70 лет со времени введения Листером в качестве антисептики карболовой кислоты. Чего только не испробовали! И--соли тяжелых металлов (серебра, ртути, хрома), и щелочных земель, растворы галлоидов, белковые жидкости, масла л бальзамические эссенции, и нескончаемый ряд всевозможных красок! Все они оказались несостоятельными. Лечение ими ран помогало мало.
Трудность проблемы химической стерилизации инфицированной раны была осознана давно, еще со времен Луи Пастера и Джозефа Листера. Гениальный автор и основоположник антисептики в хирургии с са-
мого начала своих работ понимал трудность отыскать такое средство, которое, убивая микробов, щадило бы ткани в достаточной степени. Если взять на себя груд перечитать многочисленные работы Листера за десятки лет его непрестанных исканий средства, могущего заменить собой карболку, становится совершенно ясным, что проблема тканевых антисептиков не только была очень подробно и широко изучена, но что год от года безнадежность этой задачи выявлялась все убедительней. И чем глубже и разносторонней изучались процессы взаимоотношений различных микробов и их токсинов, с одной стороны, и всего комплекса факторов защиты живого организма — с другой, тем все больше и больше сомнений закрадывалось в мысль, что идеальное антисептическое средство может быть когда-либо найдено. А когда задача профилактики и борьба с раневой инфекцией была столь блестяще разрешена путем иссечений по Годье-Лемэтру, то мечты о химических раневых антисептиках в значительной мере потеряли свою актуальность. И действительно, у многих хирургов моего поколения, уже испытавших столько различных средств и методов обеззараживания ран и переживших столько ярких надежд и горьких разочарований, ныне выработались и инстинктивная настороженность, и даже недоверие по отношению к любому новому химическому антисептику, долженствующему открыть своим появлениемошпъ «эпоху».
Так н теперь: не суждено ли кратковременному-увлечению смениться очередным крушением надежд и несбыточных мечтаний? Ведь и сульфамиды имеют своим родоначальником в терапии именно краску — азокраску хризоидин, нз которой Митч (Mietzsch) и Кларер (Klarer) в 1932 г. приготовили Prontosil rubrum, т. е. красный стрептоцид. Все это верно, но на этот раз о самого начала дело развертывалось иначе, чем со всеми прежними красками,- которые изобреталась и применялись как раневые гнтиспетики. В хирургию ран сульфамиды вошли в самую последнюю очередь, после целого ряда блестящих побед в самых разнообразных-отраслях медицины, особенно в сфере острых инфекционных заболеваний. И локальное применение сульфамидов в ранах явилось лишь завершением тех побед, которые эти препараты имели неизменно на своем кратком по времени, но ярком пути.
В 1935 г. Домагк (Domagk) ввел красный стрептоцид в терапию как чрезвычайно ценное средство против стрептококков, особенно при ангинах и роже. Ему была присуждена Нобелевская премия.
В том же 1935 г. супруги Трефуэль (Trefouel) в Пастеровском институте в Париже расщепили Rubiazol (французское название красного стрептоцида) и выделили из него парааминофенил-сульфонамид — кратко сульфамид — и показали, что именно это ядро и является единственно актж§Юи частью красного стрептоцида. По имени шефа лаборатории — Фурно (FoOTnjau) этот бесцветный препарат был назван 1162-F, а фабриканты стали выпекать его под названием «Septoplix», «Neucoceyl», «Lysococcihe» и пр. В Советском Союзе он был назван белым стрептоцидом.
Бурные дальнейшие успехи развивались в двух направлениях. Во- первых, выявлялись действительно поразительные лечебные свойства белого стрептоцида в борьбе с разнообразными острыми инфекциями: цереброспинальным менингитом, пневмонией, гонореей. Во-вторых, ученые и фармацевтическая промышленность все чаще и все удачнее синтезировали новые дериваты сульфамидных препаратов. В числе их особенно удачным оказался пиридиновый дериват, выпущенный в 1938 г. в Англии под названием «Мamp;В 693»;^Во Франции его назвали «Даженан» (Dage- nan), а у нас в Советском Союзе — сульфидин. Другая большая группа очень ценных сульфамидов имеет своим первоисточником швейцарский
препарат «Cibazol» известной базельской фирмы «Ciba». Это дериват тиозоловой группы. В нашей стране изготовили тоже несколько вариантов сульфатиазола, в том числе сульфазол.
Замечательные результаты экспериментальных и лабораторных испытаний сульфамидных препаратов находили все более широкое и необыкновенно яркое подтверждение и в клинике острых инфекционных заболеваний. Сульфамиды оказались эффективными и против некоторых бациллярных инфекций, например, дизентерии, чумы, и даже анаэробных. Но особенно выдающиеся результаты получились в борьбе с кокковыми инфекциями, против которых сульфамиды выявляли какое-то непонятное мощное, по-видимому, групповое, действие. Это выдвигало мысль о применении сульфамидных препаратов в хирургии, где, как известно, чаще всего мы имеем дело именно с кокковой инфекцией.
Первое испытание сульфамидов в хирургии было выполнено Jensen, Johnsrud and Nelson в Америке в 1939 г. Успех был выдающийся. Авторы оперировали 39 случаев открытых переломов конечностей, и после надлежащего хирургического иссечения размятых и ушибленных тканей оця обильно припудривали операционное поле и всю глубину раны сульфамидом и зашивали ее наглухо. Получилось асептическое заживление и хорошая консолидация переломов.
Эта американская работа была реферирована в «Presse medicale» во Франции в ноябре 1939 г. и послужила, по-видимому, главным толчком для замечательных исследований, предпринятых и блестяще выполненных в Пастеровском институте главным образом Jlerpy (Legroux) и его помощниками Бовэ и Нитти (Bovet, Nitt). Эти исследования послужили базой для широкого испытания сульфамидов на фронте в нескольких из французских армий. В большом масштабе такие наблюдения били начаты в момент боев во Фландрии. Они вынужденно оборвались через сорок дней, в течение которых решилась участь Франции. Результаты этих работ приведены в публикуемых выше докладах и дискуссии в Парижской академии хирургии.
Наши работы по применению сульфамидов в хирургии начаты с апреля 1941 г. Вначале они охватывали материал по клинической и неотложной хирургии, главным образом, брюшной полости. С момента начала текущей войны нам удалось развернуть довольно широко экспериментальные и лабораторные исследования, в которых принял самое деятельное и плодотворное участие целый ряд московских научно-исследовательских институтов. Тем временем резко изменился клинический материал, на котором проводились наши наблюдения. Некоторые из неприятельских авиабомбардировок Москвы доставили полный ассортимент ранений, дав тем самым возможность изучить действие белого стрептоцида после операций почти любых свежих ранений. А когда боевые действия развернулись на дальних и ближних подступах к Москве, то наша клиника смогла исчерпывающим образом наблюдать за действием стрептоцида при лечении свежих и поздно поступающих военных ранений. Бывали периоды настолько интенсивной оперативной деятельности, что при непрерывной работе операционных мы расходовали до килограмма белого стрептоцида в сутки. Таким образом, весь наш годичный опыт можно считать уже достаточным для суждений и заключений о значимости этого средства в хирургии.
- *
¦
Как ни велики успехи сульфамидотерапии в клинике внутренних инфекций и как ни выражено интенсивное групповое действие этих препаратов против разнообразной кокковой флоры, в хирургии a priori
нельзя ждать особо ярких результатов от применения этих средств одними лишь общими путями. Задачи в хирургии сильно отличаются от лечения внутренних болезней благодаря наличию очага грубых тканевых изменений, часто некротического характера, или же дело касается органов, областей и целых отделов тела, грубо травмированных и с механи- чески расстроенной васкуляризацией.
Все хирургические гноеродные инфекции протекают бурно, широко и быстро создают необратимые изменения, где в обширных участках некротических тканей гноеродные микробы не только хорошо питаются продуктами протеолиза, но где они самой смертью тканей защищены от влияний медикаментов, действующих со стороны кровеносных сосудов. Этот единственный путь рано и непоправимо закрывается гибелью самих тканей, а с ними и всякой васкуляризации.
Таким образом, каким бы специфическим действием ни обладал новый препарат, все равно нельзя рассчитывать на его влияние в главном очаге, если самый препарат вводится через рот, подкожно, внутривенно и даже внутриартериально. Его действие скажется где угодно, кроме того места, где он нужнее всего. Само собой ясно, что сказанное выдвигает вопрос о местном применении химиотерапевтического препарата, т. е. путем прямого введения его в центр раны или болезненного очага.
Каковы требования, предъявляемые к подобным лекарственным веществам? Основных требований пять:
- Средство должно действовать в концентрациях, непереносимых для микробов и в то же время безвредных для здоровых тканей самого организма.
- Оно должно быть поливалентным, ибо раневая флора чаще всего смешанная.
- Средство должно действовать in vitro, т. е. прямым своим контактным действием, ибо значительная часть инфицированных тканей, не говоря об эксудате, уже полностью оторвана от общих путей кровообращения и не может получать помощи оттуда.
- Средство должно быть эффективным in vivo, ибо, во-первых, запас его в ране истощается, расходуясь и всасываясь из раны в организм; во-вторых, часть микробов успевает проникнуть в недоступные уже из самой раны межтканевые пространства и метастазирует по общим путям циркуляции в самые отдаленные органы. Вследствие этого необходимо, чтобы средство, помимо местного применения в ране, допускало назначение его внутрь, т. е. per os или внутривенно.
- Средство должно быть простым в употреблении при всех условиях и на любых этапах эвакуации раненых. Оно должно быть недорогим и доступным к производству в массовом количестве.
В настоящее время из всех препаратов сульфамидов наиболее изученным при лечении военных ран является пара-амино-фенил-сульф- амид, т. е. белый стрептоцид. Посмотрим, в какой мере он отвечает пяти названным выше требованиям.
О концентрациях. В экспериментах Легру, явившихся основой для всех французских работ на фронте, белый стрептоцид останавливал рост кишечной палочки в разведении 1 : 5000, стрептококка — в растворе
- : 3000. Вместе с тем растворы' 1 : 300 не препятствуют культуре тканей.
Лоренс (Lawrens) изучал бактерицидные свойства трех новых сульфамидов (сульфатиазолы), имея для сравнения растворы белого стрептоцида и сульфидина в тех же концентрациях. Тиозоловые сульфамиды оказались много эффективней in vitro. Все средства действовали в следующих концентрациях:
на пневмококков (три штамма) . ¦
» стрептококков
» гонококков
10 мг%, т. е, 1: 10 000
1 мг%, о. 1:100 000
Наши опыты (Гаврина, Эдельмап) показали, что стрептококки гибнут при концентрации белого стрептоцида 0,5 : 1000, но уже доза 0,2 : 1000 почти полностью прекращает рост. Даже концентрация 0,02 : 1000 очень эффективна при действии на культуры стрептококка.
Так же убедительны оказались наши работы с анаэробами, кои проведены в плотных средах и при высших концентрациях (Ступина, Зеле- винская).
Но вопросы эффективных концентраций стрептоцида могут иметь практический Интерес главным образом с точки зрения насыщения крови переносимыми дозами сульфамидов; к этому я вернусь ниже. Что же касается концентрации стрептоцида в ране, куда лекарство высыпается quantum satis, то здесь интерес представляет влияние препарата не на микробов (ибо оно обеспечено переизбытком препарата), а на ткани и элементы раневой поверхности. Работы эти мы провели вместе с4 проф.
А. В. Русаковым, подробно изучившим контактное влияние порошка, таблеток и штифтов белого стрептоцида при имплантации таковых на сроки от 24 часов до 15 дней во все основные ткани и органы. Выводы проф. Русакова следующие: на серозные оболочки стрептоцид не оказывает никакого влияния, сколько бы в них стрептоцид ни находился; мозг и печень дают поверхностные некротические изменения, не идущие далее района прямого контакта с препаратом; наиболее постоянны и ярче всего выражены гиалиновые перерождения по месту контакта стрептоцида с мышечной тканью. Поражает отсутствие воспалительной реакции на местную травму, неизбежную при внедрении препарата. Последнее обстоятельство невольно поражало патологоанатома в опытах на животных, когда дело заканчивалось секцией.
Поливалентность. Всем известна эффективность даже красного стрептоцида — наименее деятельного родоначальника сульфамидов — против стрептококковых ангин и рожи. В лечении цереброспинальных менингитов сульфамиды произвели настоящий переворот. С момента синтеза сульфидина крупозные пневмонии стали излечиваться почти наверняка в огромном большинстве случаев. Гоноррея обрывается белым стрептоцидом в 2—3 дня. Многие бациллярные инфекции тоже успешно уступают действию сульфамидов. Сказанного достаточно, чтобы считать эти препараты чем-то действительно из ряда вон выдающимся, небывалым до сих пор в медицине.
Как обстоит дело с гноеродной флорой ран? Я уже указал на верное действие стрептоцида in vitro на культуры стрептококка и анаэробов. In vivo в экспериментальных размозженных ранах у кроликов присыпание белым стрептоцидом уверенно заживает стрептококковую инфекцию на 3—5 суток, а при вторичном присыпании — еще на такие же сроки. Это доказано Легру и было широко проверено по нашей просьбе Бородулиным в Институте им. Тарасевича. Он же полностью подтвердил аналогичные опыты Легру с анаэробами. Последние полностью парализовались при повторных присыпаниях зараженных pan белым стрептоцидом. Опыты были нами поставлены со всеми четырьмя главнейшими анаэробами. Контролем служили свинки, получившие соответствующие моновалентные сыворотки за сутки и в день заражения. Стрептоцид оказался много эффективней, чем сыворотки.
Таким образом, оба вида наиболее опасной флоры военных ран — гемолитический стрептококк и анаэробы — вполне успешно поддаются воздействию белого стрептоцида. Так же легко гибнет сштегнойная па
лочка, что доказано Приселковым из Института им. Тарасевича; микроб этот гибнет даже в очень слабых концентрациях белого стрептоцида.
К сожалению, два других важных возбудителя раневой инфекции плохо поддаются действию сульфамидов. Это — стафилококки и кишечная палочка. Последняя все-таки прекращает жизнедеятельность при высоких концентрациях белого стрептоцида. Что же касается стафилококков, то задержать их рост как в культурах, так и в ранах действием одного стрептоцида почти невозможно. Тиозоловые дериваты сульфамидов действуют энергичней; к сожалению, их влияние на ткани нами еще не проверено
Но все изложенное о концентрациях, в которых стрептоцид эффективен, а также о поливалентности этого средства требует одной очень существенной оговорки: стрептоцид не убивает микробов, а только парализует их способность к размножению. Он не разрушает самих клеток микроорганизмов, а действует только «бактери о статически».
Судьба