Здесь не место дискутировать всю огромную проблему анаэробной инфекции и газовой гангрены — столь частых и страшных осложнении при огнестрельных ранениях конечностей. Указания на этот счет не возможно схематизировать ввиду большого разнообразия клинических форм этой инфекции. Скажу только, что в границах, на которых, с одной стороны, стоят спокойные, локальные формы, анаэробный характер которых устанавливается главным образом бактериологическим контролем, а с другой стороны, находятся ужасающие молниеносные газовые гангрены, убивающие своих жертв в кратчайший срок и наверняка — повторяю: в этих пределах можно вместить все градации вирулентности микробов и все разнообразие клинических форм.
Из сказанного вытекает, что как каждое из отдельных лечебных мероприятий, так и совокупность их могут оказаться недостаточными в одних случаях и чрезмерными в других. Основной и наиболее жгучий вопрос — это ампутировать ли сразу или в чисто хирургической части ограничиться большими множественными разрезами? В каждом отдельном случае это ответственное решение должно приниматься индивиду ально, сообразуясь с расположением очага инфекции, т. е. раны, темпами прогрессирующей инфекции, общим состоянием раненого, наличными лечебными ресурсами и возможностями, продиктованными боевой обстановкой.
Но сделанной операцией лечение не заканчивается, а только начинается. При произведенных разрезах эта консервативная мера только подготовляет собой условия для совокупности других мероприятий. Пос-
ле ампутаций, произведенных из-за газовой гангрены, судьба раненого далеко еще не решена; больше того: можно сильно сомневаться в спасении раненого ценой потерянной конечности, если не принять всех остальных мер борьбы с тяжелой общей интоксикацией и остаточными местными очагами, проникшими по клетчатке и фасциям в культю.
Аналогичное положение создается довольно часто при лечении огнестрельпых переломов. Как свежие, так и запоздалые, эти случаи оперируются почти всегда при наличии в ране анаэробных микробов. Вопрос только в том, успели или еще нет эти микробы начать безудержное размножение, или же оперативное вмешательство определило их бурный рост и уносит из раны некротические и обреченные ткани, могущие послужить для них и пищей, и защитой. Успех операции надежно закрепляется обильным присыпанием стрептоцида.
А если операция запоздалая? Тогда мероприятия остаются те же. но успех их менее постоянный; вернее, заживление будет менее гладким и потребует больше времени.
Но бывают случаи, поступающие на операционный стол с уже ярко выраженной прогрессирующей газовой гангреной. Если допустимо испытать консервативные хирургические меры, т. е. широкое обнажение глубокого очага и дополнительные многочисленные разрезы через кожу и фасции, то вопрос об ампутации временно откладывается, в зависимости от успешности всех принимаемых мер. Зато бывают случаи, когда отпадает вопрос не только о последующей, но и о первичной ампутации, ибо ампутировать уже негде. Один такой пример исчерпывающе иллюстрирует трагизм положения и вместе с тем достаточно освещает сово-
купностъ мероприятий, могущих спасти жизнь, обреченную, казалось, безвозвратно.
Женщина 34 лет тяжело ранена в своей подмосковной даче взрывом фугасной бомбы, сброшенной с неприятельского самолета; двое ее детей остались невредимы. Крупный металлический осколок вошел сзади в середину правой ягодичной складки, разрушил бедро на множество осколков и остановился под кожей спереди, латерально от больших сосудов. Кто-то переправил раненую в ближайшую участковую больницу, где ей поставили в рану марлевый тампон и уложили в
кровать. Там она пробыла 5 суток, а когда общее состояние раненой резко ухудшилось и она стала впадать в бредовое состояние, то ее перевезли в Москву, за 30 км, по очень сильному морозу и доставили к нам в клинику, куда она попала на 7-е сутки после своего ранения.
Я увидел ее в тяжелейшем состоянии. Она бледна, пульс свыше 120, слабого наполнения, глаза ввалились, язык сухой. Сознание ясно, и она оживленно говорит, выражая свое беспокойство о детях. Температура 39,5° (рис. 82).
Бедро и зона тазобедренного сустава представились в плохом виде: сильно вздуты, отечны; на всей наружной полуокружности, на уровне большого вертела, заходя вверх и вниз сантиметров на 15—20, отчетливая пигментация характера типичной «бронзовой рожи». Спереди отмечен ограниченный участок кожи угольно-черного цвета; он соответствовал расположению металлического осколка, который застрял под кожей, а последняя над ним мумифицировалась и превратилась в сухой струп.
Масштаб костных разрушений точно передан на прилагаемых скиц- цах с фронтальной и профильной рентгенограмм. На них же виден и металлический осколок, весивший 35 г (рис. 83, 84).
Под спинномозговой анестезией раненую растянули за обе ноги на ортопедическом операционном столе, который перевели в крутой боковой уклон, обеспечивающий удобный доступ при операции к наружной поверхности бедра.
Как только вынули из раны тампон, оттуда потекло много зловонной жидкости и вместе с ней вышло несколько мелких костных отломков. Иссекши спереди черный некротический участок кожи, я вместе с ним удалил и металлический осколок. Под ним имелась громадная раневая полость, наполненная костными обломками, некротическими мышечными обрывками и гноем. Сквозной ход кзади, образованный ранением и оформленный стоявшим несколько дней тугим тампоном, определялся на глаз, через место, откуда спереди я удалил снаряд. Так как расширять переднее отверстие вверх было некуда из-за близости пупартовой связки, а заднее входное отверстие располагалось точно по ягодичной складке, т. е. тоже не могло быть расширено кверху, я избрал для операции нормальный, латеральный доступ.
Разрез через кожу проходил по бронзовой пигментации кверху от большого вертела. Скальпель рассек зеленоватое водянистое пропитывание толщиной сантиметра полтора. И хотя кверху разрез я продлил до уровня примерно крыла подвздошной кости, а книзу кожа была рассечена ниже середины бедра, я так и не смог выйти из зоны отека. Та же картина повторилась и по рассечение fasciae latae.
Проникнув в полость мышечных разрушений, я широко иссекал мышечные массивы кверху и книзу. Мышцы не сокращаются при сечении и не кровоточат. По всем межмышечным прослойкам — гнилостное пропитывание за пределы достигаемости; кое-где из гноящейся клетчатки выделяются газовые пузырьки. Сама иссекаемая мышечная ткань «вареного вида», с кирпичным оттенком; лишь кое- где в межфасциальных прослойках пересекаемые сосуды начали немпого кровоточить.
Большинство крупных костных отломков хорошо держалось на надкостнице и, разумеется, все они были оставлены. Скушены лишь некоторые острые шипы. В заключение сделано круговое иссечение раневого канала, идущего кзади, и вся громадная раневая полость густо засыпана белым стрептоцидом. Тут же немедленно была наложена большая глухая гипсовая повязка, легшая прямо на рану и укрывшая собой всю ногу, кроме пальцев и тыла стопы; вверху повязка заканчивалась полукорсетом, заходившим почти до сосковой линии.
Многочисленные мазки гноя и посевы с кусков иссеченных мышц показали чрезвычайно разнообразную флору. Но доминировали гемолитический стрептококк и анаэробы. Последние оказались представлены тоже всеми четырьмя главными видами; Вас. perfringens, как всегда, доминировал.
Некоторые из читателей могут удивиться факту глухой гипсовой повязки^ накладываемой на раны с флоридной анаэробной инфекцией. Ведь первое и главное противопоказание для закрытой гипсовой повязки — это подозрение на возможность развития газовой гангрены.
Совершенно верно. И если бояться, что в подозрительной ране начнется прогрессивное развитие анаэробной инфекции, то дабы не пропустить срока для разрезов или даже ампутации и вовремя усилить общие меры борьбы с анаэробами, лучше не гипсовать конечность наглухо и оставить рану доступной для контроля зрения.
Но ведь в нашем случае никаких «подозрений» не было, а была флоридная газовая флегмона. Разглядывать в этой ране было уже больше нечего: все и так было ясно. «Следить» за прогрессивным ростом этой инфекции в самой рапе и ее окружности тоже уже не было никакого смысла: флегмонозный процесс и зло- качественый отек уже ушли за пределы, доступные ножу и ножницам. Никаких дальнейших разрезов кожи, фасций, а тем более межмышечных прослоек я не мог делать ни в будущем, ни в самый момент операции: мне не добраться бы до вполне здоровых тканей. Поэтому и ампутировать эту конечность мне представ-
лилось бессмысленным, ибо разрез для ампутации или даже экзартикуляции бедра прошел бы сплошь сквозь мышцы, уже явно пораженные инфекцией.
А раз так, то вставал вопрос: что может обеспечить необходимый покой всей раздробленной конечности, оборванным и иссеченным мышцам и огромной инфицированной ране лучше, чем это сделает большая гипсовая повязка? Так как никакое вытяжение и никакие шины и аппараты не смогли бы создать такого полного покоя, то я решил загиисовать конечность и рану сразу наглухо, невзирая на анаэробную инфекцию.
Последняя для своего развития под гипсовой повязкой нашла бы условия по меньшей мере не лучше, чем под сменной марлевой или антисептической повязкой, которые не создают ране покоя. Борьбу с этой инфекцией надо было вести уже не столько в ране, сколько общими путями. Вот как мы поступили.
Операция и наложение гипсовой повязки были окончены к И часам вечера. Больную перенесли в постель и стали высушивать гипс шестью синими электролампами, подвешенными в складном каркасе; а тем временем в локтевую вену было начато капельное вливание. Введена и сыворотка.
К 9 часам утра, т. е. за 10 часов, больная получила внутривенно 5 л жидкости (физиологический раствор), в том числе 2 л стрептоцида 0,8%, т. е. 16 граммов белого стрептоцида. Анализ крови показал содержание стрептоцида 10 мг%, т. е. хорошую концентрацию, чуть-чуть выше предельной. Пульс был хороший, язык влажный, но дыхание частило — около тридцати; мочи было мало — всего 400 мл, и у больной отмечалась явная эйфория: она не высказывала глупостёй, но говорила слишком много и слишком оживленно.
Я считал, что этот ажиотаж больной может быть следствием действия как анаэробных токсинов, так и огромной дозы полученного стрептоцида. А так как и к 3 часам дня концентрация сульфамидов держалась на 97г мг%, то я приостановил дальнейшую дачу сульфамидов, тем более что при операции в рану бедра было всыпано белого стрептоцида граммов 20.
Ночь прошла сравнительно спокойно, а к утру суточное количество мочи составило 3 л 400 г Подсчет показал, что с мочой больная выделила 10 г белого стрептоцида (из числа 16, полученных внутривенно). Одновременно с этим концентрация в крови упала до 2 мг%. Общий вид и пульс больной были настолько удовлетворительны, а громадный диурез меня настолько успокоил, что я недооценил факта крутого падения концентрации сульфамидов в крови: я чуть-чуть не потерял больную.
Вечером температура поднялась до 40,5°, а к полуночи достигла 41°. Пульс — около 130—140. Сознание было сохранено. Но дыханий было около 40 в минуту Больная сгорала, задыхаясь, и лишь непрерывные подушки с кислородом облегчали нехватку воздуха.
Я очень огорчался сознанием, что рано прекратил нагрузку стрептоцидом внутривенно и что теперь уже, пожалуй, поздно. Тем не менее, решено было еще раз начать внутривенное вливание, и за ночь она опять получила 5 л жидкости, в том числе 1 л стрептоцида, т. е. 8 г. Вместе с жидкостью ей опять влили полную дозу сыворотки.
На утро больная явно оживала. Мочи опять 3 л 200 г. Пульс хороший. Сознание ясное. Даже аппетит появился значительный.
В дальнейшем борьбу с инфекцией пришлось вести еще несколько дней довольно напряженно. Но критические часы уже миновали, и было ясно, что в основном сражение выиграно.
Прошло 1V2 месяца. Больная давно вне всякой опасности и с ногой, которая, вероятно, полностью сохранит свою функцию.
Сделаем краткий эпикриз. Больная принята с раздробленным под- вертельным переломом бедра на 7-е сутки, с выраженной газовой инфекцией раны, распространяющейся далеко вверх и вниз как под фас^ циями, так и по глубоким межмышечным пространствам. Операция могла устранить большую часть погибших мышц и некротических фасций и установить широкий раневой отток, но она не смогла раскрыть до конца всех многочисленных инфицированных прослоек и флегмонозных затеков. Эту задачу не смогла бы решить даже экзартикуляция бедра.
Поэтому надо было сосредоточить все разносторонние усилия борьбы с анаэробной и септической инфекцией в неустранимых очагах.
Без хирургического иссечения и обеспеченного оттока никакие меры не смогли бы помочь. Но выполненное широкое хирургическое вмешательство на колоссально разрушенной конечности требювало солидной
иммобилизации конечности, полнейшего покоя для огромной раны. Это обеспечивалось большой тазобедренной гипсовой повязкой с корсетом.
Итакт иссечение раны, ее дренаж и покой были обеспечены. Оставались остальные общие меры борьбы с инфекцией.
Я не буду касаться многих совершенно необходимых мероприятий, как сердечные средства (01. camphorae 20% по 10 мл 3 раза в сутки), сухие банки, вдыхание кислорода, углекислоты и инъекции лобелина.
Три основных средства должны были решить собой исход борьбы:
- специфическая сыворотка для связывания токсинов, 2) стрептоцид для задержки роста стрептококков и анаэробов в крови и в очагах, недоступных скальпелю* и 3) вода — много воды для повышения диуреза и выведения всех токсических продуктов; вода для обильной секреции самой раны и вымывания из нее продуктов распада и микробных токсинов путем повышенного раневого оттока.
Итак, три отдельных средства и непременно все вместе должны решить задачу внутреннего лечения, дополняя одно другое и выполняя каждое свою, ничем другим не заменимую роль.
Специфическая сыворотка надежно связывает соответствующие токсины. Но она не оказывает абсолютно никакого действия на живых микробов, оставшихся в ране и в тех межтканевых щелях, куда не смогли проникнуть скальпель и ножницы.
Таким образом, имея ничтожную функцию внутри раны, сыворотка может сыграть огромную роль в очистке всей массы крови от наводняющих ее опасных токсинов.
Стрептоцид и другие сульфамиды не оказывают никакого действия на экзотоксины. Зато они надежно парализуют размножение микробов, в частности анаэробов, своим прямым контактным действием в самой ране. Так же эффективно действие стрептоцида и на диссеминированные очаги инфекции со стороны общих путей кровообращения. Если только концентрация стрептоцида в крови достаточна (4—8 мг%), а сами пути кровообращения имеют свободный доступ к инфекционным очагам, бактериостатическое свойство лекарства скажется с несомненностью и при достаточно продолжительном действии поможет организму побороть остаточную инфекцию.
Таким образом, сыворотка и стрептоцид ценнейшим образом дополняют одно другое.
Но для успеха всей этой трудной борьбы организма с инфекцией и ее токсинами необходима обменная среда, могущая быстро и различными путями выводить нейтрализованные и вредные продукты. Для этого нужна вода в больших количествах. Вода, чтобы поднять и удерживать кровяное давление; вода для повышенного диуреза; вода для восйолнения потери влаги при проливных потах; наконец, вода для обильной раневой секреции, обеспечивающей избыточный отток из рапы и постоянное вымывание из нее токсических и некротических продуктов.
Такое насыщение организма жидкостью и даже некоторую перегрузку можно осуществить разными способами: обильным питьем, подкожными вливаниями, ректальным, а главное — внутривенным. При всех этих вливаниях мы предпочитаем капельный способ, причем солевой раствор капельным путем прекрасно вводится как под кожу (без малейшей боли), так и в прямую кишку. Для более срочных надобностей предпочтителен внутривенный путь, причем мы одинаково охотно пользуемся как локтевой веной, так и v. saphenum, около внутренней лодыжки. Внутривенный путь хорош тем, что в любой момент, не трогая аппаратуры, можно вливать и стрептоцид, и глюкозу, и кровь, и хотя
бы все это одновременно. Мы пользуемся резиновой трубкой, идущей к игле* дабы сквозь нее вводить больным и любые лекарства: морфин, пантопон, адреналин, эфедрин и пр. Все эти лекарства медленным капельным потоком окажутся введенными в вену вместе с основным вводимым раствором. Каждый из этих лекарственных растворов впрыскивается внутрь резиновой трубки обычной иглой из шприца, самую резиновую трубку на месте вкола надо смазать тинктурой йода.
Прошло полных 8 месяцев. Раненая отлично поправилась и выглядит превосходно. Все раны давно зажили прочными рубцами и без всяких свищей. Прочная консолидация перелома и превосходные контуры костной мозоли видны на прилагаемых снимках в фас и в профиль (рис. 85, 86). Укорочение ноги меньше 1 см.
Рис. 86.
Функция тазобедренного сустава почти не ограничена. Стопа несколько болезненна при дотрагивании и плохо слушается при активных движениях. Объем пассивных движений в голеностопном суставе нормальный, но движения эти тоже несколько болезненны.
Причину этих расстройств следует искать в седалищном нерве, который совершенно обнаженным шел на большом протяжении через громадную полость раны в зоне ягодичной складки.
С коленным суставом дело обстоит неважно. Наружный вид и рентгеновские данные нормальны, но объем движений не превышает 15—20°.
Причины такой контрактуры двояки. Во-первых, больная поздно начала ходить вследствие чрезвычайной тяжести своей болезни. Во-вторых, когда ее подняли и заставили ходить, то она злоупотребляла костылями и мало нагружала раненую ногу, видимо, из-за болей в стопе вследствие заинтересованности nn. iscliiadici.
Цитированный пример благополучного исхода показывает, что путем настойчивых комбинированных мероприятий можно добиться выздоровления даже в очень тяжелых случаях газовой гангрепы. Конечно, есть предел интоксикации, после которого все наши усилия окажутся тщетными. Степень этой интоксикации зависит от вирулентности инфекции, срока ее прогрессирующего действия и района, где разыгрывается
флегмонозный процесс. В успехе лечебных мероприятий очень существенную роль может сыграть и молодой возраст наших раненых — фактор первостепенный, особенно если эти молодые силы не были чрезмерно надорваны напряжением в предшествующих боях и тяжелых переходах.
Дабы вышеприведенная удача с лечением газовой инфекции у женщины с высоким переломом бедра не показалась читателю единичным счастливым случаем, упомяну про почти совершенно аналогичный пример с молодой женщиной-врачом, тяжелораненой и, в силу последующих боев с переменным успехом, пробывшей 7 суток в плену у немцев.
Она полностью выпила горькую чашу физических и моральных страданий.
Когда эту 28-летнюю коллегу доставили к нам в клинику на 8-е сутки после ранения, то надежда на ее спасение почти отсутствовала. Подвертельный огнестрельный перелом бедра с раздроблением седалищного бугра, который почти целиком выкрошился при операции. Тяжелая запущенная форма газовой флегмоны бедра и ягодицы. Б. С. Розанов пустил в ход все наши вышепоименованные ресурсы.
После операции, законченной широкими разрезами, была положена большая гипсовая повязка с полукорсетом. Раненая получила 30 тысяч антитоксических единиц антигангренозной сыворотки; за 3 суток ей было влито непрерывно, капельным путем, 8 л жидкости, из которых половина — 0,8% — стрептоцида.
В течение 48 часов состояние ее можно было считать совершенно безнадежным. Посевы из раны дали наихудшую комбинацию — гемолитического стрептококка с Вас. perfringens и палочкой злокачественного отека. Вопреки сыворотке, стрептоциду и переливаниям крови, состояние ее не улучшалось: пульс' почти не считался, дыхание становилось все чаще и чаще, сознание отсутствовало почти полностью.
Перелом к лучшему наступил как-то сразу, в середине 3-х суток. Разумеется, Б. С. Розанов не только не ослабил, но даже усилил с этого момента спасательные мероприятия.
Теперь она жива и окончательно вне опасности, эта молодая коллега, эта скромная русская женщина, оросившая своей кровью ту самую усадьбу Чайковского в пригороде Клина, где Петр Ильич создал свою бессмертную Патетическую симфонию.