- Риск серьезных расстройств кровообращения вследствие циркулярного сдавления. Имеется в виду не только первичное нарушение циркуляции вследствие слишком тугого бинтования конечности гипсовыми бинтами (что является грубой, непростительной технической ошибкой), но и возможность последующих расстройств кровообращения вследствие* воспалительного набухания тканей. Такое набухание возможно и как следствие травмы и сделанной операции, и, еще вероятнее, как реакция на имеющуюся инфекцию.
Упрек этот настолько серьезен, что впору вовсе отказаться от метода, если этот риск действительно подтверждался бы на практике. К счастью, этого нет. Огромный опыт испанских хирургов дал поводы для упреков в чем угодно, только не в гибели конечностей от туго наложенных или ставших тесными глухих гипсовых повязок. И у нас опыт текущей войны тоже в этом смысле уже совершенно достаточен для твердых выводов. Я имею в виду многотысячный материал двух своих старших ассистентов, руководящих хирургией флотов и побережии двух из советских морей — Белого и Черного. Их опыт уже годичный. В их ведении все санитарные потоки. Гипсовый метод введен ими на всех этапах, т. е. он в руках огромной массы врачей разной квалификации и всех специальностей. Гангрен от самой повязки пока не было,
Вопрос этот очень интересен и может иметь две разгадки: или всamp; врачи действительно достаточно понимают серьезность дела и последствий ошибки, или же метод циркулярной гипсовой повязки без ватной прокладки, т. е. на голое тело, сам по себе является хорошей мерой, предотвращающей развитие отека и набухания тканей сломанной конечности. Белер давно и настойчиво пишет, что вовремя положенная и хорошо отмоделированная гипсовая повязка, гладко и абсолютно равномерно охватывая большую часть конечности, тем самым предотвращает прогрессивное нарастание гематом и развитие вторичных набуханий. В отношении закрытых переломов Белер, безусловно, прав, и весь мир ныне- в этом достаточно убедился.
Но при закрытых переломах нет ни дополнительной операционной травмы, ни тем более инфекции. Остается допустить, что сумма благотворных влияний циркулярных гипсовых повязок настолько велика, что она пересиливает собой вероятные сопутствующие неприятности, сводя их на нет.
Но я ни в коем случае не мыслю успокоить кого-либо из читателей ссылками на благополучный массовый опыт. Я продолжаю считать угрозу расстройств кровообращения одной из важных отрицательных сторон гипсовых повязок у раненых на путях эвакуации. Я видел единичные случаи незначительных расстройств кровообращения, вызванных гипсовой повязкой, и у себя в клинике. Тыл стопы и пальцы становились слегка цианотичны и немного отечны через 6—24 часа после наложения гипсовой повязки. И хотя жалоб на боли не было, а свободная подвижность пальцев сохранялась, я немедленно разрезал повязку или по всей длине сразу, или же на треть длины сверху и на столько же снизу. Чаще всего и цианотичность, и отек исчезали уже через час—полтора без остатка. Может быть, все обошлось бы самостоятельно и без надреза повязки. Ни рисковать, ни выжидать не следует, тем более что эти надрезы повязки, частичные или даже по всей длине, нисколько не портили дела. Эти повязки можно тут же забинтовать марлевым бинтомг а через сутки даже вторично загипсовать узеньким лонгетом или одним гипсовым бинтом.
На передовых участках фронта глухие гипсовые повязки могут оказать ничем не заменимые услуги, если их накладывать сразу после хорошо выполненных операций и обильного присыпания операционной раны стрептоцидом. Если есть возможность задержать этих раненых хотя бы на 2 суток или же обеспечена их эвакуация в надежные руки на следующий этап, то, если путь до следующего этапа не превышает
- 8 часов, допустимо отправить раненых в глухих гипсовых повязках без продольного рассечения их. Если же эвакуация производится быстрее, чем через сутки, и полной, надежной согласованности со следующим этапом нет, а тем более, если раненые грузятся в поезда, т. е., возможног в очень долгий путь, то гипсовые повязки безопаснее разрезать вдоль по всей длине.
- Риск прогрессирующей инфекции в ране при закрытом доступе для непосредственного осмотра. Упреки в этом направлении шли даже дальше, вплоть до сравнения закрытой гипсовой повязки с первичным зашиванием самих иссеченных ран наглухо. Это — недоразумение, ибо глухая гипсовая повязка, положенная на незашитую и широко иссеченную рану, даже приблизительно не идет в сравнение с теми условиямиг которые создаются при герметическом первичном зашивании ран, включая швы на кожу. В последнем случае все условия для неудержимого развития оставшейся или внесенной инфекции имеются налицо. Вот почему первичное зашивание иссеченных ран при огнестрельных переломах на передовых этапах фронта является абсолютно недопустимым.
Глухая гипсовая повязка безусловно сохраняет и фильтрацию воздуха по пути к ране, и отток раневого отделяемого из раны. Ведь гипс накладывается на рану, не только широко раскрытую после тщательного иссечения, но, как я на то подробно и настойчиво указывал в одной из предыдущих глав, непременно с учетом условий, обеспечивающих достаточный отток наружу. Последнее достигается воронкообразной формой производимого иссечения и надлежащим расположением контрапертур, если таковые окажутся необходимы.
Что касается самой гипсовой повязки, то ошибочно было бы расценивать ее как непроницаемый каркас, могущий допускать отток гноя
лишь в щелевидном пространстве между гипсовой гильзой и поверхностью конечности. Повседневное наблюдение в клинике показывает, что пропускная способность марлево-гипсовых слоев очень велика; вытекание гноя через края повязки наступает редко и обычно нескоро. Очевидно, что, в то время как новые выделения гноя жадно впитываются гипсовой повязкой, прежде всосавшиеся порции испаряются наружу или широко распределяются по всей толще гипсовой гильзы.
В клинике покойного Г. И. Турнера были поставлены прямые опыты для измерения и сравнительной оценки всасывающей способности гноя у разных перевязочных материалов (д-р Крупко). Оказалось, что лигнин в первые сутки превосходит гипсовую повязку по быстроте и количеству всосанного гноя, но к концу суток лигнин предельно про питывается и дальнейшее всасывание прекращается.
Марлево-гипсовая повязка продолжает энергичное всасывание еще несколько суток. Любопытно, что впитывание гноя так называемой гигроскопической ватой почти равно нулю.
Итак, сравнение глухой гипсовой повязки на широко раскрытую рану с первичным закрытием иссеченных ран глухими швами совершенно не выдерживает критики. Точно так же, как ни хлестко французское возражение против глухих гипсовых повязок: «qu’ils enferment le loup dans bergerie», оно не вполне справедливо. Ведь если оставшуюся в костных отломках инфекцию и можно сравнивать по ее опасности с волком, то хорошо очищенные операцией ткани уже не рисуются беззащитными овечками; а главное то, что никто и ничем этого волка в овчарне не запирает.
Впрочем, ввиду первостепенной важности этого вопроса, а главное, угрозы, которая воспоследует, если допустить технические ошибки, задержусь еще раз на этой теме применительно к условиям работы в передовых участках армейской зоны.
Существует опасность, что, вопреки широким разрезам и очень тщательному иссечению разбитых мышц, больше того — вопреки удачному анатомическому расположению раны и удобным условиям для оттока, последнее важное требование все-таки окажется невыполненным, т. е. отток раневого секрета будет недостаточным. Как это может случиться? Очень просто.
Вы оперируете сломанную конечность при расслабленной мускулатуре и добиваетесь достаточного иссечения погибших и подозрительных тканей. Вы получили воронкообразный дефект, который при не репонир о ванном еще переломе, т. е. при совершенно расслабленных мышцах вполне обеспечивает раневой отток. Но как только вы растянете конечность для вправления концов костей на их правильное место, мышцы могут иногда так вытянуться, что закроют собой выход из глубоких отделов обработанной раны.
Дабы этого не случилось, необходимо во время самой операции по возможности учитывать предстоящее смещение мышц от вытяжения конечности для гипсования и, если нужно, делать иссечения в соответствующих направлениях пошире. Если это все же не удалось сразу, то необходимо сделать дополнительные иссечения, коль скоро выяснится, что смещение натянутых мышц закрывает достаточный выход из раны.
При огнестрельных переломах бедра, когда доступы к кости глубоки, мы часто прибегаем к следующему приему. Закончив иссечение всех разбитых, нежизнеспособных или некротизированных мышц и сделав все это сквозь широкое воронкообразное иссечение по наружной стороне (т. е. через m. vastus lateralis, medialis et tensor fasciae latae), мы охотно подшиваем одним или двумя кетгутовыми швами края кожи к одной
из глубоких межмышечных сухожильных прослоек вблизи места перелома. Эластическая тяга кожи выворачивает наружу глубину мышечной воронки и тем абсолютно предохраняет внутренность раны от прежде временного мышечного слипания. Этим самым длительный отток раневому содержимому от места перелома абсолютно обеспечивается.
Другая гарантия — это производство самой операции на конечности, растянутой в правильном положении. Это достигается с помощью ортопедических столов или же портативных складных наборов для вытяжения типа аппарата Лемона или цугаппарата Белера. Работа с этими приспособлениями допускает производство самих операций в неизмеримо лучших условиях, чем на простых столах. Что же касается условий наложения больших гипсовых повязок, то для тазобедренного отдела аппараты эти почти незаменимы. Только при их помощи можно надлежащим образом выучиться правильному наложению больших гипсовых повязок, фиксирующих всю ногу с тазом и доходящих до уров* ня сосков.
Аппараты Лемона были в Советском Союзе на серийном производстве. Они безукоризненны по своей конструкции и очень портативны. Ничего лучшего желать нельзя для прифронтовых госпиталей и дивизионных лазаретов.
Нам удалось приладить лемоновский аппарат к имевшемуся в нашей клинике операционому столу системы Горбандта. Вынуть ножной конец с салазками и вставить вместо него лемоновские ногодержатели с винтовой тягой можно в несколько секунд. И мы имеем, таким образом, идеальный ортопедический стол с любыми уклонами и любыми поворотами.
- *
*
За последнее время мы все чаще стремимся гипсовать бедра в шь ложении некоторого сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Это выдвигается отчасти и теми отдаленными результатами, которые удалось проконтролировать у ряда своих случаев через 8—12 месяцев после ранения. Ниже мы цитируем целый ряд чрезвычайно успешных заживлений очень тяжелых, раздробленных и опасно инфицированных переломов бедер. Все они кончились прекрасной консолидацией и прочным заживлением ран. Тазобедренные и голеностопные суставы сохранили отличную подвижность. Зато в очень многих случаях получались значительные контрактуры в коленных суставах.
Анализируя причины этих контрактур колена, мы отмечаем, что некоторые из них были предотвратимы, некоторые же следует причислить к несовершенству самого метода иммобилизации. Бесспорно, что во всех случаях, когда раненые смогли рано ходить в своих гипсовых повязках и активно нагружать свои коленные суставы, контрактуры коленных суставов или не развивались вовсе, или же легко и быстро уступали массажу и механо-физиотерапии после удаления гипса. Так же бесспорно, что некоторые раненые сами виноваты в своих контрактурах, ибо не нагружали своих сломанных ног при ходьбе в хороших гипсовых повязках, а носили последние как балласт, пользуясь двумя костылями. Еще чаще такую недогрузку заинтересованных коленок следует поставить в упрек врачам, сестрам и методистам-физкультурникам, не проявившим достаточной настойчивости.
Но достаточно часто своевременную нагрузку ходьбой нельзя было начать из-за лихорадочного состояния и нагноительного процесса в ране и зоне перелома. Нет сомнения, что из всех возможных методов лечения и фиксации конечности глухая гипсовая повязка создавала наиболее
благоприятные условия для успокоения инфекции. Но во многих трудных случаях и гипсовая повязка не могла остановить нагноительпый процесс достаточно быстро, и к моменту, когда раненого можно было ставить на ноги, а тем более ко времени, когда можно было снять гипсовую повязку окончательно, в коленном суставе имелась уже порядочная разгибателъная контрактура.
Совершенно очевидно, что в механизме этих контрактур основную роль сыграли мышечные изменения в четырехглавом разгибателе. Эти изменения бывали либо чисто рубцового характера вследствие прямого ранения мускула или причастности его к зоне воспалительного и на- гноительного процесса, либо же глубокие дегенеративные изменения мышечных волокон наступали вследствие длительного бездействия, вызванного абсолютной иммобилизацией и отсутствием рабочей нагрузки.
Нет сомнения, что рубцовая атрофия четырехглавого разгибателя является основной и самой главной причиной контрактур колена под гипсовыми повязками. Но вредное влияние бездеятельности сказывается не на одних лишь мышечных элементах. В ряде своих случаев контрактур колена мы видели ясные, а изредка и значительные костные изменения, судя по рентгенограммам. Эти изменения отмечены в мыщелках бедра и верхнем эпифизе большеберцовой кости, где можно было наблюдать различные формы и степени костных атрофий, начиная от более или менее равномерного разрежения костных перекладин вплоть до крупнопятнистой, крапчатой формы многоочагового лакунарного рассасывания внутри эпифизов.
Дольше других противостоят вредному влиянию иммобилизации внутрисуставные хрящевые покровы. Но и их нельзя безнаказанно лишать ритмических сжатий друг о друга при ходьбе на слишком длительные сроки. В противном случае может случиться то, что наш прозектор проф. А. В. Русаков несколько раз встретил на вскрытиях: сквозные атрофические некрозы хряща типа пролежней, как это бывает у лабораторных собак, слишком долго пребывающих в клетках без нагрузки ног.
Итак, все элементы суставов могут пострадать от длительной бездеятельности в гипсовых повязках. Трудно загадать, как скоро в каждом случае огнестрельного перелома бедра удастся пустить раненого ходить,, опираясь на сломанную ногу. Поэтому надо готовиться к худшему, т. е. к той или иной степени контрактуры в колене. А раз так, то выбор ясен: лучше иметь сгибательную контрактуру, чем разгибательную, ибо в последующем всегда гораздо легче и быстрее удается увеличить амплитуду движений при сгибательной контрактуре, чем при выпрямленной ноге. Градусов 25—30 движений обычно сохраняется в коленном суставе даже после самых длительных иммобилизаций. Еще градусов 25—30 к этому можно добавить почти сразу за счет форсированного распрямления сгибательной контрактуры. Эти 50—60 градусов подвижности в колене и явятся тем исходным пунктом, от которого начнут энергичное лечение гимнастикой, массажем и различными тепловыми, световыми и гидротерапевтическими процедурами.
Повторяю, в очень большом числе случаев эти контрактуры колетг предотвратимы, лишь бы вовремя начать нагрузку раненой ноги ходьбой. Об этом должны знать и помнить врачи и медицинский персонал госпиталя; об этом необходимо предупредить и самих раненых в случаях ранней эвакуации.
Но для того чтобы ходить в глухой гипсовой повязке, надо, чтобы самые эти повязки были хорошего качества, т. е. вполне прочны, хорошо отмоделированы и не слишком тяжелы. Нельзя сказать, чтобы организация гипсования раненых в большом масштабе была делом прос
тым. И здесь опять военная обстановка создает наивысшие трудности именно вследствие массовости поступлений и необходимости оперировать, транспортировать и эвакуировать сразу большие потоки раненых. При неизбежной спешке нельзя достаточно просушить гипсовые повязки, которые часто ломаются при переноске раненых из операционной на койки. Переутомленный ухаживающий персонал сменяется случайными людьми, порой не знающими элементарных вещей. В результате доставленные в целости гипсовые повязки ломают уже на койке: либо вследствие жалоб 'раненого на неудобство начнут подпихивать подушки и валики под колено и даже под пятку, чем вызывают провисание и излом влажного гипса в паху, или же, чтобы приподнять раненого на подкладное судно, его берут за гипсовый сапожок и тут переламывают гипсовую повязку и в паховом сгибе, и с двух сторон в корсете, по бокам от большого окна на животе.
Эти сломанные повязки могут еще служить для иммобилизации лежа в постели. Их можно иногда спешно починить и укрепить гипсовыми лонгетами, но чаще всего эти сломанные повязки не пригодны для раннего вставания и ходьбы. Или надо класть заново всю большую тазобедренную повязку с корсетом, или же за отсрочку ходьбы раненому придется расплачиваться контрактурой в коленном суставе.
- *
*
Возвращаясь к вопросу о риске инфекции под глухой гипсовой повязкой, напомню, что в зависимости от различных внешних причин этот риск окажется совершенно разным для случаев одинаковых ранений. Своевременность и высокое качество сделанного оперативного иссечения раны составляют главный залог успеха лечения гипсовой повязкой. Чем раньше и чем более квалифицированными руками производится операция, тем меньше риск прогрессивного развития инфекции под гипсовой повязкой, а следовательно, тем увереннее последнюю можно накладывать. Да и сама гипсовая повязка в умелых руках выходит лучше и гарантирует от сдавлений и пролежней, которые могут получиться при несоблюдении технических требований.
И, наоборот, чем позже производится операция, чем менее специализированы руки в хирургии, тем больше риск, что под гипсовую по- вязку попадут неиссеченные гибнущие мышцы и даже просмотренные инородные тела. Если к тому же хирург затруднялся или пугался сделать достаточно широкие иссечения и не смог надежно обеспечить последующий раневой отток, то риск прогрессирующей инфекции достаточно велик и глухая гипсовая повязка закроет собой один из путей для последующего послеоперационного контроля. И в этом случае глухая гипсовая повязка сама по себе окажется не хуже любых других повязок, из которых ни одна не сможет помочь, если операция сделана плохо или не доделана. Но у малоопытных врачей глухая гипсовая повязка отнимает возможность глазами увидеть в эволюции раны то, что квалифицированные хирурги заметят своевременно, не вырезая в повязке окна: учащенный пульс, высокую температуру, сухой язык, жалобы на нарастающие пульсирующие боли, ухудшение общего состояния и вида раненого, существенные изменения в морфологии крови и пр.
Итак, при высококачественных ранних операциях хирурги и в ближайшей фронтовой полосе могут прибегнуть к гипсовым глухим повязкам. При менее квалифицированных иссечениях лучше в первые дни ограничиться хорошо прилаженными лонгетными повязками, оставляющими рану и ее окружность для контроля. Разумеется, и в этих случаях
марлевую повязку надо держать, не снимая, как можно дольше и осмотреть рану только при обоснованных подозрениях.
Вторым решающим моментом, определяющим собой риск глухой гипсовой повязки на передовых участках фронта, являются сроки неизбежной эвакуации раненых и обеспеченность компетентного контроля на первых этапах. Если можно задерживать хотя бы наиболее беспокоящие случаи оперированных переломов дня на 3—4, тогда можно загипсовывать их наглухо и самому внимательно следить за ними. Если нет, то все зависит от обеспеченности раненых компетентной хирургической консультацией на следующем санитарном этапе.
Эта связь двух смежных этапов должна быть живой, вполне согласованной. Установить такую связь является первостепенной задачей санитарного командования каждой армии и каждой дивизии. Такая связь должна обеспечить собой строгое выполнение двусторонних обоюдных обязательств: передовой пункт обязан точно помечать на самой гипсовой повязке непременно три данных: 1) дату операции, 2) рисунок места перелома и 3) указание на достаточность сделанной операции. Последний пункт должен дать вразумительный ответ, например: «иссечено полностью», или «иссечено широко», или же честно: «иссечено недостаточно», или «иссечение сомнительное», или «сделаны только надрезы», или, наконец, «повязка транспортная, операция не сделана».
Обязательство принимающего раненых госпиталя заключается в аккуратной ответной информации передового этапа о ближайших исходах и течении присланных загипсованных переломов.
Из вполне справедливых упреков по адресу любых гипсовых повязок можно упомянуть о том, что в морозное время года они требуют достаточного высушивания, прежде чем допускают эвакуацию в неотапливаемых видах транспорта. Комментарии излишни, но небольшие замечания, может быть, уместны.
Во-первых, и в летнее время нельзя эвакуировать раненых до полного затвердения и достаточного высушивания гипсовых повязок независимо от того, циркулярные они или лонгетные. Во-вторых, всех без исключения раненых оперируют и содержат в допустимой температуре. И там, где в сносных условиях находятся раненые в различных шинах или на вытяжении, гипсовые повязки, быстрее или дольше, все же высохнут. Конечно, если холод неустраним, то гипсовать нельзя.
Досадным, но справедливым и серьезным упреком могут быть выставлены соображения вшивости под глухой гипсовой повязкой. Насколько надежно можно предотвратить эту неприятность в стационарах, где всех раненых хорошо отмывают в горячих ваннах и, обрив, одевают в чистое белье и кладут в чистые постели, настолько трудно иногда соблюсти все строгости санитарно-гигиенической обработки на передовых этапах и по пути эвакуации.
Об опасности педикулеза под повязкой необходимо твердо помнить. Она менее выражена, чем при прежних, обильно подваченных повязках и гипсовых корсетах. Но и в нынешних бесподкладочных глухих гипсовых повязках условия для размножения вшей совершенно достаточны. Поэтому необходимо тщательно осматривать раненых и тщательно обмывать их перед гипсованием. Волосы на лобке необходимо сбривать у всех тех, кому предстоит накладывать большие тазобедренные повязки.
Можно вполне рекомендовать и всевозможные антипаразитарные порошки типа пиретрума. Они годятся лучше всего профилактически, т. е. вскоре после высыхания гипса. Нехудо вспоминать об этом и на этапах эвакуации, а также в санитарных поездах при дальних транспортировках.
Итак, допустимость глухой гипсовой повязки на передовых участках хирургического обслуживания ‘определяется двумя основными моментами: во-первых, наличием достаточно квалифицированных хирургов и, во-вторых, обеспеченным преемственным контролем на ближайшем этапе эвакуации. Если эти условия имеются, то метод глухого гипсования огнестрельных переломов должен в полной мере развернуть все свои огромные и неоспоримые преимущества. Последние настолько велики, что не должны быть упущены высшим санитарным командованием наших армий. На них стоит потратить труд п внимание. Труды эти и хлопоты окупятся сторицей.
- *
*
В тыловых условиях все вышеразобранные оговорки отпадают. Здесь глухие гипсовые повязки найдут себе широчайшее применение. Но нельзя отрицать некоторые важные недостатки, например запах в стационарах с большим скоплением раненых в глухих гипсовых повязках. В этом усердно обвиняют глухие гипсовые повязки еще со времен Оллье. Вопрос лишь в том, терпимо это для больных и окружающих или нет? Есть ли какие-нибудь эффективные меры борьбы с запахом или их не существует?
Смазывание повязок дезодорирующими растворами спиртформалина или присыпание нафталином может быть рекомендовано, но, разумеется, является слабой полумерой. Вентиляция необходима естественная и искусственная. Мы имеем обширный опыт зимы 1940 г. в Ленинграде я ныне, еще больший, в Москве, при замазанных окнах в палатах, где в каждой лежит человек по 4—5 в гипсовых глухих повязках. Небольшой запах уловить можно, но к нему привыкаешь почти сразу. А главное, этот запах совсем не такой противный, как можно было ожидать. Это не то, что дает гной из-под надкостничного гнойника зубных отростков, окологлоточные абсцессы или нарывы вокруг червеобразного отростка. Да и самый гной внутри гипсовой повязки имеет иной, необычный вид. И по запаху своему, и по внешнему виду этот гной напоминает столярный клей, у которого запах тоже неприятный, но вполне переносимый.
Так и с нашими больными в глухих гипсовых повязках: даже массовые их скопления не создают ни на минуту тревоги, что воздух станет непереносимым. Я пережил и месяцы июль — сентябрь, очень жаркие (в 1941 г.) и бывшие периодом ежедневных неприятельских налетов на нашу столицу. Раненых в гипсах было много. Окна все были открыты; воздух очищался, но зато увеличивалась угроза со стороны мух. К счастью, ни разу на много десятков гипсовых повязок развития личинок у себя в клинике я не наблюдал.
Чтобы покончить с вопросами о запахе, скажу, что вопреки общим естественным опасениям, дело оказалось менее страшным, чем оно рисовалось воображению. И это не самоутешение, а действительно так. Запах появляется, но, во-первых, не сразу; во-вторых, не сильный; в-третьих, не столь противный; в-четвертых, не надолго. И если бороться с ним эффективно нечем, то беда от этого тоже небольшая. Преимущества гипсовых повязок столь многочисленны и столь велики, что этот бесспорный и неприятный недостаток может не идти в счет. Фактически это так и есть: ни сами раненые, ни их соседи никогда не жалуются. Среди наших пациентов несколько раз бывали врачи, да к тому же еще с заботливыми матерями — тоже докторессами. Хлопот и дополнительных забот это нам создавало порой множество; и расспросы, и интервью касались чего угодно, кроме запаха, с которым всегда легко мирились и в больничной, и в домашней обстановке при ранних выписках.
Обратимся к вопросам клинического течения и результатам лечения огнестрельных переломов под глухими гипсовыми повязками. Годичный опыт собственной клиники и непрестаппые сообщения наших ассистентов с фронтов Действующей армии дают достаточную возможность высказываться совершенно твердо. Я уже указывал, что на двух громадных прибрежных участках и во всем флоте двух из наших морей методика эта неукоснительно проводится с самого начала войны под руководством Б. А. Петрова и Д. А. Арапова, возглавляющих хирургию этих флотов.
На сухопутных фронтах в че‘- гырех очень крупных участках тоже систематически проводят лечение глухими гипсовыми повязками. Мы имеем отчеты и подробную информацию от руководящих хирургов из трех районов Западного фронта — А. А. Бочарова, Б. И. Федорова и А. Н. Беркутова. Все они широко применяют глухие гипсовые повязки в больших группах своих госпиталей на очень значительном материале.
Весьма широкое применение находит метод и на Калининском фронте, где работает наш ассистент Д. И. Меркулов, детально знающий это дело по опыту Финской кампании. На том же фронте весьма успешно пользуются глухими гипсовыми повязками в профилированных госпиталях проф. А. А. Зимницкий и д-р Сержанип В огромном масштабе глухое гипсование применялось в коллекторе, где главным хирургом А. В. Каплан. Здесь в недели боев на подступах к Москве в ноябре — январе 1941 —1942 гг. расходовалось до 1 т гипса в сутки.
Ни абсолютных, ни сравнительных данных подсчитывать и публиковать еще не настало время, но материалы собраны уже громадные и результаты получаются превосходные. Процитирую несколько примеров, ярких самих по себе и поучительных по отдаленным результатам.
Вот один из материала Д. А. Арапова.
Два наших летчика сбиты в воздухе и упалн в море. Несмотря на тяжесть ранений, сопровождавшихся переломами костей, оба они спаслись, продержавшись в воде на поясах до прибытия помощи.
Один из них имел перелом бедра и плеча; другой — перелом бедра и голени. Но у обоих, помимо самих мест перелома, окружности конечностей были нафар
шированы необычным количеством металлических осколков. Вероятно, это были осколки или крупнокалиберного авиапулеметного снаряда, или же мелкокалиберной авиапушки.
Представленные рентгеноскиццы (см. рис. 46, 47) могут создать надлежащее представление о количестве осколков, но не рисуют состояния кожи и поврежденных мышц. А вид той и других был настолько плох, что после операций, сделанных на главных местах переломов, не хватало решимости укрывать под глухой гипс эти изрешеченные конечности.
Но ближайшее послеоперационное течение было настолько тяжелым, что после 3 суток непрестанного ухудшения решено было испробовать глухую гипсовую повязку как последнюю надежду.
Боли стихли сразу. Лихорадочное состояние прекратилось тоже быстро и уверенно. Переломы срослись хорошо, в нормальные сроки.
Все раны зажили под гипсом. Металлические осколки вжили и нисколько не беспокоят при форсированных нагрузках конечностей.
Оба летчика готовятся к возвращению на боевую летную службу.
Вот два схожих множественных ранения: разница в давности этих случаев и возрастах раненых.
Мужчина 32 лет и девушка 17 лет, раненные взрывом фугасной бомбы.
Обоим левые голени пришлось ампутировать без колебаний, ибо сохранять там было уже нечего. На правых конечностях у обоих имелось обширное ранение голеностопных суставов с раздроблением лодыжек и крупными осколками бомб внутри сустава (рис. 48, 49, 50, 51). Далее имелись некоторые отличия: у девушки было две большие поперечные раны квадрицепса, довольно высоко по переднелатеральной поверхности; у мужчины икроножная мышца в верхней части трети голени была перерезана осколком поперек полностью. У него же имелся раздробленный огнестрельный перелом обеих костей голени на границе нижней и средней трети. У девушки осколки пощадили кости голени, но в двух местах прошли сквозь полость коленного сустава с одной стороны на другую, через верхний и нижний завороты.
Обоих я оперировал сам. Обе ампутации по Гритти, с удалением синовиальной оболочки полностью, дали безукоризненное стояние надколенника и первичное заживление кожной раны.
Коленный сустав у девушки я широко осмотрел, иссек все четыре раневых отверстия; отсосав из него кровяные сгустки, я густо заполнил полость сустава стрептоцидом и зашил все наглухо. Точно так же я настолько тщательно иссек раны в квадрицепсе, а самую операцию производил столь рано (2 часа после взрыва), что и тут, хорошо припудрив стрептоцидом, я рискнул раны зашить. Они обе нагноились под гипсовой повязкой, и все швы пришлось снять через неделю. Наоборот, раны коленого сустава зажили без малейших реакций.
Операции на голеностопных суставах приходилось делать очень бережно, сохраняя каждый отломок наружной лодыжки, держащийся за надкостницу, дабы
хоть как-нибудь создать наружный упор для стопы, тем более что в силу самого ранения сустава и необходимости удалить крупные металлические осколки боковые связки рассекались широко. Щедро приходилось иссекать и разорванную кожу, и разбитые мышцы стопы. Удалив разбитые суставные элементы и вычерпан острыми ложками костную труху, я в обоих случаях нашел-таки и извлек крупные осколки бомбы, после чего полость сустава туго запломбировывалась порошком белого стрептоцида, а на стопу накладывалась гипсовая повязка, разумеется,, прямо на голое тело и на открытую рану, не имевшую ни единого шва.
Я просто не нарадуюсь замечательному течению этих тяжелых суставных ранений. Не только оба цитированных, но еще не меньше десятка аналогичных случаев протекли у нас совершенно безукоризненно.
Гипсовые повязки охватили их конечности вверх до паха: у девушки — вследствие ранения коленного сустава и двух высоких мышечных ран бедра; у мужчины — вследствие раздробленного перелома голени, требовавшего полной иммобилизации после произведенной хирургической обработки и репозиции. Эти глухие гипсовые повязки пролежали подолгу; у мужчины — больше месяца, когда повязка была сменена и тотчас же наложена снова при уже вполне зажившей ране на голени и ничтожном свищевом ходе на стопе. У девушки мы срезали гипс на бедре из-за получившегося нагноения, а кстати и ниже дабы освободить для гимнастики коленный сустав, заживший к этому времени вполне прочно.
К сожалению, в обоих этих случаях нам трудно было провести надлежащим образом рабочую нагрузку загипсованных конечностей ввиду ампутаций вторых ног. И я могу уверенно заявить, что именно отсутствие достаточной и своевременной нагрузки загипсованных раненых конечностей привело в обоих случаях к явно замедленной регенерации и в зоне голеностопных суставов, и особенно в районе оскольчатого перелома голени у мужчины. Оставшихся отломков было много, стояли они довольно удачно, а костная мозоль тем не менее получалась вялая и очень медленно (рис. 52, 53).
В десятках других случаев, с гораздо большими дефектами кости, но при ранней, полной нагрузке ходьбой в гипсовой повязке, мы неизменно получали раннюю прочную мозоль и быструю окончательную консолидацию.
Правда, в обоих цитированных случаях к тяжелому шоку и значительной кровопотере вследствие отрывов конечностей добавлялись
обширные и глубокие повреждения на оставшихся сломанных ногах, что не могло не отразиться на темпах заживления. Однако тут не было обширных сквозных дефектов мышц и кожи, столь затруднявших лечение оскольчатых огнестрельных переломов именно голени, где укрыть большеберцовую кость представляется иногда делом нелегким. С такими затруднениями приходится сталкиваться не только в нижней трети, где мышечных образований вообще мало, но также в средней и верхней третях голени:.
Тем не менее после достаточно щедро сделанного иссечения всех размятых и ушибленных тканей, после обильного присыпания стрептоцидом всей зоны костных отломков гипсовая повязка, хорошо наложен ная прямо на раневую поверхность, прекрасно обеспечивает и быстрое заживление кожных и мышечных дефектов, и полную, прочную консолидацию оскольчатого перелома.
Когда речь возникает о ранении суставов, то мысль почти всегда конкретно фиксируется на коленке. Если пишут о лечении огнестрельных переломов, то мерилом и критерием для оценки успешности лечения берут бедро. В обоих случаях непосредственная угроза для жизни довольно значительна, а задачи лечения довольно сложны как в части хи
рургической, так и в части ортопедической. Поэтому в цитируемой ниже казуистике мы приводим отборные по тяжести случаи высоких пере ломов бедер.
О-в, ранен 22/XII 1941 г. взрывом мины. Доставлен к нам и оперирован на 3-и сутки. Значительное разрушение мышц и выраженная инфекция раневой полости. Широкое иссечение размятых мышц и некротических фасций. Обильное присыпание белым стрептоцидом. Большая глухая тазобедренная повязка.
Характер костных разрушений виден на рентгеноскицце (рис. 54). Они характеризуются не столь мелким раздроблением, как порядочным смещением крупных отломков в стороны. Два значительных металлических осколка не могли быть извлечены ни из подвертельной зоны сломанной кости, ни тем более из толщи седалищного бугра.
Эти осколки мин благополучно вшили, и раны зарубцевались без свищей. Контрольные рентгеноскиццы (рис. 55, 56) сделаны через полгода. Они показывают полную консолидацию перелома прочной, компактной мозолью. Укорочение ноги на 1,5 см. Подвижность в тазо