Иссечение свежих ран — операция сугубо асептическая; она требует полной строгости в отношении как инструментария, так и плана, и последовательности операции. Первое должно обеспечить второе и наоборот. Это значит: двойной комплект инструментов и перчаток, обеспечивающий lt;шену их по окончании работы на наиболее загрязненных участках раны. Это означает также строгую методику этапов иссечения, дабы не возвращаться для доделывания уже после смены инструментов.
Так как решение об иссечении или, наоборот, о сохранении тех или иных тканей внутри раны принимается на глаз, т. е. в зависимости от внешнего вида этих тканей, совершенно необходимо обеспечить себе полную возможность работать все время под контролем зрения. Это значит, что не только освещение операционпого поля должно быть достаточным, но и доступы в глубину тоже должны быть просторными. Надо помнить об этом с самого начала операции, и чем глубже мышечный массив, через который придется итти к месту перелома, тем шире должны быть сра-
з у кожные разрезы и окно сквозь фасцию. Поэтому, например, в нижней трети бедра разрез кожи и окно tractus ilio-tibialis могут быть довольно экономны и, наоборот, чем выше к вертелу, тем разрез кожи и окно в широкой фасции должны быть обширней.
Но прежде всего надо решить вопрос о самих путях к месту перелома, а именно: воспользоваться ли имеющимся раневым ходом (сквозным или слепым) или же избрать путь снаружи, по боковой поверхности бедер, хотя бы и через неповрежденные мышцы? Как мы увидим ниже, для двух следующих групп — инфицированных и бурно гноящихся переломов — типические латеральные доступы должны быть правилом. При них операция имеет своей первостепенной задачей устроить широкий, ничем ие стесненный и длительно обеспеченный отток для неизбежного и обильного раневого отделяемого. При таком положении случайное направление входного и выходного отверстий не каждый раз может явиться подходящим путем для широкой ревизии, очистки и иссечения раны, а тем более для выгодного сточного канала. Поэтому при инфицированных случаях мы ограничимся совсем умеренным иссечением имеющихся раневых ходов, ибо главный путь к перелому и основное отверстие для оттока будут сделаны на латеральной поверхности.
Совсем иная задача операции при свежих ранениях. Тут цель вмешательства та, чтобы настолько простерилизовать рану и так полно удалить все безжизненные ткани, чтобы единичным оставшимся микробам негде было прижиться и нечем стало питаться. Тут ставка на почти совсем асептическое послеоперационное течение. Поэтому нет надобности приготовлять новые пути для оттока и контрапертуры через здоровые мышцы. И в этой группе вопрос о наружных доступах через m. vastus lateralis может возникать, если имеющийся сквозной или слепой раневой ход расположен так неудачно, что сам он не допускает широкой ревизии и иссечения раны, чему препятствуют близость сосудистого пучка, седалищного нерва или же тазобедренного или коленного сустава. Разумеется, если важные органы не допускают расширения раневых ходов в потребной степени, то надо избрать новые, типические доступы к месту перелома, и таковыми всегда предпочтительно избирать латеральный путь. Но при асептических операциях эти наружные доступы из особого разреза через здоровые мышцы могут явиться лишь необходимостью, а не правилом. И если в этих свежих случаях все же лучше не накладывать ни одного шва ни на кожу, ни на мышцы, то нет надобности делать особо широких воронкообразных иссечений здоровых мышц, а тем более выворачивать мышечную рану наружу путем подшивки ее к краям кожного разреза, как то делается в группе гноящихся переломов.
Итак, при свежих переломах бедер основными путями к перелому явятся сами раневые ходы, если только по своему местоположению они допускают достаточное расширение, не вступая в конфликт с важными сосудами и нервами, лишь бы доступы эти были достаточно просторны: для широкого осмотра и тщательного иссечения всей раны. Так как все расчеты строятся на асептическое дальнейшее течение, то проблема контрапертур и условий для оттока самостоятельно не встает.
В отдельных случаях, когда имеющиеся раневые ходы не позволяют расширить их в достаточной степени, надо избрать латеральный доступ, через здоровую мышцу. Конкретное решение окажется в зависимости также и от опытности хирурга: привычный специалист сумеет правильна оценить случай и полностью очистить рану даже сквозь стесненные доступы; менее опытным врачам следует итти безопасным латеральным путем, допускающим полный простор; конечно, независимо от такого особого главного доступа сами раневые ходы потребуют достаточной хирургической обработки на всем пути. Делается это следующим образом.
Раневое отверстие в коже иссекают целиком, очерчивая его острым скальпелем с двух сторон, отступя на 1—2 см. Эти слегка дугообразные разрезы сходятся друг с другом и могут быть продолжены вверх и вниа вдоль бедра настолько, чтобы этот длинный кожный разрез, будучи растянут острыми крючками в поперечном направлении, открыл широкий доступ в глубину раны. Примерная длина этих кожных разрезов колеблется в пределах 15—20 см для верхней трети и 10—15 см для нижней трети бедра (имеются в виду латеральные и передние доступы; на задней поверхности такие длинные разрезы не могут понадобиться, а на внутренней они недопустимы, ибо в глубине на пути всюду близки сосудистые магистрали). В отличие от раздавленных переломов при производственных и уличных травмах, сопровождающихся чаще всего обширной отслойкой кожи и загрязнением подкожной клетчатки, военные огнестрельные переломы, будь то пулевые или осколочные, обычно не имеют широких отслаиваний кожи вокруг раневых отверстий. Поэтому редко придется отсепаровывать и удалять прилегающую к ране подкожную жировую* клетчатку на сколько-нибудь значительном протяжении. Тем не менее такое иссечение необходимо сделать не только при малейшем подозрении
на загрязнение землей или обрывками одежды, но надо обязательно удалить всю прилегающую к кожной ране подкожную клетчатку, если таковая имеет в себе гематомы или хотя бы кровяное пропитывание. Для этого края кожи придерживают зубчатым пинцетом, небольшими острыми крючками или цапками, захватывая кожные края в тех местах, где они уже обрезаны скальпелем и очищены иссечением клетчатки изнутри. Ассистент придерживает этими инструментами отвернутый кожный лоскут, я хирург тщательно иссекает подкожную клетчатку как с изнанки этого лоскута, так и по поверхности, прикрывающей апоневроз. Толщина и протяжение уносимого слоя жировой клетчатки определяются видимыми ее разрушениями, загрязнением и кровяным пропитыванием.
Что касается слоя клетчатки, расположенного на самом апоневрозе, то здесь нет нужды в очистке по всей поверхности, ибо сам апоневроз будет иссекаться довольно широко. Вместе с ним уйдет и клетчатка. Та- :кое обширное окно в апоневрозе совершенно необходимо, так как сквозь простой линейный разрез нельзя ни развести мышечной раны, ни, сделав в ней широкое воронкообразное иссечение, приступить к тщательной ревизии и очистке самого места перелома. Окно в апоневрозе должно иметь форму эллипса с длинной осью размером немного короче кожного разреза. В центре этого овала будет находиться раневое отверстие. Самое иссечение в апоневрозе начинают с надреза скальпелем; через него вводят концы куперовских ножниц и, приподнимая центральный край с покрывающей его неочищенной клетчаткой, сечениями ножниц вырезают намеченное широкое окно. Сквозь него видна мышца с более или менее .значительной раной в центре (рис. 23).
Первый, наиболее грязный этап операции закончен. Надо сменить перчатки, обязательно взять другой набор чистых инструментов, тщательно остановить кровотечение и укрыть значительную часть обработанной раневой поверхности влажными компрессами. Дальнейшая задача состоит в следующем: 1) надо иссечь вдоль всего раневого канала разбитые и ушибленные мышцы; 2) нужно получить широкий доступ к центральному очагу разрушений в зоне самого оскольчатого перелома, дабы не только изъять инородные тела, свободные отломки костей и гематомы, но под контролем зрения освежить самые глубокие мышечные и костные элементы; 3) надо, чтобы образовавшийся обширный канал сквозь мышечный массив но своему расположению и направлению мог служить удобным оттоком для раневого эксудата.
Последнему требованию лучше всего соответствует конусообразная рана с вершиной у места перелома и основанием в боковых или задних отделах конечности. К сожалению, хирург связан в своем выборе наличием данного раневого хода. Зато если ранение сквозное, т. е. требуется отдельная обработка обоих раневых ходов, то из двух направлений одно можно выбрать как главное и на нем не только обеспечить себе наибольший простор для обозрения глубины раны, но этим же ходом следует воспользоваться и для обеспечения требований последующего раневого оттока. Это достигается методом воронкообразного иссечения мышц. Второй раневой ход будет иссекаться тоже достаточно, но без учета потребностей для раневого оттока.
Воронкообразная форма иссечения прекрасно решает и две другие основные задачи операции: широкий доступ к месту перелома и попутное иссечение всех разбитых и загрязненных мышечных и фасциальных элементов. Идея конусообразного иссечения понятна и целесообразна со всех вышеизложенных точек зрения. Ее безусловно надо принять, и принципа этого стоит придерживаться в основном. Чаще всего такая форма истечения будет сама собой подсказываться в ходе операций.
Итак, сквозь широкое окно в апоневрозе начинают иссечение мышц вокруг и вместе с самим раневым ходом, далеко отступая от имеющейся раны, т. е. в совершенно здоровой зоне. Эти мышцы энергично сокращаются и дергаются при сечении. Поэтому надо пользоваться не скальпе
лем, а острыми куперовскими ножницами, которые мышцу не только режут, но при этом и слегка придерживают. При сечениях скальпелем мышцы убегают.
Чем дальше в глубину, тем все трудней различать границы отдельных раненых мышц, оборванные концы которых сократились и ушли в разные стороны. Надо старательно повторно осушивать все, что можно, марлевыми тупферами. Надо шире растягивать полость раны узкими тупыми крючками, дабы уловить главный путь разрушений в мышцах. Найдя этот путь, сразу станет ясным, какие мышцы перебиты и куда расскочились их оборванные концы. Их-то и надо также иссечь в пределах заведомо здоровых отделов.
Теперь внутренняя глубокая часть раны становится хорошо доступной осмотру и создаются условия для поисков инородных тел и удаления отлетевших свободных костных осколков. Точно так же можно приступить к систематическому иссечению многочисленных мышечных обрывков, образующих собой стенки раневого хода. При этом необходимо помнить, что удалять надо не только все явно разрушенные мышечные элементы, но также и те, которые вследствие ушиба или нарушенного кровоснабжения потеряли свою жизнеспособность и обречены на некроз.
Живая мышечная ткань характеризуется: 1) нормальной окраской; гибнущие волокна имеют тусклый оттенок, они потеряли блеск и красноту нормальной мышцы; разница в цвете уподобляется разнице в окраске артериальной и венозной крови; 2) капельным просачиванием крови из. поверхности сечения мышц — признак сохранившейся васкуляризации; 3) мышечными вздрагиваниями при разрезах, что доказывает целость нервной проводимости.
Этими признаками надо пользоваться при оценке жизнеспособности отдельных мышечных элементов, дабы бесполезно не удалять лишних мышечных пластов, потерю которых можно возместить лишь отчасти: мышцы могут гипертрофироваться, они могут компенсироваться, но они не регенерируются. Поэтому если раневая поверхность очищена и достаточно освежена и хорошо кровоточит, то следует щадить те мышечные пучки, которые сами по себе жизнеспособны, а их местоположение и ход не препятствуют хорошему последующему раневому оттоку.
Тем не менее в погоне за экономней жизнеспособных мышечных элементов нельзя упускать из виду основную задачу операции — безусловно удалить нежизнеспособные ткани. При всей бережливости к мышечным элементам нельзя суживать масштабы настоятельно необходимых иссечений. Лучше убрать часть здоровых мышц, чем оставить погибшие. Лучше сделать большую контрапертуру для удаления гематомы и иссечения пропитанной кровью клетчатки, чем оставить на месте эти подозрительные элементы, являющиеся избранной питательной средой для развития анаэробной инфекции. Точно так же приходится решительно жертвовать совершенно здоровыми мышечными участками, когда нужно избирать путь для широкого доступа к перелому сквозь m. vastus lataralis. При инфицированных переломах — это нормальный доступ. Такое обширное воронкообразное отверстие будет играть и первостепенную роль широкого сточного канала для неизбежного гнойного отделяемого. Ради такой важной задачи приходится жертвовать порядочными порциями здоровой мышечной ткани. К этому мы подробно вернемся ниже.
Но размер желательных иссечений может, к сожалению, быть сужен действительно непреодолимыми препятствиями. Таковы, например, крупные сосудистые и нервные стволы, проходящие или через самую рануг или же в непосредственной близости. Жертвовать ими, конечно, нельзя, равно как, очищая от окружающих сомнительных тканей, нельзя отсепа- ровывать их на значительном протяжении из боязни последующих осложнений. Скелетировать крупный сосудистый ствол — значит итти на риск очень опасного позднего кровотечения. Оголяя большие нервные магистрали, мы рискуем последующими парезами или невралгиями.
Подходя к крупным сосудисто-нервным магистралям, необходимо остановиться и сохранить в неприкосновенности хотя бы помятые и пропитанные кровью соединительные футляры. Если же в момент окончания операции крупные сосуды или нервы пересекают очищенную раневую полость, то мы стремимся отодвинуть эти органы в какую-нибудь сторону
и, укрыв в межмышечную щель, замкнуть эту щель двумя-тремя тонкими кетгутовыми швами.
Другое важное ограничение полноты хирургического иссечения составляют костные отломки на месте перелома. Все свободные отломки, т. е. совершенно отделившиеся от надкостницы и лежащие в ране как инородные тела, обязательно удаляют. На их приживление нет никакой надежды, а пребывание их в ране серьезнейшим образом будет препятствовать борьбе с инфекцией и заживлению. Важно не проглядеть и не оставить где-нибудь далеко отлетевший и погребенный в мышцах свободный осколок.
В противоположность этому необходимо самым бережным образом относиться к костным отломкам, полностью сохранившим связь со своей надкостницей и мышцами. Речи быть не может об удалении таких осколков, будь они крупные или мелкие: в мозаичной реконструкции и регенерации кости и те, и другие сыграют только полезную роль. Иногда их стоит немного сместить, чтобы улучшить взаимное расположение соседних отломков. Если для этого надо кое-где скусить острые шипы, то это следует сделать, лишь бы при этом не надорвать надкостничную связь. Точно так же желательно скусить совершено оголенные и торчащие костные трабекулы и шипы, выступающие на внутренней (костномозговой) поверхности крупных отломков трубчатых костей. Такое скусывание производят только с помощью острых кусачек с закругленными губами, а никак не костными ложками или кюретками. Последние допустимы только для осторожного удаления гематом из отверстий, ведущих в костномозговые каналы проксимального и дистального концов сломанной кости.
Что касается отломков с сомнительной связью их с мягкими частями, то дать конкретные указания о них весьма трудно. Оставлять их на гибель положительно не следует; удалять же слишком много костных элементов — значит итти на риск получить ложный сустав. Бережливость нужна, но не во вред всему делу. А ведь оставление значительного количества таких отломков, обреченных на некроз вместе с их ножкамп, ставит под сомненье исход всей проделанной операции. Чем лучше удалось выполнить иссечение во всех остальных частях раны, тем меньше общий риск инфекции, тем меньше угроза для раненого и тем легче можно решиться на риск оставить сомнительные по своей жизнеспособности костные отломки. В худшем случае они секвестрируются, но катастрофы не произведут.
И, наоборот, если по масштабу ранения и сроку операции нельзя особенно рассчитывать на вполне благополучное течение, если вследствие близости крупных сосудов нельзя провести достаточно полную обработку мышц, то оставлять в такой ране еще ряд костных отломков с очень сомнительной жизнеспособностью — значит поставить общий исход операции под большое сомнение, а конечность и даже жизнь раненого — под значительный риск. Делать этого не следует. Лучше удалить такие отломки, стараясь оставить на месте хотя небольшие обрывки их надкостницы, если последняя сохранила связь с остальными мягкими частями.
На этом операция закончена. Остается старательнейшим образом остановить кровотечение путем перевязки тончайшим кетгутом всех, даже самых мелких, кровоточащих сосудов. Всю полость раны, все ее карманы и прослойки надо обильно припудрить белым стрептоцидом. Еще лучше пользоваться смесью 2—3 частей белого стрептоцида с 1 частью сульфазола, ибо сульфотиазоловые препараты эффективны против стафилококковой группы, на которую простые сульфамиды не действуют.
Особенно щедро надо присыпать район расположения костных отломков. Ни одного шва, ни глубокого, ни тем более на кожу. Никаких ту-
рунд, тампонов или дренажей. Лучше всего сразу положить глухую гипсовую повязку, без всякой повязки или подкладки, т. е. прямо на голую конечность.