СУСТАВЫ
При объективном исследовании суставов определяют их конфигурацию, припухлость, болезненность при ощупывании и движениях, объем активных и пассивных движений в суставах и изменения кожи и подкожной клетчатки в области суставов (рис, 94),
Изменения конфигурации суставов могут быть обусловлены разными причинами. При воспалительных заболеваниях суставов (артритах), как правило, наблюдается увеличение в объеме, сглаживание контуров суставов, их припухлость. Такая дефигурация суставов связана с острым воспалительным отеком синовиальной оболочки и мягких тканей, окружающих сустав (периартикулярный отек), а также с наличием выпота в полость сустава.
Нередко в этих случаях кожа над областью пораженного сустава гиперемирована, ее температура повышена. Обычно эти изменения формы суставов бесследно исчезают при своевременно начатом эффективном противовоспалительном лечении.
Деформация суставов — это более стойкое изменение формы суставов, обусловленное деструкцией хряща и суставных концов костей, развитием анкилозов, костными разрастаниями, повреждениями мышечно-связоч- ного аппарата и подвывихами суставов.
Многие заболевания проявляются характерными деформациями суставов. Так, при ревматоидном артрите кости приобретают форму ласт моржа. Отмечается характерная ульнарная девиация кисти — отклонение III,
При деформирующем остеоартрозе наблюдаются подвывихи пястно-фаланговых суставов и латеральная девиация (радиальная или ульнарная) дистальных межфаланговых суставов плотные узелки в тыльно-боковых отделах дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена) и проксимальных
Рис 95
Схематическое и юбражение типов деформации кисти при ревматоидном артрите а — ульнариая девиация (латеральное отклонение пальцев) б — деформация типа «бутоньерки» или lt; иуговичнои петли gt;, в — деформация типа lt; шея лебедя gt;
межфаланговых суставов (узелки Бушара), обусловленные костными разрастаниями (остеофитами) (см. рис. 94).
У больных с распространенным остеоартрозом при исследовании в вертикальном положении (нагрузка весом) нередко выявляются характерные деформации коленных суставов. Варусная деформация коленных суставов — genu varus, 0-образные ноги свидетельствуют
о преимущественном поражении медиального отдела суставов (потеря хряща). Валъгусная деформация коленного сустава — genu valgus, Х-образные ноги, связана с поражением хряща во всех отделах коленного сустава (рис. 96). Локальная припухлость вокруг возвышения локтевого отростка наблюдается при бурсите — местном воспалении серозной сумки локтевого сустава. В области суставов нередко можно обнаружить и другие деформации, обусловленные поражением периартикулярных тканей. Типичным примером стойкой деформации и ограничения подвижности суставов, обусловленных поражением периартикулярных тканей, является контрактура Дю-
пюитрена. Это хроническое воспалительное заболевание ладонного апоневроза и сухожилий IV и V пальцев кисти, ведущее к рубцеванию, стягиванию кожи и фиксированной сгибательной контрактуре в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах.
У больных подагрой характерно отложение кристаллов уратов под кожей с образованием плотных подагрических узлов (тофусов), которые, локализуясь в области локтевых, коленных суставов и вокруг межфаланговых суставов кисти могут создавать впечатление их резкой деформации. Очень характерно для подагры появ- лешхе тофусов на ушных раковинах.
У больных ревматоидным артритом определяются подкожные ревматоидныеузелки, представляющие собой плотные, округлые, безболезненные соединительнотканные образования, которые чаще локализуются на разгибательной стороне предплечья вблизи локтевого сустава. Ревматоидные узелки являются характерным признаком этого заболевания.
Изменения кожи над пораженными суставами чаще всего проявляются в виде гиперемии и гипертермии, что свидетельствуют об остром воспалительном процессе в суставе и околосуставных тканях.
Температуру кожи в области сустава лучше оценивать, прикладывая тыльную поверхность кисти исследующего, причем на очень непродолжительное время (не более 0,5 - 1,0 с), так как более длительное прикосновение может уровнять температуру кожи больного и исследующего.
При объективном исследовании суставов важно решить вопрос
о характере поражения самих суставов и периартикулярных тканей (мышц, сухожилий, нервов и т. п.). В этом отношении помогает выполнение следующих приемов:
Рис 97
Определение соотношении объема активных движении в суставах а — в лучезапястном с\ ставе в норме, о в тазобедренном суставе (при coi нугоч коленном суставе) в норме
в суставе отсутствуют, речь идет о поражении мышц, сухожилий и других периартикулярных тканей, а не самого сустава (рис, 97),
Для острого воспаления синовиальной оболочки сустава характерны: дефигурация сустава, его припухлость и выпот полости сустава; покраснение и гиперемия кожи; болезненность суставной щели (капсулы); стрессовый характер боли при движениях; легкая крепитация (хруст); одинаковое ограничение объема активных и пассивных движений в суставе.
Для поражений суставов, сопровождающихся разрушением хрящей и костной ткани, характерны: значительная деформация сустава с патологическими подвывихами, костными разрастаниями и другими изменениями; грубая крепитация (хруст) при движениях; одинаковой интенсивности боль на всем протяжении сгибания или разгибания сустава.
Для поражения периартикулярных тканей характерны: болезненность при пальпации периартикулярных точек; боль ири резистивных активных (изометрических) движениях в суставах; больший объем пассивных движений в суставах по сравнению с активными.
Изменения конфигурации суставов могут быть обусловлены разными причинами. При воспалительных заболеваниях суставов (артритах), как правило, наблюдается увеличение в объеме, сглаживание контуров суставов, их припухлость. Такая дефигурация суставов связана с острым воспалительным отеком синовиальной оболочки и мягких тканей, окружающих сустав (периартикулярный отек), а также с наличием выпота в полость сустава.
Нередко в этих случаях кожа над областью пораженного сустава гиперемирована, ее температура повышена. Обычно эти изменения формы суставов бесследно исчезают при своевременно начатом эффективном противовоспалительном лечении.
Деформация суставов — это более стойкое изменение формы суставов, обусловленное деструкцией хряща и суставных концов костей, развитием анкилозов, костными разрастаниями, повреждениями мышечно-связоч- ного аппарата и подвывихами суставов.
Многие заболевания проявляются характерными деформациями суставов. Так, при ревматоидном артрите кости приобретают форму ласт моржа. Отмечается характерная ульнарная девиация кисти — отклонение III,
- и V пальцев в сторону локтевой кости, обусловленное подвывихами в пястно-фаланговых суставах с выступанием головок пястных костей, а также лучевая (радиальная девиация лучезапястного сустава) (рис. 95).
При деформирующем остеоартрозе наблюдаются подвывихи пястно-фаланговых суставов и латеральная девиация (радиальная или ульнарная) дистальных межфаланговых суставов плотные узелки в тыльно-боковых отделах дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена) и проксимальных
Рис 95
Схематическое и юбражение типов деформации кисти при ревматоидном артрите а — ульнариая девиация (латеральное отклонение пальцев) б — деформация типа «бутоньерки» или lt; иуговичнои петли gt;, в — деформация типа lt; шея лебедя gt;
межфаланговых суставов (узелки Бушара), обусловленные костными разрастаниями (остеофитами) (см. рис. 94).
У больных с распространенным остеоартрозом при исследовании в вертикальном положении (нагрузка весом) нередко выявляются характерные деформации коленных суставов. Варусная деформация коленных суставов — genu varus, 0-образные ноги свидетельствуют
о преимущественном поражении медиального отдела суставов (потеря хряща). Валъгусная деформация коленного сустава — genu valgus, Х-образные ноги, связана с поражением хряща во всех отделах коленного сустава (рис. 96). Локальная припухлость вокруг возвышения локтевого отростка наблюдается при бурсите — местном воспалении серозной сумки локтевого сустава. В области суставов нередко можно обнаружить и другие деформации, обусловленные поражением периартикулярных тканей. Типичным примером стойкой деформации и ограничения подвижности суставов, обусловленных поражением периартикулярных тканей, является контрактура Дю-
пюитрена. Это хроническое воспалительное заболевание ладонного апоневроза и сухожилий IV и V пальцев кисти, ведущее к рубцеванию, стягиванию кожи и фиксированной сгибательной контрактуре в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах.
У больных подагрой характерно отложение кристаллов уратов под кожей с образованием плотных подагрических узлов (тофусов), которые, локализуясь в области локтевых, коленных суставов и вокруг межфаланговых суставов кисти могут создавать впечатление их резкой деформации. Очень характерно для подагры появ- лешхе тофусов на ушных раковинах.
У больных ревматоидным артритом определяются подкожные ревматоидныеузелки, представляющие собой плотные, округлые, безболезненные соединительнотканные образования, которые чаще локализуются на разгибательной стороне предплечья вблизи локтевого сустава. Ревматоидные узелки являются характерным признаком этого заболевания.
Изменения кожи над пораженными суставами чаще всего проявляются в виде гиперемии и гипертермии, что свидетельствуют об остром воспалительном процессе в суставе и околосуставных тканях.
Температуру кожи в области сустава лучше оценивать, прикладывая тыльную поверхность кисти исследующего, причем на очень непродолжительное время (не более 0,5 - 1,0 с), так как более длительное прикосновение может уровнять температуру кожи больного и исследующего.
При объективном исследовании суставов важно решить вопрос
о характере поражения самих суставов и периартикулярных тканей (мышц, сухожилий, нервов и т. п.). В этом отношении помогает выполнение следующих приемов:
- Определение болезненности суставов при их ощупывании. Болезненность, определяемая по ходу суставной щели, в большинстве случаев свидетельствует о поражении самого сустава или наличии внутрисуставной патологии (например, разрыва мениска коленного сустава). Болезненность, ограниченная периартикулярными точками, обычно связана с внесуставной патологией (например, с развитием бурсита).
- Определение характера болиу возникающей при движении в суставах. Для воспаления синовиальной оболочки сустава характерно появление так называемой стрессовой боли при движениях (незначительная боль при средних по амплитуде движениях, которая резко усиливается в крайних точках сгибания и разгибания. Боль одинаковой интенсивности на всем протяжении движения чаще связана с механическими изменениями в суставе (разрушением хряща или кости),
- Определение болезненности при резистивных активных ( изо метрических) движениях в суставах является важным признаком поражения периартикулярных тканей. Исследование проводится следующим образом. Врач пытается произвести движение в суставе, а пациент при этом оказывает активное сопротивление этому движению, напрягая соответствующие мышцы.
- Определение соотношений объема активных и пассивных движений, В большинстве случаев при воспалении синовиальной оболочки наблюдается одинаковое ограничение как активных, так и пассивных движений в суставах. Если объем пассивных движений превышает объем активных движений, это свидетельствует о сопутствующем поражении периартикулярных тканей. Если при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах появляется боль, а движения
Рис 97
Определение соотношении объема активных движении в суставах а — в лучезапястном с\ ставе в норме, о в тазобедренном суставе (при coi нугоч коленном суставе) в норме
в суставе отсутствуют, речь идет о поражении мышц, сухожилий и других периартикулярных тканей, а не самого сустава (рис, 97),
- Определение крепитации (хруста) при движениях. Крепитация определяется пальпаторно на всем протяжении сгибания или разгибания пораженного сустава. Легкая, еле заметная крепитация обычно свидетельствует о воспалении синовиальной оболочки, сумки или сухожильного влагалища. Грубая крепитация указывает на поражение хряща или кости. От крепитации следует отличать громкие одиночные сухожильные щелчки, возникающие иногда при движениях в крупных суставах (плечевом, коленном, тазобедренном и др.)» и щелчки, связанные с искусственным растяжением суставов пальцев рук. В последнем случае щелчки чаще обусловлены образованием внутрисуставных газовых пузырьков.
Для острого воспаления синовиальной оболочки сустава характерны: дефигурация сустава, его припухлость и выпот полости сустава; покраснение и гиперемия кожи; болезненность суставной щели (капсулы); стрессовый характер боли при движениях; легкая крепитация (хруст); одинаковое ограничение объема активных и пассивных движений в суставе.
Для поражений суставов, сопровождающихся разрушением хрящей и костной ткани, характерны: значительная деформация сустава с патологическими подвывихами, костными разрастаниями и другими изменениями; грубая крепитация (хруст) при движениях; одинаковой интенсивности боль на всем протяжении сгибания или разгибания сустава.
Для поражения периартикулярных тканей характерны: болезненность при пальпации периартикулярных точек; боль ири резистивных активных (изометрических) движениях в суставах; больший объем пассивных движений в суставах по сравнению с активными.