Ревматоидный артрит — это ( им метрит we вое паление сиповиальнои оболочки периферических суставов, характери щющееся деструктивны ми и течениями суставов и появлением ауто антител в крови. Это заболевание характеризуется прогрессирующим течением, может приводить к потере функции суст авов. При РА может наблюдаться вовлечение в па голо1’ичеокий процесс вну гренних органов. Соотношение мужчин и женщин характеризуется преобладанием женщин. РА поражает лиц работоспособного возраста (20 - 50 лет), быстро приводит к инвалидизации.
Этиология
Не установлена. Имеют значение генетические факторы, наследственность. Доказательств значения инфекционных факторов не получено. Неизвестный первичный антиген изменяет иммунную реактивность с образованием измененных иммуноглобулинов, которые в дальнейшем расцениваются как аутоантигены. В ответ плазмоциты синовиальной оболочки продуцируют т. н.ревматоидный фактор (антитела к аутоантигенам). Ревматоидные факторы обладают повреждающим действием, в том числе — через систему макрофагов. Орга- нами-мишенями являются костная ткань, сосуды (с развитием иммунного васкулита). По другой гипотезе ведущим звеном патогенеза является повреждение лизосом суставных тканей, которое запускает цепь иммунных реакций.
Диагностические критерии

• Утренняя скованность.
• Поражение фаланговых и лучезапястных суставов.
• Боль при движении или пальпации суставов.
• Отечность периартикулярных тканей.
• Подкожные узелки в области костных утолщений.
• Рентгенографические изменения.
• Наличие ревматоидного фактора (при серопозитивном РА) (табл. 13).

Диагноз РА ставится при наличии по крайней мере 4 из 7 критериев. Критерии 1-4 должны присутствовать по крайней мере в течение 6 недель. Не исключаются больные с 2-мя клиническими диагнозами. Обозначение «классический», «определенный» и «вероятный» РА не используется. Чувствительность — 91,2%, специфичность — 89,3%
Рентгенологические изменения при РА:

1. стадия — осгеопороз без деструктивных изменений;
2. стадия — незначительные изменения хряща и костей, сужение сус

тавной щели, единичные узуры;
Пересмотренные диагностические критерии ревматоидного артрита американской ревматологической ассоциации (1987)
Опреде tenut
Утренняя скованносхь в (или вокруг) су(тавах, скованность длящаяся по крайней мере 1 час до максимальною умень шения
Возможно поражение 14 суставных зон на правых и левых конечностях, пястнофаланговые, проксимальные межфа ланговые, запястные, локтевые, голеностопные суставы
Отек, по крайней мере 1 суставной зоны запястья, пястно- фаланговых, кистей проксимальных межфаланговых суставов
Одномоментное поражение одинаковых суставных зон на обеих частях тела (двустороннее поражение проксимальных межфаланговых, лястнофаланговых или плюстнефаланговых суставов возможно без абсолютной симметрии)
Подкожные узелки, локализующиеся на выступающих частях тела или узелки разгибательных поверхностей или в юк- стаартикулярных участках, установленные врачом
Обнаружение повышенной концентрации «ревматоидного фактора» в сыворотке — любым методом, дающим положительные результаты не более, чем у 5% лиц в контроле
Рентгенологические изменения, типичные для РА в кистях и стонах, включающие эрозии или несомненную костную декальцификацию, локализующиеся или наиболее выраженные в пораженных суставах (только остеоартритические изменения не учитываются)

3. стадия — значительное сужение суставной щели, множественная

узурация, подвывихи, девиация;

4. стадия — анкилозы.

Могут наблюдаться варианты РА:

1. Псевдосептический.
2. Ювенильный.
3. Синдром Фелти (поражение суставов, лимфаденопатия, сплено- мегалия, лейкопения). Этот синдром дифференцируют с заболеваниями крови.
4. РА с системными проявлениями.
5. РА с преимущественным поражением суставов.
6. Сочетание РА с остеоартрозом.
   

При РА могут наблюдаться петехиальные высыпания на коже конечностей (проводят дифференциальный диагноз с болезнью Шен- лейн - Геноха), явления полисерозита, миокардита, склериты, эписклериты.
Дифференциальный диагноз проводят с различными артритами (в том числе — туберкулезными, урогенитальными), СКВ.
Основные принципы лечения
Лечение зависит от активности процесса:

1. При небольшой активности используют нестероидные препараты, аминохонолиновые препараты, местное лечение. Используют индометацин по 25 мг 2 - 3 раза в день, вольтарен и др.
2. При средней степени — увеличивают частоту приема НПВП, добавляют салазопиридазин (по 0,5 г 4 раза в сутки), кризанол (препарат золота) до 1,5 г на курс. Кризанол очень токсичен (могут развиться гепатит, нефрит). Проводят УФО суставов, аппликации димексида, внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, ЛФК.
3. При высокой активности — применяют преднизолон (до 60 мг в сутки), D-пеницилламин, метотрексат, циклофосфан, азати- оприн, хлорбутин, внутривенное введение стероидов. Также используют экстракорпоральные методы (плазмаферез), УФО крови.

Для лечения анкилозов применяют хирургические методы (арт- ропластика).
Критерии клинической ремиссии ревматоидного артрита (Arnett F. С. 1987)
Продолжительность утренней скованности не более 15 минут.
Отсутствие усталости, слабости.
Отсутствие болей (по данным анамнеза).
Отсутствие болезненности при движениях.
Отсутствие припухлости суставов и сухожильных влагалищ.
СОЭ менее 30 мм/час (у женщин), менее 20 мм/час (у мужчин).
Эти критерии подходят для характеристики как спонтанных, так и индуцированных лекарствами ремиссий. Больные должны соответствовать критериям РА.
Исключения: к больным с клиническими проявлениями васкули- та, перикардита, плеврита, миозита или необъяснимым похуданием или лихорадкой критерии полной клинической ремиссии неприемлемы.