Митральный стеноз — самый распространенный порок сердца, как правило,— ревматического происхождения. Обычно митральный стеноз встречается в комбинации с митральной недостаточностью.
Ревматический вульвит вызывает сращение створок и сухожильных нитей вблизи фиброзного кольца с образованием «воронки ». Дальнейшее сужение отверстия связано с повреждением сросшихся краев клапана, тромбообразованием и соединительнотканной организацией.
Изменение гемодинамики
Изменения гемодинамики появляются при сужении площади митрального отверстия с 4 - 6 см2 до 1 - 1,5 см2 (рис. 516).
В начале включаются компенсаторные механизмы.
Повышение давления в левом предсердии вызывает повышение градиента давления между левыми желудочком и предсердием, что поначалу облегчает прохождение крови в левый желудочек. При этом развивается гипертрофия и дилатация левого предсердия, увеличивается его систола. Ретроградно повышается давление в легочных венах и капиллярах.
Следующим этапом компенсации являются дилатация левого предсердия и развитие активной легочной гипертензии, приводящей к гипертрофии правого желудочка.
В условиях функционального сужения легочных артериол возникает морфологическое изменение сосудов, которое увеличивает нагрузку на правый желудочек, что затрудняет опорожнение правого предсердия.
Третьим этапом является декомпенсация: развивается дилатация левого предсердия, выраженный застой в малом круге кровообращения, дилатация правого желудочка и гипертрофия правого предсердия.
Клиническая картина
Основным симптомом МС является одышка. В дальнейшем появляются кровохарканье, приступы сердечной астмы. При раннем формировании МС отмечаются такие симптомы, как «митральный нанизм» , цианотический румянец (facies mitralis).
Из-за значительного увеличения размеров левого предсердия могут развиваются симптомы сдавления окружающих органов и тканей — дисфагия, дисфония.
При физикальном обследовании больных:

• в ходе осмотра области сердца выявляется сердечный толчок, верхушечный толчок не усилен. Появляется эпигастральная пульсация (особенно на вдохе в положении на левом боку);
• при пальпации области сердца определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»), т. е. низкочастотный шум, а также симптом 2-х молоточков, описанный А. Н. Нестеровым (хлопающий 1-й тон на верхушке и акцент 2-го тона на легочной артерии);
  
• перкуторно — границы относительной сердечной тупости расширены вверх и вправо, определяется «митральная» конфигурация сердца.
• аускультативно:

1. Первый тон на верхушке — громкий, хлопающий (т. к. левый желудочек в систолу заполняется не полностью и опорожняется быстро и энергично).
2. После второго тона определяется тон открытия митрального клапана («митральный щелчок»),
3. Усиленный первый тон, акцент второго тона на легочной артерии и щелчок открытия митрального клапана образуют трехчленный «ритм перепела».
4. Акцент второго тона на легочной артерии.
5. Диастолический шум (вследствие сужения по ходу кровотока в диастолу) выслушивается сразу после щелчка открытия митрального клапана. Он часто убывает по мере выравнивания давления в полостях сердца.

• пульс обычно асимметричен, малый (из-за малого количества крови, поступающего в большой круг кровообращения). Часто определяется мерцательная аритмия.
• иногда может быть снижено систолическое АД.

При инструментальном обследовании больных:

• рентгенологически выявляется «митральная» конфигурация сердца с увеличением левого предсердия. В косой проекции определяется отклонение контрастированного пищевода по радиусу левого предсердия.
• на ЭКГ определяется «Р — mitrale» — высокий, двугорбый, широкий зубец Р.

Комбинированный митральный порок
Рано возникает декомпенсация этого порока. Границы сердца расширены вверх, влево и вправо. При аскультации звучность первого тона определяется преобладанием порока; кроме того, выслушиваются два шума на верхушке сердца.