В первую очередь обращаем внимание на выражение лица, правильность черт, симметричность и пропорциональность их, так как есть заболевания, при которых лицо может быть асимметрично, например парез лицевого нерва. Затем оцениваем состояние кожи, наличие отеков на лице, его одутловатость, например при отеке Квинке, лечении кортикостероидными препаратами. Можно также наблюдать своеобразное лицо при лихорадке, туберкулезе, базедовой болезни, микседеме, лицо «восковой куклы» при пернициозной анемии Аддисона ~ Бирмера, «лицо Гиппократа» при перитоните, «львиное» лицо при проказе.
Для больных нефритом характерно бледное, отечное, бесформенное лицо с опухшими веками и узкими глазными щелями, при этом внешний вид часто бывает изменен до неузнаваемости. Бледная одутловатость лица и век наблюдается также у больных трихинеллезом, тяжелой анемией. Бледновато-желтое, широкое, равномерно заплывшее лицо со сглаженными контурами, укрупненными чертами, вялой мимикой, мешкообразной отечностью век, суженной глазной щелью и застывшим, тусклым, равнодушным взглядом запавших вглубь глаз может указывать на наличие гипотиреоза, особенно у женщин с признаками раннего увядания. При выраженной недостаточности кровообращения лицо одутловатое, обрюзглое, желтовато-
бледное с синюшным оттенком, глаза тусклые, слипающиеся, рот постоянно полуоткрыт, губы багрово-синего цвета, несколько выпячены и как бы ловят воздух (лицо Корвизара). Одутловатость лица может наблюдаться у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой, осложненных эмфиземой легких, либо при сдавлении лимфатических путей, например массивным выпотом в полость перикарда или плевры. Одутловатость и цианоз лица в сочетании с отечностью и синюшностью шеи, верхнего плечевого пояса, расширением и набуханием подкожных вен верхней половины тела обычно вызваны тромбозом верхней полой вены или сдавлением ее извне, например аневризмой дуги аорты, опухолью средостения, загрудинным зобом. Внезапное развитие выраженной отечности лица характерно для аллергического отека (отек Квинке). Иногда можно отметить, что больной выглядит моложе или, напротив, старше своих лет. В частности, моложаво выглядят больные тиреотоксикозом, адипозогени- тальной дистрофией, туберкулезом легких. Преждевременное появление признаков увядания на лице (прогерия) характерно для больных порфири- ей, гипотиреозом и некоторыми другими эндокринными заболеваниями (рис, 7).
Уши
Вначале обращают внимание на положение, размеры и форму ушных раковин, состояние покрывающей их кожи. Затем осматривают и ощупывают околоушные области спереди и позади ушных раковин (рис. 8). При подагре на ушных раковинах нередко можно обнаружить отложения кристаллов натриевой соли мочевой кислоты (тофусы) в виде просвечивающихся через кожу беловато-желтых плотных бугорков. Околоушные слюнные железы в норме не видны и пальпаторно не определяются. У больных воспалительным поражением околоушных слюнных желез (паротит) спереди от ушных раковин появляется заметная одно- или двухсторонняя опухолевидная припухлость, в зависимости от остроты процесса мягкотестовидной или плотноэластической консистенции, нередко болезненная при пальпации. Острый двусторонний паротит обычно
вирусного происхождения, а односторонний — бактериального. Причиной хронического паротита могут быть камни слюнных протоков или аутоиммунное поражение желез (синдром Шегрена). Одностороннее увеличение околоушной железы бывает вызвано опухолевым поражением. Умеренная припухлость и болезненность околоушной области спереди от козелка наблюдается также при артрите височ- но-нижнечелюстного сустава. Осмотр наружных слуховых проходов позволяет выявить воспалительные изменения выстилающей их кожи и наличие отделяемого. Серозное или гнойное отделяемое наблюдается у больных воспалением среднего уха (мезатимпанит), а также при фурункуле наружного слухового прохода. Кровянистое отделяемое из ушей, появившееся после травмы, является важным признаком перелома основания черепа, а также может быть следствием баротравмы уха.
Нос
Обращают внимание на размеры и форму носа, состояние покрывающей его кожи. После этого проводят ощупывание и поко- лачивание в области корня носа, его спинки, в местах проекции верхнечелюстных (гайморовых) и лобных. Затем осматривают пред- верья носа и носовые ходы. Для этого врач одной рукой отклоняет назад и фиксирует голову больного, придавая ей необходимое положение, большим пальцем другой — приподнимает кончик носа кверху, просит больного глубоко дышать через нос и, поочередно надавливая пальцем снаружи на крылья носа, определяет степень проходимости носовых ходов (носовое дыхание) по шуму воздушной струи или амплитуде движений ватного фитилька, поднесенного к открытой ноздре {рис. 9).
Многие патологические процессы могут приводить к изменению формы и размеров носа, а также покрывающей его кожи.
При травме нос припухлый и багрово-синий. Непропорционально большой мясистый нос характерен для больных акромегалией. У пожилых пациентов, страдающих розовыми угрями, и у алкоголиков нос иногда увеличивается в размерах, становится дольчатым и багровокрасным («шишковидный» нос, или ринофима). У больных системной склеродермией нос узкий, истонченный, кожа над ним не собирается в складку.
К деформации переднего отдела носа вследствие сморщивания его хрящевой части приводят риносклерома, туберкулез, рецидивирующий перихондрит. Западение спинки носа (седловидный нос) вызывают изменения костных его структур вследствии перенесенных травм, сифилиса или проказы.
Наличие в носовых ходах слизистого или гнойного отделяемого свидетельствует о воспалительном поражении слизистой оболочки самого носа (ринит) или его придаточных пазух (синусит). Затрудненное носовое дыхание может быть вызвано многими причинами: вазомоторным ринитом, полипозным синуситом, гипертрофией носовых раковин, аденоидами, искривлением, гематомой или абсцессом носовой перегородки, наличием в носовых ходах инородного тела либо опухоли. При выраженной одышке нередко отмечается раздувание крыльев носа при дыхании.
Глаза
При осмотре глаз вначале визуально определяют ширину и равномерность глазных щелей, положение глазных яблок в глазницах (рис. 10). Обращают внимание на форму и подвижность (частоту мигания) век, состояние покрывающей их кожи, сохранность ресниц и бровей. Затем оматривают слизистую оболочку конъюнктивы и глазные яблоки. Для этого врач большими пальцами оттягивает книзу нижние веки и просит больного смотреть вверх. Отмечают цвет слизистой оболочки, степень ее увлажненности (блеск), выраженность сосудистого рисунка, наличие высыпаний и патологического отделяемого.
При осмотре глазных яблок определяют состояние склер, роговиц, радужек, форму, размеры и равномерность зрачков. Для определения объема движений глазных яблок врач помещает какой-либо небольшой предмет (неврологический молоток или авторучку) на расстоянии 20 - 25 см от глаз больного. Предложив больному, не поворачивая головы, фиксировать взгляд на этом предмете, его перемещают вправо, влево, вверх, вниз, наблюдая за амплитудой движений глазных яблок. Постепенно удаляя предмет от глаз больного, а затем приближая его, определяют способность глазных яблок к конвергенции. Двустороннее сужение глазных щелей может быть вызвано отеком век, что характерно прежде всего для болезней почек. При этом веки набухают, становятся водянистыми, кожа их истончается. Вместе с тем сужение глазных щелей вследствии отека век, хотя и менее выраженное, иногда наблюдается также при мик- сидеме и трихинеллезе.
Припухлость и цианоз век характерны для тромбоза кавернозного синуса, тогда как отечность
и своеобразная лиловая окраска век («гелиотропные очки») — типичное проявление дерматомиозита. К припухлости (вздутию) век приводит также подкожная эмфизема, вызванная переломом костей глазницы и проникновнением воздуха из придаточных пазух носа под кожу. При пальпации такой припухлости выявляется характерная крепитация. Одностороннее сужение глазной щели наблюдается при отеке век, обусловленном воспалительным, травматическим либо опухолевым поражением самих век или глазницы, а также при стойком опущении верхнего века (птоз) вследствие нарушения его иннервации.