И
Азо всех диагностических искусств ни одно не является столь трудным, как аускультация. Она требует не только отличного слуха, но и способности дифференцировать тончайшие различия звука по их высоте и во времени. Многие очень хорошие врачи так и не овладели этим искусством, т. к. или вообще не обладают острым слуховым восприятием, либо утеряли это качество из-за отсутствия надлежащей практики. Кроме того, многие врачи пользуются стетоскопами, разработанными с полным пренебрежением физических законов, лежащих в основе аускультации.
Это один из самых трудных диагностических методов в медицине. Аускультация — это выслушивание звуков сердца, дающее представление о той сложной звуковой симптоматике, которая воспроизводится работающим сердцем. Прежде всего нужно соблюдать правила аускультации, которых несколько:

1. Положение больного во время аускультации. Обычно проводится ауксультация в положении больного стоя, лежа, в том числе на левом боку, после физической нагрузки и т. д. (рис. 38).
2. Положение врача — справа от больного, иногда положение может быть вынужденным, но всегда стетоскоп или фонендоскоп должен плотно прилегать к выслушиваемой точке.
3. Выслушивание сердца производится фонендоскопом, который дает возможность изолировать все звуки, получаемые при аускультации в определенной точке. Кроме того, с помощью фонендоскопа лучше выслушиваются высокие тоны сердца. Низкие тоны сердца выслушиваются с помощью стетоскопа (жесткой трубки), который исторически предшествует фонендоскопу. Также существует аускультация с помощью уха. На фонендоскопах имеются отверстия с мембраной и без нее, т.к. низкие тоны лучше выслушивать без мембраны, высокие — с мембраной.
4. Выслушивание должно проводиться в разные фазы дыхания (во время глубокого вдоха увеличивается приток крови к правым камерам сердца, что усиливает некоторые звуковые явления;

Рис. 38
Позиции пациента при аускультации сердца
во время глубокого выдоха улучшается проведение звука из левых камер сердца).

5. Места выслушивания и проекция клапанов на грудную клетку (рис. 39).

а)              митральный клапан проецируется на место прикрепления 3-го ребра к грудине слева,
б)              аортальный клапан проецируется на середину грудины в области прикрепления 4-х ребер справа и слева,
в)              клапан легочной артерии проецируется на

3. е              межреберье слева от грудины,

г)              трикуспидальный клапан проецируется на

4. е              межреберье справа от грудины.

Путем многочисленных эмпирических исследований было выяснено, что звуковые эффекты с клапанов лучше выслушиваются в определенных аускультативных точках (рис. 40).
Митральный клапан лучше выслушивается на верхушке сердца, в области верхушечного толчка.
Клапан аорты — во 2-м межреберье справа от грудины. Клапан легочной артерии — во 2-м межреберье слева от грудины. Трикуспидальный клапан — у края грудины (под мечевидным отростком) или в 4-м межреберье справа от грудины.
Кроме этих точек аускультация проводится в точке Боткина, в которой выслушиваются суммарные звуковые явления со всех клапанов сердца. Существуют дополнительные
точки (вся поверхность сердца для выявления экстракардиальных шумов, например шума трения перикарда; зоны проведения шумов, например подмышечная, надключичная области, сонная артерия, межлопаточная область, яремная выемка).
Тоны сердца
Тоны — это сумма различных звуковых феноменов, возникающих
в период сердечного цикла. Обычно выслушиваются два тона, но
у 20% здоровых лиц выслушиваются 3-й и 4-й тоны. При патологии характеристика тонов меняется.
1-й тон (систолический) выслушивается в начале систолы.
Существует 5 механизмов возникновения 1-го тона:

1. Клапанный компонент возникает из-за звукового явления, возникающего при закрытии митрального клапана в начале систолы.
2. Колебания и закрытие створок трикуспидального клапана.
3. Колебания стенок желудочков в фазу изометрического сокращения в начале систолы, когда сердце выталкивает кровь в сосуды. Это мышечный компонент 1-го тона.
4. Колебания стенок аорты и легочной артерии в начале периода изгнания (сосудистый компонент).
5. Колебания стенок предсердий в конце систолы предсердий (предсердный компонент).

Первый тон в норме выслушивается во всех аускультативных точках. Место его оценки — верхушка и точка Боткина. Метод оценки — сравнение со 2-м тоном.

1. ый тон характеризуется тем, что а) возникает после длинной паузы, перед короткой; б) на верхушке сердца он больше 2-го тона, продолжительнее и ниже 2-го тона; в) совпадает с верхушечным толчком.

После короткой паузы начинает выслушиваться менее звучный 2-й тон. 2-й тон образуется в результате закрытия двух клапанов (аорты и легочной артерии) в конце систолы.
Существуют механическая систола и электрическая систола, не совпадающая с механической. 3-й тон может быть у 20% здоровых, но чаще — у больных лиц.
Физиологический 3-й тон образуется в результате колебания стенок желудочков при быстром наполнении их кровью в начале диастолы. Обычно отмечается у детей и подростков из-за гиперкинетическо- го типа кровотока. 3-й тон регистрируется в начале диастолы, не ранее чем через 0,12 сек после 2-го тона.
Патологический 3-й тон образует трехчленный ритм. Он возникает в результате быстрого расслабления потерявшей тонус мускулатуры желудочков при быстром поступлении крови в них. Это « крик сердца о помощи» или ритм галопа.

4. й тон может быть физиологическим, возникающим перед 1-м тоном в фазе диастолы (пресистолический тон). Это колебания стенок предсердий в конце диастолы.

В норме встречается только у детей. У взрослых он всегда патологический, обусловлен сокращением гипертрофированного левого предсердия при потере тонуса мускулатуры желудочков. Это преси- столический ритм галопа. В процессе аускультации можно выслушивать также щелчки. Щелчок — это высокий звук небольшой интенсивности, прослушивающийся во время систолы. Щелчки отличаются высокой тональностью, меньшей продолжительностью и мобильностью (непостоянством). Их лучше выслушивать фонендоскопом с мембраной.
Тон может быть усилен и ослаблен.

1. Изменение звучности 1-го тона

Оно может зависеть от экстракардиальных и кардиальных причин.
а)              Экстракардиальные причины: усиление тона может быть при паралитической грудной клетке, понижении воздушности легочной ткани. Приглушение тона может быть при бочкообразной грудной клетке, толстой грудной стенке, эмфиземе легких и выпоте в полость перикарда.
б)              Кардиальные причины: приглушение тона наблюдается при поражении мышцы сердца, потери ее тонуса (воспаление миокарда, кардиосклероз и др.), разрушения клапанов сердца, снижении амплитуды движения створок, снижении скорости подъема давления в полости желудочка. Наблюдается при митральной и трикуспидальной недостаточности.
Усиление 1-го тона наблюдается при тахикардии, интоксикациях, гипертрофии миокарда. Чаще встречается при митральном стенозе. Возможно усиление 1-го тона при полной поперечной блокаде сердца («пушечный тон»).

2. Изменение звучности 2-го тона

Ослабление 2-го тона на аортальном клапане наблюдается при разрушении створок аортального клапана, повышении давления в левом желудочке, изменении положения сердца в грудной клетке. Отмечается при аортальных пороках.
Ослабление 2-го тона на легочной артерии зависит от тех же причин применительно к легочной артерии.
Усиление 2-го тона (акцент) оценивается при сравнении 2-го тона на клапанах аорты и легочной артерии. В норме разницы нет, при наличии акцента отмечается более сильное звучание тона. В детском возрасте может быть физиологический акцент 2-го тона на легочной артерии из-за более тесного прилегания легочной артерии к грудной стенке.
У взрослых акцент 2-го тона на аорте может быть из-за уплотнения створок клапанов аорты, повышения давления в большом круге кровообращения (ГБ, аортальный стеноз, сифилитический аортит). Акцент 2-го тона на легочной артерии возникает из-за повышения давления в малом круге кровообращения (при митральном стенозе), эмфиземе легких, пневмофиброзе, деформации грудной клетки.

3. Расщепление и раздвоение тонов

Раздвоение тона определяется как два коротких звука вместо одного.
Расщепление тона приводит к неровности тона, шероховатости тона.
Физиологическое раздвоение тонов встречается у молодых и связано с актом дыхания и физической нагрузкой. Оно непостоянно. При патологических состояниях раздвоение 1-го тона связано с неодновременным закрытием двух- и трехстворчатого клапанов. Наблюдается при блокаде одной из ножек пучка Гиса.
Раздвоение 2-го тона на легочной артерии возникает из-за повышения давления в малом круге кровообращения (например, при митральном стенозе, при котором также выслушивается диастолический экстратон — митральный щелчок — звук открытия митрального клапана. Он возникает в самом начале диастолы, т. е. ранее 0,12 сек. после 2-го тона).