Симуляция лихорадки. Повышение температуры, являющееся одним' из объективных симптомов лихорадочного состояния, охотно используется симулянтами, желающими добиться освобождения от работы, отпуска или помещения в больницу. При недостаточном наблюдении симуляции повышения температуры и лихорадочного состояния могут продолжаться и в -больничной обстановке. К повышению температуры симулянт может прибавлять и ряд других жалоб на недомогание, общую разбитость, головную боль, боли и ломоту в мышцах и т. п. Частым постукиванием по термометру, трением его пальцами или об одежду симулянт добивается подъема ртути на несколько десятых и целый градус. Учитывая возможность контроля со стороны медицинского персонала при измерении температуры, симулянты прибегают к раздражению кожи подмышечной области натиранием солью, спиртом, прикладыванием на несколько часов повязки с раздражающими веществами, отчего температура в подмышечной впадине поднимается на один градус и больше.
Симуляция кровотечений. Симулируются различные кровотечения — носовое, легочное, желудочное, кишечное, геморроидальное, из половых органов и мочевого пузыря. В одних случаях кровотечение является чистой симуляцией, в других оно связано с самоповреждением'. За кровь могут выдавать те или иные красящие вещества или же к выделениям примешивают кровь животных или свою собственную. Симуляция кровотечения выдается за симптом тяжелого заболевания (туберкулеза легких, язвы желудка), с этой целью она и производится.
Носовое кровотечение вызывается повреждением слизистой оболочки полостей носа, или же края отверстий носа вымазывают своей кровью или кровью животного.
Такая примитивная симуляцид, легко распознается.
Повреждения слизистой оболочки обнаруживаются специальным обследованием полостей носа.
Прежде всего должны быть исключены те заболевания, которые могут дать кровотечение (туберкулез легких, язва желудка и др.). Хороший вид, упитанность субъекта отнюдь не противоречат возможности тяжелого заболевания, и кровотечение может быть только первым симптомом его. Вторым моментом является осмотр соответствующих полостей, каналов (носа, рта, прямой кишки, мочеиспускательного канала), где могут быть обнаружены свежие повреждения слизистых оболочек, следы крови в складках слизистой. Третий этап — осмотр и лабораторное исследование выделений. Особое внимание должно быть обращено на обнаружение крови (спектральное, микрокристаллическое исследование) и определение вида ее (биологическая реакция). Опытный клиницист многое может вынести уже из осмотра выделений.
Симуляция недержания мочи. Среди тех заболеваний, которые представляют значительные трудности для диагностики и в то же время иногда симулируются, одно из первых мест занимает недержание мочи. Испытуемые находятся в больницах продолжительное время и подвергаются самому подробному и всестороннему клиническому обследованию и тем не менее иной раз выписываются без определенного диагноза. Объясняется это тем, что до сих пор остается неизвестной причина или вернее причины этого заболевания.
Медицинская литература, относящаяся к этому вопросу, огромна. Диагностика симуляции недержания мочи—дело далёко не простое и не легкое и нельзя каждого страдающего недержанием мочи рассматривать как заведомого симулянта. - Недержание мочи — заболевание преимущественно детского возраста. Но и среди взрослых эта болезнь не составляет исключительной редкости, например, среди обследованных Левиным 350 человек было много больных, которые соглашались на любые мероприятия, вплоть до операции. Но нужно помнить, что симуляция недержания мочи также встречается, так как она весьма проста по выполнению. От врачей требуется давать заключение о симуляции только при полной уверенности в этом, основанной на всестороннем и специальном клиническом исследовании.
Недержание мочи может быть постоянное, когда моча
- Зак. 5452. Судебная медицина.
сочится непрерывно или выделяется непроизвольно малыми порциями через определенные промежутки времени, и ночное недержание мочи, когда непроизвольное мочеиспускание имеет место ночью во время сна.
Значительные трудности диагностики являются одним из моментов, благоприятствующих симуляции недержания мочи. Как и при других формах симуляции, подозрительными будут появление группы лиц, особенно из одной местности, с жалобами на недержание мочи, противоречивые анамнестические данные. При осмотре можно установить отсутствие следов мочи на нательном белье, в то время как постель мокрая.
Несмотря на то, что испытуемый заявляет о длительности заболевания, никаких следов раздражения кожи в области половых органов, промежности и бедер обнаружить нельзя.' Наблюдением можно установить, что мочеиспускание происходит не во сне, а после того как испытуемый проснулся. Недержание мочи продолжается, несмотря на то, что испытуемого регулярно будят во время сна и он воздерживается от питья на ночь. Все это не является абсолютным доказательством симуляции, а лишь основанием для подозрения, так как безусловно объективных способов доказательства симуляции недержания мочи пока не существует.
Симуляция расстройств слуха и речи. Симуляция шопотной речи (афонии), немоты и заикания. Расстройства звучной речи — афония, немота и заикание имеют тесную связь с истерией. Нередко они возникают после психической травмы, контузии, что особенно возможно в военное время, и получили название послекон- тузионных истеротравматических расстройств. Все это в значительной степени усложняет правильное распознавание и диагностику симуляции. Окончательное заключение о симуляции возможно лишь после длительного специального наблюдения в лечебном учреждении.
Симуляция заикания. Этот недостаток речи зависит во многом от чисто психических моментов, как то: боязни перед затруднениями в произношении слов, повышенного сосредоточения внимания на речевом акте, стеснительности в связи с имеющимся дефектом речи и др. Заикание может быть врожденным' и приобретенным (психическая травма). Врожденное заикание может быть установлено как на основании свидетельских
показаний, так и заслуживающих доверия документальных данных. Правильное распознавание и диагностика и здесь зависят от тщательного наблюдения в специальном лечебном учреждении.
Симуляция глухоты. Симуляция может выражаться в предъявлении полной глухоты, односторонней глухоты. И здесь экспертиза может быть произведена только опытным специалистом после длительного стационарного наблюдения. Достаточно сказать, что в настоящее время предложено свыше 60 способов определения притворной глухоты. Все они сами по себе недостаточны. Приходится поэтому пользоваться повторно несколькими способами и проводить одновременно функциональное исследование слуха, для того чтобы получить уверенность в симуляции или отсутствии ее. Это особенно необходимо, так как обычно никаких изменений со стороны наружного слухового прохода, что могло бы объяснить глухоту, не обнаруживается. Одни из этих способов требуют применения сложной аппаратуры, другие сравнительно просты и доступны.
Симуляция глухонемоты. Распознавание глухонемоты представляет значительные трудности. Существенное значение имеют заслуживающие доверия свидетельские показания и документы, особенно в тех случаях, когда имеется врожденная глухонемота. Нельзя забывать и о возможной подделке документов. При объективном исследовании нередко у глухонемых обнаруживаются изменения со стороны ушей, голосовых связок, гортани. Поведение, мимика, дыхание, голос, у глухонемых имеют свои характерные особенности, что чрезвычайно трудно симулировать; для этого необходимы большая выдержка, упорство и наблюдательность. Достоверные результаты могут быть получены после повторных исследований нескольким'и способами.
Симуляция слепоты. Симулируется слепота на один глаз, односторонняя, и полная, двухсторонняя, слепота. Жалобы могут быть на полную или частичную потерю зрения. Для распознавания симуляции слепоты предложено много способов и специальная, иной раз очень сложная аппаратура. Исследование субъектов, подозреваемых в симуляции, должно проводиться только специалистами-офтальмологами в специальном' лечебном учреждении.
Чистые формы симуляции, т. е. изображение болезни совершенно здоровым субъектом, встречаются не часто просто потому, что довольно трудно изображать болезнь, которой не существует. Гораздо чаще приходится встречаться с преувеличением тех или иных симптомов имеющейся болезни, т. е. с аггравацией. Аггравация, как и симуляция, не всегда носит злостный характер. Аггравация нередко свойственна больным, особенно психопатическим и ипохондрическим личностям, прислушивающимся и приглядывающимся ко всякому изменению в состоянии своего здоровья, относящимся с повышенным вниманием к малейшим болезненным расстройствам.
Такие больные охотно и по всякому поводу жалуются на свои болезненные ощущения, пространно о них рассказывают, одновременно преувеличивая во много раз в своих жалобах действительно имеющиеся у них расстройства из желания вызвать к себе сострадание, сочувствие. Особенно это относится к субъектам, легко внушаемым, у которых аггравация и симуляция иногда могут иметь источником неосторожные действия или слова врача. В настоящее время хорошо известны так называемые иатрогенные заболевания, т. е. болезни, внушенные врачом. Неосторожные замечания или действия врача, неправильно понятые или истолкованные легко внушаемыми субъектами, могут вызвать у них иногда такие тяжелые функциональные расстройства, что эти люди могут стать совершенно нетрудоспособными. Вылечить такую внушенную врачом болезнь иной раз труднее, чем вылечить настоящее заболевание. Безобидная аггравация наблюдается у больных, желающих обратить на себя внимание врача, получить у него совет, ускорить оперативное вмешательство, быть лучше обследованными. Аггравация может возникнуть от желания больного избежать болезненных манипуляций или от боязни их, и т. д. Все, что было сказано о патологической симуляции, относится и к аггравации, только в меньшей степени. Агграванту нет нужды измышлять и изображать болезненные симптомы, так как они у него имеются и он их только преувеличивает. Тем не менее аггравация также может быть умышленной, злостной и болезненной (патологической).
Врач-клиницист и судебно-медицинский эксперт должны решать вопрос не только о наличии симуляции и аггравации, но ,и установить, какой характер носят эти состояния, — умышленный или патологический.
Все изложенное выше делает понятным те трудности, которые приходится преодолевать при экспертизе симуляции и аггравации.