MED24INfO

  Введение
Специфическое лечение обструкции нижних дыхательных путей определяется ее причиной. В этом разделе приводятся рекомендации по лечению обструкции нижних дыхательных путей в следующих ситуациях:

• Бронхиолит
• Приступ бронхиальной астмы

Важно: У младенца со свистящим дыханием сложно провести дифференциальный диагноз между бронхиолитом и астмой. Присутствие в анамнезе эпизодов свистящего дыхания указывает на обратимый бронхоспазм (т.е. астму) у младенца. Если диагноз не ясен, выполните пробу с бронходилятатором.
Лечение бронхиолита
В дополнение к мероприятиям первой помощи, описанным в Таблице 1, ниже приводятся особенности лечения при бронхиолите.

Рандомизированные контролируемые исследования показали неоднозначные результаты применения бронходилятаторов или кортикостероидов при бронхиолите [11-13]. Ожидаются результаты дополнительных исследований. У некоторых младенцев отмечается положительный эффект от ингаляции адреналина или альбутерола. Было показано, что адреналин в ингаляции эффективнее, чем альбутерол [14-16]. У других младенцев ингаляционная терапия может привести к ухудшению симптомов. Поэтому, оцените эффект от пробной ингаляции адреналина или альбутерола и прекратите лечение при отсутствии улучшения.

Лечение приступа астмы
В дополнение к мероприятиям первой помощи, описанным в Таблице 1, ниже приведены особенности лечения приступа астмы [17-22]. Лечение астмы проводится согласно степени тяжести, которая устанавливается при обследовании (Таблица 2). [*]
Таблица 2. Шкала тяжести приступа астмы: Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую степень.*

Параметр"	Легкая		Среднетяжелая			Тяжелая		Угроза остановки дыхания
Затруднение дыхания	При ходьбе		При разговоре (Младенец выглядит более спокойным, быстро успокаивается при плаче; кормление затруднено) Предпочитает положение сидя			В покое (Младенец отказывается от еды) Сидит, наклонившись вперед
Разговорная речь	Сохранена		Отдельные фразы			Слова
Сфера сознания	Иногда возбуждение		Обычно возбуждение			Обычно возбуждение		Сонливость или спутанность
Частота дыхания	Увеличена		Увеличена			Часто gt;30/мин
		Возраст lt;2 месяцев 2-12 месяцев 1-5 лет 6-8 лет		Нормальная частота lt;60/мин lt;50/мин lt;40/мин lt;30/мин
Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки	Обычно нет		Выражено			Выражено		Парадоксальное торако абдоминальное дыхание
Свистящие хрипы	Умеренные, часто только в конце выдоха		Громкие			Обычно громкие		Отсутствие свистящих хрипов
Частота пульса	lt;100		100-120			gt;120		Брадикардия
		Возраст Младенцы (2-12 месяцев) 2 года 8 лет			Нормальная частота lt;160/мин lt;120/мин lt;110/мин
Парадоксальный пульс	Отсутствует lt;10 mm Hg		Возможен 10-25 mm Hg			Часто присутствует gt;25 mm Hg (взрослые) 25-40 mm Hg (дети)		Отсутствие указывает на утомление дыхательной мускулатуры
PEF после применения бронходилятатора в % от нормы или лучших значений больного	gt;80%		60-80%			lt;60% (lt;100 л/мин для взрослых) или эффект длится менее 2 часов
PaO2 (на воздухе)	Нормальные значения		gt;60 mm Hg			lt;60 mm Hg Возможен цианоз
PaCO2	lt;45 mm Hg$		lt;45 mm Hg$			gt;45 mm Hg; возможно развитие дыхательной недостаточности
SaO2	gt;95%		91%-95%			lt;90%

Тяжесть астмы	Действия
От легкой до среднетяжелой степени	Назначьте увлажненный кислород в высокой концентрации; подбирайте концентрацию используя пульсоксиметрию. Назначьте альбутерол в виде аэрозоля с фиксированной дозировкой или раствора для ингаляций. Назначьте кортикостероиды внутрь.
От среднетяжелой до тяжелой степени	Назначьте увлажненный кислород в высокой концентрации, чтобы поддержать сатурацию кислородом gt;90%; при необходимости используйте нереверсивную маску. Назначьте альбутерол в виде аэрозоля с фиксированной дозировкой или раствора для ингаляций. Назначьте ипратропия бромид в виде раствора для ингаляций. (Альбутерол и ипратропия бромид можно смешать, объем полученного раствора для ингаляции необходимо довести до 3 мл раствором NaCl 0,9%) Обеспечьте сосудистый доступ (для введения жидкостей и лекарственных препаратов). Назначьте кортикостероиды внутрь/внутривенно. Рассмотрите возможность применения сульфата магния в виде медленного (15 - 20 минут) внутривенного введения под контролем частоты сердечных сокращений и артериального давления. В случае необходимости, проведите дополнительные исследования (анализ газов артериальной крови, рентгенография органов грудной клетки).
Угрожающая дыхательная недостаточность	Назначьте увлажненный кислород в высокой концентрации; при возможности используйте нереверсивную маску. Назначьте альбутерол в виде непрерывной ингаляции или аэрозоля с фиксированной дозировкой если ребенок интубирован. Назначьте ипратропия бромид в виде раствора для ингаляций или дозированного аэрозоля, если ребенок интубирован При необходимости проводите вспомогательную вентиляцию (т.е. комплектом мешок-маска). Рассмотрите возможность применения неинвазивной вентиляции с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях, особенно у доступных продуктивному контакту детей. Обеспечьте сосудистый доступ (для введения жидкостей и лекарственных препаратов). Назначьте внутривенно метилпреднизолон или другой кортикостероид в эквивалентной дозе. Назначьте тербуталин подкожно или внутривенно, подбирайте дозу препарата до получения эффекта наряду с мониторингом токсичности (или используйте внутривенное введение сальбутамола, если доступно). Как альтернатива, возможно назначение L-адреналина подкожно. Рассмотрите возможность применения сульфата магния - остерегайтесь развития гипотензии и брадикардии. В случае необходимости, выполните интубацию трахеи (предпочтительно проведение опытным специалистом в условиях стационара путем быстрой последовательной интубации, потому что есть высокий риск респираторных и гемодинамических осложнений). Оцените необходимость использования интубационной трубки с манжетой. По показаниям, проведите дополнительные исследования (анализ газов артериальной крови, рентгенография органов грудной клетки)

Лечение при паренхиматозных заболеваниях легких Введение
Заболевания ткани легких (называемые также паренхиматозными заболеваниями легких) - это группа разнородных клинических состояний, при которых повреждается паренхима легких. Частые причины поражения ткани легких - это пневмония различной этиологии (например, инфекционная, химическая, аспирационная) и кардиогенный отек легких.
К частым причинам поражения ткани легких относятся также острый респираторный дистресс-синдром (ARDS) и ушиб легкого при травме. Причинами поражения ткани легких могут быть васкулиты, аллергические и инфильтративные заболевания, а также воздействие факторов окружающей среды.
Общие принципы лечения при паренхиматозных заболеваниях легких
Общее лечение при паренхиматозных заболеваниях легких включает мероприятия первой помощи, описанные в Таблице 1. У детей с гипоксемией, резистентной к высоким концентрациям кислорода, особенность лечения состоит в использовании положительного давления во время выдоха (CPAP, BiPAP, или искусственная вентиляция легких с ПДКВ). При наличии свистящего дыхания или других признаков обструкции дыхательных путей, лечение может включать использование бронхолитических средств. Требуется мониторинг и при необходимости - поддержание сердечного выброса и перфузии тканей.