Введение
Наджелудочковая тахикардия (НЖТ) - это быстрый патологический ритм, при котором источник эктопических импульсов расположен выше желудочков. Самым частым механизмом НЖТ является повторный вход возбуждения (reentry), в который вовлекаются дополнительные проводящие пути или проводящая система АВ узла. нЖт - это самая частая тахиаритмия, вызывающая нарушение гемодинамики у детей грудного возраста. Термины «пароксизмальная предсердная тахикардия» и «пароксизмальная наджелудочковая тахикардия» являются устаревшими по отношению к НЖТ. Термин «пароксизмальная» означает внезапное начало и завершение НЖТ.
Механизм
НЖТ обычно опосредована одним из трех механизмов:
Reentry с участием дополнительных проводящих путей
НЖТ с участием дополнительных проводящих путей, когда волна деполяризации движется по замкнутому контуру между предсердиями и желудочками, это наиболее частая несинусовая тахикардия у детей. При формировании контура reentry волна деполяризации проводится к желудочкам через АВ узел и затем обратно в предсердия по дополнительным путям проведения.
Типичным примером состояния, при котором возникает НЖТ с участием дополнительных проводящих путей, является синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), когда во время синусового ритма наблюдается предвозбуждение желудочков (образование «дельта-волны» на ЭКГ).
Reentry в АВ узле
Причиной НЖТ также может быть механизм reentry с использованием двух проводящих путей (быстрого и медленного) в пределах АВ узла. В случае преждевременного сокращения предсердий проведение по «быстрому» пути блокируется (так как «быстрый» путь в состоянии временной рефрактерности) и волна деполяризации распространяется вдоль другого, «медленного» пути. К моменту, когда деполяризация по медленному пути завершается, проведение по быстрому пути уже не блокируется, так как его клетки восстановили способность к проведению. В результате волна деполяризации может распространиться по быстрому пути в обратном направлении, т.е. к предсердиям, сформировав контур reentry, и запустить новый цикл.
Эктопический очаг автоматизма в предсердиях
У небольшого количества детей с НЖТ, особенно после кардиохирургических операций, причиной возникновения тахиаритмии является эктопический очаг автоматизма в предсердиях, частота деполяризации которого выше чем у синусового узла. Названия для данного типа НЖТ включают: эктопическая предсердная тахикардия (ectopic atrial tachycardia, EAT), предсердная эктопическая тахикардия (atrial ectopic tachycardia, AET), или автоматическая тахикардия. Тахиаритмия при возникновении эктопического очага автоматизма в АВ узле называется АВ-узловой эктопической тахикардией (junctional ectopic tachycardia, JET). Опять же, JET наиболее часто наблюдается у младенцев после кардиохирургических операций.
Клинические проявления НЖТ
НЖТ (Рисунок 5) это быстрый регулярный ритм, который часто появляется внезапно и может иметь перемежающееся течение. Выраженность сердечно-легочной дисфункции во время эпизодов НЖТ зависит от возраста ребенка, продолжительности НЖТ, частоты сокращений желудочков сердца и их исходного состояния.
У младенцев даже очень быстрые ритмы могут оставаться незамеченными в течение длительного времени, пока не произойдет значительное снижение сердечного выброса. Данное нарушение сердечной функции является результатом сочетания увеличения потребности миокарда в кислороде и снижения доставки кислорода к миокарду. Доставка кислорода к миокарду снижается, так как при очень большой частоте сердечных сокращений происходит укорочение фазы диастолы и, следовательно, времени коронарного кровотока.
Если функция миокарда снижена исходно (например, у ребенка с врожденным пороком сердца или кардиомиопатией), то НЖТ может привести к появлению признаков шока за относительно короткое время.
Симптомы
У младенцев НЖТ часто диагностируется, когда развиваются симптомы застойной сердечной недостаточности. У детей старшего возраста НЖТ обычно проявляется иначе.
Обычные признаки НЖТ у младенцев это утомляемость во время кормления, учащенное дыхание, раздражительность, необычная сонливость, бледность или синюшность кожных покровов, и рвота.
Обычные признаки НЖТ у детей старшего возраста это учащенное сердцебиение, одышка, боль или дискомфорт в грудной клетке, головокружение, общая слабость, и обморок.
Изначально НЖТ хорошо переносится большинством младенцев и детей старшего возраста, но, тем не менее, может привести к развитию застойной сердечной недостаточности и клинических признаков шока, особенно если функция миокарда исходно снижена (например, у ребенка с врожденным пороком сердца или кардиомиопатией). Это может, в конечном счете, привести к сердечно-сосудистому коллапсу [10,11].
Признаки
Проводя первичную оценку состояния по алгоритму ABCDE, НЖТ можно распознать по ее воздействию на системную перфузию. Ниже приведены симптомы, появляющиеся при НЖТ с кардиореспираторными нарушениями.
Особенности ЭКГ при НЖТ
ЭКГ при НЖТ имеет следующие особенности:
НЖТ с узкими комплексами QRS
Более чем у 90% детей с НЖТ комплексы QRS узкие (Рисунок 5), т.е. lt;0,08 сек [12].
Рисунок 5. НЖТ у 10-месячного младенца.
НЖТ с широкими комплексами QRS
НЖТ с аберрантным проведением, когда наблюдаются широкие комплексы QRS (т.е. gt;0,08 сек) встречается редко. Эта форма НЖТ чаще всего обусловлена или преходящей блокадой одной из ножек пучка Гиса или ранее существующей блокадой пучка Гиса. Также она возникает при возбуждении желудочков через дополнительные пути проведения (а не через АВ узел) и возвращении электрического импульса в предсердия через АВ узел, что наблюдается во время пароксизмов антидромной НЖТ при синдроме WPW.
Для точной диагностики НЖТ с аберрантным проведением и дифференциации от ЖТ необходим тщательный анализ 12-канальной ЭКГ, которая может быть дополнена пищеводным отведением. Наличие признаков шока не помогает дифференцировать НЖТ с аберрантным проведением от ЖТ, потому что дестабилизация гемодинамики возможна как при НЖТ, так и при ЖТ.
Следует отметить, что в одном отчете о серии из 32 пациентов высказывается мнение, что тахикардия с широкими комплексами QRS у младенцев, детей и подростков по своему происхождению более вероятно является НЖТ, а не ЖТ [13]. Тем не менее, всегда необходимо предполагать, что тахикардия с широкими комплексами QRS является ЖТ, кроме случаев, когда заранее известно об аберрантном проведении у ребенка.
Сравнение синусовой и наджелудочковой тахикардии
Может быть трудно отличить вызвавшую шок НЖТ от СТ, которая развивается как компенсаторная реакция при шоке или вследствие других причин. Следующие особенности помогают различить СТ и НЖТ; помните, что первое время после возникновения НЖТ признаки сердечной недостаточности и другие симптомы могут отсутствовать.
Зубцы P может быть трудно идентифицировать как при СТ, так и при НЖТ если частота сокращений желудочков превышает 200 в минуту.
Трепетание предсердий
Трепетание предсердий - это редко встречающаяся у детей форма тахиаритмии с узкими комплексами QRS. При этом волна деполяризации циркулирует по механизму reentry в пределах предсердий. В большинстве случаев в постоянном соотношении, часть этих волн деполяризации проводится через АВ узел и вызывает деполяризацию желудочков. Волны трепетания у детей наблюдаются с частотой 350 - 400 в минуту и при проведении в соотношении 2:1 вызывают деполяризацию желудочков с частотой 175 - 200 в минуту или 115 - 130 в минуту при соотношении 3:1.
Формирование контура reentry у детей чаще происходит на фоне органического поражения сердца, особенно при увеличении предсердий или при формировании анатомических препятствий в результате кардиохирургических вмешательств (например, рубец после атриотомии или наложения анастомоза). При типичном трепетании на ЭКГ регистрируются волны F в виде пилообразной кривой. Поскольку АВ узел не является частью контура reentry, коэффициент АВ проведения может меняться, вследствие чего желудочковый ритм будет нерегулярным.
Наджелудочковая тахикардия (НЖТ) - это быстрый патологический ритм, при котором источник эктопических импульсов расположен выше желудочков. Самым частым механизмом НЖТ является повторный вход возбуждения (reentry), в который вовлекаются дополнительные проводящие пути или проводящая система АВ узла. нЖт - это самая частая тахиаритмия, вызывающая нарушение гемодинамики у детей грудного возраста. Термины «пароксизмальная предсердная тахикардия» и «пароксизмальная наджелудочковая тахикардия» являются устаревшими по отношению к НЖТ. Термин «пароксизмальная» означает внезапное начало и завершение НЖТ.
Механизм
НЖТ обычно опосредована одним из трех механизмов:
- Reentry с участием дополнительных проводящих путей
- Reentry в АВ узле
- Эктопический очаг автоматизма в предсердиях
Reentry с участием дополнительных проводящих путей
НЖТ с участием дополнительных проводящих путей, когда волна деполяризации движется по замкнутому контуру между предсердиями и желудочками, это наиболее частая несинусовая тахикардия у детей. При формировании контура reentry волна деполяризации проводится к желудочкам через АВ узел и затем обратно в предсердия по дополнительным путям проведения.
Типичным примером состояния, при котором возникает НЖТ с участием дополнительных проводящих путей, является синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), когда во время синусового ритма наблюдается предвозбуждение желудочков (образование «дельта-волны» на ЭКГ).
Reentry в АВ узле
Причиной НЖТ также может быть механизм reentry с использованием двух проводящих путей (быстрого и медленного) в пределах АВ узла. В случае преждевременного сокращения предсердий проведение по «быстрому» пути блокируется (так как «быстрый» путь в состоянии временной рефрактерности) и волна деполяризации распространяется вдоль другого, «медленного» пути. К моменту, когда деполяризация по медленному пути завершается, проведение по быстрому пути уже не блокируется, так как его клетки восстановили способность к проведению. В результате волна деполяризации может распространиться по быстрому пути в обратном направлении, т.е. к предсердиям, сформировав контур reentry, и запустить новый цикл.
Эктопический очаг автоматизма в предсердиях
У небольшого количества детей с НЖТ, особенно после кардиохирургических операций, причиной возникновения тахиаритмии является эктопический очаг автоматизма в предсердиях, частота деполяризации которого выше чем у синусового узла. Названия для данного типа НЖТ включают: эктопическая предсердная тахикардия (ectopic atrial tachycardia, EAT), предсердная эктопическая тахикардия (atrial ectopic tachycardia, AET), или автоматическая тахикардия. Тахиаритмия при возникновении эктопического очага автоматизма в АВ узле называется АВ-узловой эктопической тахикардией (junctional ectopic tachycardia, JET). Опять же, JET наиболее часто наблюдается у младенцев после кардиохирургических операций.
Клинические проявления НЖТ
НЖТ (Рисунок 5) это быстрый регулярный ритм, который часто появляется внезапно и может иметь перемежающееся течение. Выраженность сердечно-легочной дисфункции во время эпизодов НЖТ зависит от возраста ребенка, продолжительности НЖТ, частоты сокращений желудочков сердца и их исходного состояния.
У младенцев даже очень быстрые ритмы могут оставаться незамеченными в течение длительного времени, пока не произойдет значительное снижение сердечного выброса. Данное нарушение сердечной функции является результатом сочетания увеличения потребности миокарда в кислороде и снижения доставки кислорода к миокарду. Доставка кислорода к миокарду снижается, так как при очень большой частоте сердечных сокращений происходит укорочение фазы диастолы и, следовательно, времени коронарного кровотока.
Если функция миокарда снижена исходно (например, у ребенка с врожденным пороком сердца или кардиомиопатией), то НЖТ может привести к появлению признаков шока за относительно короткое время.
Симптомы
У младенцев НЖТ часто диагностируется, когда развиваются симптомы застойной сердечной недостаточности. У детей старшего возраста НЖТ обычно проявляется иначе.
Обычные признаки НЖТ у младенцев это утомляемость во время кормления, учащенное дыхание, раздражительность, необычная сонливость, бледность или синюшность кожных покровов, и рвота.
Обычные признаки НЖТ у детей старшего возраста это учащенное сердцебиение, одышка, боль или дискомфорт в грудной клетке, головокружение, общая слабость, и обморок.
Изначально НЖТ хорошо переносится большинством младенцев и детей старшего возраста, но, тем не менее, может привести к развитию застойной сердечной недостаточности и клинических признаков шока, особенно если функция миокарда исходно снижена (например, у ребенка с врожденным пороком сердца или кардиомиопатией). Это может, в конечном счете, привести к сердечно-сосудистому коллапсу [10,11].
Признаки
Проводя первичную оценку состояния по алгоритму ABCDE, НЖТ можно распознать по ее воздействию на системную перфузию. Ниже приведены симптомы, появляющиеся при НЖТ с кардиореспираторными нарушениями.
|
А |
|
|
В |
|
|
С |
|
|
D |
|
|
E |
Отложите определение температуры, пока не выполнен алгоритм ABC |
Особенности ЭКГ при НЖТ
ЭКГ при НЖТ имеет следующие особенности:
|
Частота сердечных сокращений |
Постоянная вне зависимости от уровня активности
|
|
Зубцы P |
Отсутствуют или неправильной формы |
|
Интервалы PR |
Так как зубцы Р как правило отсутствуют, интервалы PR определить невозможно. При эктопической предсердной тахикардии можно видеть укороченные интервалы PR |
|
Интервалы R-R |
Часто постоянные |
|
Комплексы QRS |
Обычно узкие; широкие комплексы нехарактерны |
НЖТ с узкими комплексами QRS
Более чем у 90% детей с НЖТ комплексы QRS узкие (Рисунок 5), т.е. lt;0,08 сек [12].
Рисунок 5. НЖТ у 10-месячного младенца.
НЖТ с широкими комплексами QRS
НЖТ с аберрантным проведением, когда наблюдаются широкие комплексы QRS (т.е. gt;0,08 сек) встречается редко. Эта форма НЖТ чаще всего обусловлена или преходящей блокадой одной из ножек пучка Гиса или ранее существующей блокадой пучка Гиса. Также она возникает при возбуждении желудочков через дополнительные пути проведения (а не через АВ узел) и возвращении электрического импульса в предсердия через АВ узел, что наблюдается во время пароксизмов антидромной НЖТ при синдроме WPW.
Для точной диагностики НЖТ с аберрантным проведением и дифференциации от ЖТ необходим тщательный анализ 12-канальной ЭКГ, которая может быть дополнена пищеводным отведением. Наличие признаков шока не помогает дифференцировать НЖТ с аберрантным проведением от ЖТ, потому что дестабилизация гемодинамики возможна как при НЖТ, так и при ЖТ.
Следует отметить, что в одном отчете о серии из 32 пациентов высказывается мнение, что тахикардия с широкими комплексами QRS у младенцев, детей и подростков по своему происхождению более вероятно является НЖТ, а не ЖТ [13]. Тем не менее, всегда необходимо предполагать, что тахикардия с широкими комплексами QRS является ЖТ, кроме случаев, когда заранее известно об аберрантном проведении у ребенка.
Сравнение синусовой и наджелудочковой тахикардии
Может быть трудно отличить вызвавшую шок НЖТ от СТ, которая развивается как компенсаторная реакция при шоке или вследствие других причин. Следующие особенности помогают различить СТ и НЖТ; помните, что первое время после возникновения НЖТ признаки сердечной недостаточности и другие симптомы могут отсутствовать.
|
Особенности |
СТ |
СВТ |
|
Анамнез |
Характерно постепенное начало (например, при лихорадке, боли, дегидратации, кровотечении) |
Внезапное начало или прекращение Младенцы: застойная сердечная недостаточность (ЗСН) Дети: сердцебиение |
|
Физикальное обследование |
Признаки вызвавшего СТ состояния (например, лихорадки, гиповолемии, анемии) |
Признаки ЗСН (например, хрипы в легких, гепатомегалия, отеки) |
|
ЧСС |
Младенцы: обычно lt;220/мин Дети: обычно lt;180/мин |
Младенцы: обычно gt;220/мин Дети: обычно gt;180/мин |
|
Мониторинг |
ЧСС варьирует при изменении уровня активности или при стимуляции; ЧСС замедляется во время отдыха или при лечении причины (например, внутривенном введении жидкостей при гиповолемии) |
Минимальные колебания ЧСС при изменении уровня активности или при стимуляции |
|
ЭКГ |
Зубцы Р присутствуют, нормальные, положительные в отведениях I/aVF |
Зубцы Р отсутствуют или неправильной формы, отрицательные в отведениях M/IN/aVF |
|
Рентгенограмма органов грудной клетки |
Обычно нормальные размеры сердца и чистые легкие, если только СТ не вызвана пневмонией или заболеванием сердца |
Могут присутствовать признаки ЗСН (например, отек легких) |
Зубцы P может быть трудно идентифицировать как при СТ, так и при НЖТ если частота сокращений желудочков превышает 200 в минуту.
Трепетание предсердий
Трепетание предсердий - это редко встречающаяся у детей форма тахиаритмии с узкими комплексами QRS. При этом волна деполяризации циркулирует по механизму reentry в пределах предсердий. В большинстве случаев в постоянном соотношении, часть этих волн деполяризации проводится через АВ узел и вызывает деполяризацию желудочков. Волны трепетания у детей наблюдаются с частотой 350 - 400 в минуту и при проведении в соотношении 2:1 вызывают деполяризацию желудочков с частотой 175 - 200 в минуту или 115 - 130 в минуту при соотношении 3:1.
Формирование контура reentry у детей чаще происходит на фоне органического поражения сердца, особенно при увеличении предсердий или при формировании анатомических препятствий в результате кардиохирургических вмешательств (например, рубец после атриотомии или наложения анастомоза). При типичном трепетании на ЭКГ регистрируются волны F в виде пилообразной кривой. Поскольку АВ узел не является частью контура reentry, коэффициент АВ проведения может меняться, вследствие чего желудочковый ритм будет нерегулярным.