Ведение
Брадиаритмии - это самые частые предшествующие остановке сердца нарушения ритма у детей. Они часто сопутствуют таким состояниям как гипоксемия, гипотензия, и ацидоз.
Брадикардия
Брадикардия определяется как уменьшение частоты сердечных сокращений по сравнению с нормой для пациента данного возраста. Смотрите Таблицу 2: Нормальная частота сердечных сокращений (в минуту) в зависимости от возраста в первой главе.
Относительная брадикардия - это слишком медленный сердечный ритм для данного уровня активности и клинического состояния ребенка.
Клинически значимая брадикардия определяется как уменьшение частоты сердечных сокращений по сравнению с нормой для пациента данного возраста, сопровождающееся нарушением системной перфузии. Частота сердечных сокращений менее 60 в минуту в сочетании с плохой перфузией является показанием к началу компрессий грудной клетки.
Первичная и вторичная брадикардия
Брадикардия может быть классифицирована как:
Первичная брадикардия развивается при снижении частоты спонтанной деполяризации клеток водителей ритма (пейсмекеров) или при замедлении распространения импульса по проводящей системе в результате врожденных или приобретенных заболеваний сердца. К причинам первичной брадикардии относятся врожденные аномалии водителя ритма, повреждение водителя ритма или проводящей системы сердца при хирургических операциях, а также кардиомиопатия и миокардит.
Вторичная брадикардия является результатом внешнего воздействия на нормальную функцию сердца (т.е. угнетения синусового узла или угнетения проведения через атриовентрикулярное [АВ] соединение). К причинам вторичной брадикардии относятся гипоксия, ацидоз, гипотензия, гипотермия, а также воздействие лекарственных препаратов.
Диагностика брадиаритмий
Симптомы брадиаритмий
Проявления брадиаритмий могут быть неспецифичными, такими как изменение уровня сознания, общая слабость, головокружение, усталость, обморок. Экстремально низкая частота сердечных сокращений представляет угрозу для жизни. Нестабильность гемодинамики при брадиаритмиях проявляется:
Снижение сердечного выброса при очень низкой частоте сердечных сокращений может привести к развитию шока. Состояние ребенка остается нестабильным пока есть вероятность развития шока или остановки сердца.
Тканевая гипоксия, часто вследствие гипоксемии, является главной причиной симптоматической брадикардии у детей.
Особенности ЭКГ при брадикардии
Особенности ЭКГ при брадикардии включают:
Примеры брадиаритмий
В данной главе рассмотрены следующие виды брадиаритмий [1]:
Синусовая брадикардия
Синусовая брадикардия (Рисунок 1А) как правило, является случайной находкой у здоровых в других отношениях людей, особенно у молодых, у спящих пациентов, а также у тренированных спортсменов. Она обычно развивается как физиологическая реакция на снижение метаболических потребностей (например, во время сна, отдыха, или при гипотермии) или на увеличение ударного объема (например, у тренированных спортсменов). Самой частой патологической причиной синусовой брадикардии является гипоксия. Другие патологические причины это отравления, электролитные нарушения, инфекция, приступы апноэ во сне, действие лекарственных средств, гипогликемия, гипотиреоз, увеличение внутричерепного давления.
Остановка синусового узла
Остановка синусового узла характеризуется отсутствием активности пейсмекера в синусовом узле. При этом деполяризацию миокарда могут начать эктопические центры в предсердиях, АВ соединении или желудочках, приводя к появлению следующих ритмов:
Предсердный выскальзывающий ритм возникает во время эпизодов брадикардии, при этом источником импульсов является эктопический (несинусовый) центр автоматизма на уровне предсердий. Он характеризуется отрицательным зубцом P различной морфологии.
Выскальзывающий ритм из АВ соединения (Рисунок 1B), это относительно медленный ритм с узкими комплексами QRS. Источником ритма является участок АВ узла, способный инициировать деполяризацию миокарда (т.е. обладающий функцией автоматизма). Эта способность к автоматизму проявляется при поражении синусового узла (клетки которого в норме обладают относительно более высокой частотой спонтанной деполяризации и подавляют автоматизм АВ соединения). При данном замещающем ритме на ЭКГ фиксируются узкие комплексы QRS одинаковой формы, так как электрический импульс достигает желудочков по нормальным проводящим путям. Возбуждение предсердий происходит ретроградно, поэтому отрицательные зубцы P располагаются после комплексов QRS или наслаиваются на них и не видны на ЭКГ.
Идиовентрикулярный выскальзывающий ритм (рисунок 1С), это медленный ритм с широкими комплексами QRS. Источником возбуждения при этом является проводящая система желудочков, автоматизм которой позволяет начать деполяризацию миокарда во время периодов значительной брадикардии или при АВ блокаде высокой степени. Частота деполяризации желудочков составляет обычно 30-40 в минуту, но может снижаться до 15 в минуту. При наличии активности предсердий, взаимосвязь между зубцами P и комплексами QRS отсутствует вследствие полной АВ блокады.
Атриовентрикулярная (АВ) блокада
АВ блокада - это нарушение проведения электрического импульса через АВ узел. Различают три степени АВ блокады:
Лечение брадиаритмий: Алгоритм лечения брадикардии с пульсом у детей Общий осмотр (Пункт 1)
Алгоритм лечения брадикардии с пульсом у детей (Рисунок 3) обобщает действия по оценке состояния и лечению ребенка с симптоматической брадикардией (брадикардия с нарушениями дыхания и кровообращения). Симптоматическая брадикардия определяется как снижение частоты сердечных сокращений ниже возрастной нормы, сочетающееся с признаками шока (например, системной гипоперфузией, гипотензией, изменением сознания) и/или респираторного дистресса или дыхательной недостаточности.
Первая помощь (Пункт 2)
Первая помощь при диагностике брадиаритмии, которая ведет к развитию шока или угрожающей жизни нестабильности гемодинамики может включать следующее:
Ребенку с брадиаритмией может быть полезна консультация детского кардиолога. Эта консультация не должна задерживать оказание неотложной помощи.
При наличии тяжелых симптомов начинайте лечение незамедлительно.
Повторная оценка состояния (Пункт 3)
Проведите повторную оценку состояния для выявления вызванных брадикардией нарушений дыхания и кровообращения.
Рисунок 3. Алгоритм лечения брадикардии с пульсом у детей
Выполнение СЛР (Пункт 4)
Когда брадикардия сопровождается нарушениями дыхания и кровообращения или частота сердечных сокращений менее 60 в минуту, несмотря на эффективную оксигенацию и вентиляцию, начните компрессии грудной клетки и ИВЛ.
Повторная оценка состояния (Пункт 5)
Повторно оценивая состояние ребенка, установите, сохраняется ли брадикардия и вызванные ей нарушения дыхания и кровообращения.
Введение лекарственных препаратов (Пункт 6)
Если брадикардия сопровождается нарушениями дыхания и кровообращения, примените адреналин и рассмотрите необходимость применения атропина.
Адреналин
Назначение адреналина показано если симптоматическая брадикардия сохраняется несмотря на эффективную оксигенацию и вентиляцию. Ацидоз и гипоксия могут уменьшить эффективность адреналина и других катехоламинов [2,3]. Поэтому важно поддерживать проходимость дыхательных путей, вентиляцию, оксигенацию и перфузию (с помощью компрессий грудной клетки). Полезной может быть постоянная инфузия адреналина, особенно если пациент отвечает на болюсы адреналина.
При персистирующей брадикардии рассмотрите назначение адреналина (0,1-0,3 мкг/кг/минуту) или дофамина (2-20 мкг/кг/минуту) в виде постоянной инфузии. Подбирайте дозу введения в зависимости от динамики состояния пациента.
Атропин
Если причиной брадикардии является повышение парасимпатического тонуса, токсическое действие веществ, обладающих холинергической активностью (например, фосфорорганические инсектициды), или АВ блокада, следует применять атропин, а не адреналин когда этого требует состояние пациента.
В случае если пациент не отвечает на атропин, может применяться адреналин. Блокируя м- холинорецепторы, атропина сульфат повышает активность пейсмекеров синоатриального узла и облегчает АВ проведение.
Атропин и подобные ему препараты часто используются с профилактической целью при интубации у маленьких детей для предупреждения брадикардии опосредованной повышением тонуса блуждающего нерва.
Помните, что при введении малых доз атропина может развиться парадоксальная брадикардия [4]; поэтому минимальная рекомендованная доза составляет 0,1 мг. Введение атропина может привести к развитию тахикардии, однако вызванную атропином тахикардию дети обычно переносят хорошо.
При первичной АВ блокаде с выраженными клиническими проявлениями применение атропина (и ЭКС) предпочтительнее, чем использование адреналина. К причинам первичной АВ блокады относятся собственно заболевания сердца (например, кардиомиопатия, миокардит) и перенесенные кардиохирургические операции, в отличие от таких устранимых причин как
транзиторная гипоксия или действие лекарственных препаратов.
Причиной предпочтительного использования атропина при лечении первичной АВ блокады является то, что у больных с длительными нарушениями и часто ишемизированным миокардом использование адреналина может привести к развитию желудочковой аритмии. Атропин может быть эффективен при лечении симптоматической АВ блокады второй или третьей степени на уровне АВ узла. Тем не менее следует помнить, что ребенок с симптоматической АВ блокадой может не ответить на введение атропина. В этом случае требуется проведение ЭКС. При АВ блокаде первой степени лечение обычно не требуется.
Проведение ЭКС (Пункт 6)
Кардиостимуляция может быть спасительной, когда причинами брадикардии являются полная блокада сердца или нарушение функции синусового узла [7-9]. Например, проведение ЭКС показано при АВ блокаде после хирургической коррекции врожденных пороков сердца.
Остановка кровообращения (Пункт 7)
При развитии остановки кровообращения, начните СЛР и перейдите к Алгоритму лечения остановки кровообращения у детей (Глава 7).
Выявление и лечение причин брадиаритмии
Выявляйте и проводите лечение потенциально обратимых причин и состояний, приводящих к развитию брадиаритмий. Две самые частые из потенциально обратимых причин это гипоксия и повышение парасимпатического тонуса. Пересаженное сердце денервировано, поэтому реакция на применение симпатомиметиков непредсказуема. По этой же причине неэффективны антихолинергические препараты. Таким пациентам требуется ранняя ЭКС.
Тахиаритмии
Введение
Тахиаритмии это группа быстрых патологических ритмов, происходящих из предсердий или желудочков сердца.
Тахикардия
Тахикардия определяется как увеличение частоты сердечных сокращений по сравнению с нормой для пациента данного возраста. Смотрите Таблицу 2 в первой главе: Нормальная частота сердечных сокращений (в минуту) в зависимости от возраста.
Относительная тахикардия - это слишком быстрый сердечный ритм для данного уровня активности и клинического состояния ребенка.
Тахикардия может быть нормальной реакцией на стресс или лихорадку (синусовая тахикардия). Тахиаритмии могут переноситься относительно хорошо, или же могут вызвать острое ухудшение состояния ребенка. Некоторые тахиаритмии могут привести к развитию шока с дальнейшим ухудшением состояния до остановки сердца. Для предотвращения осложнений и летальности у детей с тахиаритмиями имеют большое значение их точная диагностика и адекватное лечение.
Диагностика тахиаритмий
Симптомы и признаки тахиаритмий могут быть неспецифичны и различаются в зависимости от возраста пациента. Клинические проявления могут включать сердцебиение, общую слабость, головокружение, усталость, и обмороки. У младенцев тахиаритмия может оставаться незамеченной в течение длительного времени (например, в течение нескольких часов в домашних условиях) пока не произойдет существенное снижение сердечного выброса с развитием признаков застойной сердечной недостаточности, таких как утомляемость во время кормления, учащенное дыхание, раздражительность. Эпизоды чрезвычайно высокой частоты сердечных сокращений опасны для жизни, если сердечный выброс при этом значительно снижается. В этой главе обсуждаются тахикардии с определяемым пульсом.
Важнейшие признаки нестабильного состояния при тахиаритмиях:
Ритм называется нестабильным, если вызывает симптомы плохой перфузии тканей. До определенного момента, увеличение частоты сердечных сокращений приводит к увеличению сердечного выброса. Однако при очень большой частоте сердечных сокращений сердечный выброс падает, потому что из-за уменьшения времени диастолического наполнения существенно снижается ударный объем. Коронарная перфузия осуществляется преимущественно во время диастолы; при тахикардии диастола укорачивается, что приводит к снижению коронарной перфузии. Кроме этого, при увеличении ЧСС повышается потребность миокарда в кислороде. Выраженная тахикардия в сочетании с недостаточным сердечным выбросом и плохой перфузией миокарда может привести к развитию кардиогенного шока.
Классификация
В зависимости от ширины комплексов QRS учащенные ритмы можно разделить на две большие группы: тахикардии с узкими комплексами QRS и тахикардии с широкими комплексами QRS.
Синусовая тахикардия Введение
Синусовая тахикардия (СТ) - это синусовый ритм с частотой большей чем в норме для пациента данного возраста. Обычно СТ развивается в ответ на потребность организма в увеличении сердечного выброса или доставки кислорода. При СТ частота сердечных сокращений не постоянна; она изменяется в зависимости от активности и других факторов, влияющих на потребность в кислороде (например, от температуры ребенка). Синусовая тахикардия это неспецифический клинический симптом, а не истинная аритмия (Рисунок 4).
К частым причинам СТ относятся тканевая гипоксия, гиповолемия (потеря жидкости связанная или не связанная с кровотечением), лихорадка, метаболический стресс, травма, боль, тревога, действие токсинов/ядов/лекарств или наркотиков, анемия. К более редким причинам СТ относятся тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, и тромбоэмболия.
Рисунок 4. СТ (частота сердечных сокращений 180 в минуту) у 10-месячного младенца с лихорадкой.
Особенности ЭКГ при синусовой тахикардии
ЭКГ при СТ имеет следующие особенности:
Брадиаритмии - это самые частые предшествующие остановке сердца нарушения ритма у детей. Они часто сопутствуют таким состояниям как гипоксемия, гипотензия, и ацидоз.
Брадикардия
Брадикардия определяется как уменьшение частоты сердечных сокращений по сравнению с нормой для пациента данного возраста. Смотрите Таблицу 2: Нормальная частота сердечных сокращений (в минуту) в зависимости от возраста в первой главе.
Относительная брадикардия - это слишком медленный сердечный ритм для данного уровня активности и клинического состояния ребенка.
Клинически значимая брадикардия определяется как уменьшение частоты сердечных сокращений по сравнению с нормой для пациента данного возраста, сопровождающееся нарушением системной перфузии. Частота сердечных сокращений менее 60 в минуту в сочетании с плохой перфузией является показанием к началу компрессий грудной клетки.
Первичная и вторичная брадикардия
Брадикардия может быть классифицирована как:
- Первичная брадикардия
- Вторичная брадикардия
Первичная брадикардия развивается при снижении частоты спонтанной деполяризации клеток водителей ритма (пейсмекеров) или при замедлении распространения импульса по проводящей системе в результате врожденных или приобретенных заболеваний сердца. К причинам первичной брадикардии относятся врожденные аномалии водителя ритма, повреждение водителя ритма или проводящей системы сердца при хирургических операциях, а также кардиомиопатия и миокардит.
Вторичная брадикардия является результатом внешнего воздействия на нормальную функцию сердца (т.е. угнетения синусового узла или угнетения проведения через атриовентрикулярное [АВ] соединение). К причинам вторичной брадикардии относятся гипоксия, ацидоз, гипотензия, гипотермия, а также воздействие лекарственных препаратов.
Диагностика брадиаритмий
Симптомы брадиаритмий
Проявления брадиаритмий могут быть неспецифичными, такими как изменение уровня сознания, общая слабость, головокружение, усталость, обморок. Экстремально низкая частота сердечных сокращений представляет угрозу для жизни. Нестабильность гемодинамики при брадиаритмиях проявляется:
- Шоком с гипотензией
- Недостаточной перфузией органов-мишеней
- Изменением уровня сознания
- Внезапным коллапсом
Снижение сердечного выброса при очень низкой частоте сердечных сокращений может привести к развитию шока. Состояние ребенка остается нестабильным пока есть вероятность развития шока или остановки сердца.
Тканевая гипоксия, часто вследствие гипоксемии, является главной причиной симптоматической брадикардии у детей.
Особенности ЭКГ при брадикардии
Особенности ЭКГ при брадикардии включают:
|
Частота сердечных сокращений |
Меньшая чем в норме у пациентов данного возраста |
|
Зубец P |
Может присутствовать или отсутствовать |
|
Комплекс QRS |
Узкий или широкий (в зависимости от локализации водителя ритма и места повреждения проводящей системы) |
|
Зубец P и Комплекс QRS |
Взаимосвязь может отсутствовать (например, при АВ диссоциации) |
Примеры брадиаритмий
В данной главе рассмотрены следующие виды брадиаритмий [1]:
- Синусовая брадикардия
- Остановка синусового узла с возникновением замещающего ритма (предсердного, из АВ соединения, или идиовентрикулярного)
- Атриовентрикулярная (AV) блокада
Синусовая брадикардия
Синусовая брадикардия (Рисунок 1А) как правило, является случайной находкой у здоровых в других отношениях людей, особенно у молодых, у спящих пациентов, а также у тренированных спортсменов. Она обычно развивается как физиологическая реакция на снижение метаболических потребностей (например, во время сна, отдыха, или при гипотермии) или на увеличение ударного объема (например, у тренированных спортсменов). Самой частой патологической причиной синусовой брадикардии является гипоксия. Другие патологические причины это отравления, электролитные нарушения, инфекция, приступы апноэ во сне, действие лекарственных средств, гипогликемия, гипотиреоз, увеличение внутричерепного давления.
Остановка синусового узла
Остановка синусового узла характеризуется отсутствием активности пейсмекера в синусовом узле. При этом деполяризацию миокарда могут начать эктопические центры в предсердиях, АВ соединении или желудочках, приводя к появлению следующих ритмов:
- Предсердный выскальзывающий ритм
- Выскальзывающий ритм из АВ соединения
- Идиовентрикулярный выскальзывающий ритм
Предсердный выскальзывающий ритм возникает во время эпизодов брадикардии, при этом источником импульсов является эктопический (несинусовый) центр автоматизма на уровне предсердий. Он характеризуется отрицательным зубцом P различной морфологии.
Выскальзывающий ритм из АВ соединения (Рисунок 1B), это относительно медленный ритм с узкими комплексами QRS. Источником ритма является участок АВ узла, способный инициировать деполяризацию миокарда (т.е. обладающий функцией автоматизма). Эта способность к автоматизму проявляется при поражении синусового узла (клетки которого в норме обладают относительно более высокой частотой спонтанной деполяризации и подавляют автоматизм АВ соединения). При данном замещающем ритме на ЭКГ фиксируются узкие комплексы QRS одинаковой формы, так как электрический импульс достигает желудочков по нормальным проводящим путям. Возбуждение предсердий происходит ретроградно, поэтому отрицательные зубцы P располагаются после комплексов QRS или наслаиваются на них и не видны на ЭКГ.
Идиовентрикулярный выскальзывающий ритм (рисунок 1С), это медленный ритм с широкими комплексами QRS. Источником возбуждения при этом является проводящая система желудочков, автоматизм которой позволяет начать деполяризацию миокарда во время периодов значительной брадикардии или при АВ блокаде высокой степени. Частота деполяризации желудочков составляет обычно 30-40 в минуту, но может снижаться до 15 в минуту. При наличии активности предсердий, взаимосвязь между зубцами P и комплексами QRS отсутствует вследствие полной АВ блокады.
Атриовентрикулярная (АВ) блокада
АВ блокада - это нарушение проведения электрического импульса через АВ узел. Различают три степени АВ блокады:
- Первая степень - характеризуется удлинением интервала PR, что отражает замедление проведения через АВ узел (Рисунок 2А)
- Вторая степень - только часть импульсов, но не все, проводятся от предсердий к желудочкам. Различают два типа АВ блокады второй степени, обозначаемые как Мобитц I и Мобитц II. Тип Мобитц I (также известный как феномен Венкебаха) как правило, наблюдается при нарушении проводимости на уровне АВ узла и характеризуется постепенным удлинением интервала PR, пока проведение импульса от предсердий к желудочкам не прерывается (Рисунок 2В). В результате один из зубцов P не сопровождается комплексом QRS. Тип Мобитц II атриовентрикулярной блокады второй степени (Рисунок 2С) наблюдается при нарушении проводимости ниже уровня АВ узла и характеризуется периодическим выпадением комплексов QRS при постоянной длине интервалов PR. Соотношение частоты сокращений предсердий и желудочков при этом обычно составляет 2:1.
- Третья степень - ни один из импульсов не проводится от предсердий к желудочкам. Эта степень блокады также может обозначаться как полная атриовентрикулярная блокада (Рисунок 2D).
|
Степень блокады |
Причины |
Особенности ЭКГ |
Симптомы |
|
Первая степень |
|
Удлинение интервала PR |
Обычно протекает бессимптомно |
|
Вторая степень, тип МобитцI (феномен Венкебаха) |
|
Постепенное удлинение интервала PR до полной задержки импульса и выпадения комплекса QRS, после чего цикл повторяется снова |
Иногда сопровождается головокружением |
|
Вторая степень, тип Мобитц II |
|
Выпадение отдельных комплексов QRS при постоянной длине интервала PR (который обычно удлинен). Чаще всего от предсердий к желудочкам проводится только каждый второй импульс (блокада 2:1) |
Может вызывать:
|
|
Третья степень |
парасимпатического тонуса или токсическом действии лекарственных препаратов |
|
Симптоматика есть всегда; самые частые жалобы:
|
Лечение брадиаритмий: Алгоритм лечения брадикардии с пульсом у детей Общий осмотр (Пункт 1)
Алгоритм лечения брадикардии с пульсом у детей (Рисунок 3) обобщает действия по оценке состояния и лечению ребенка с симптоматической брадикардией (брадикардия с нарушениями дыхания и кровообращения). Симптоматическая брадикардия определяется как снижение частоты сердечных сокращений ниже возрастной нормы, сочетающееся с признаками шока (например, системной гипоперфузией, гипотензией, изменением сознания) и/или респираторного дистресса или дыхательной недостаточности.
Первая помощь (Пункт 2)
Первая помощь при диагностике брадиаритмии, которая ведет к развитию шока или угрожающей жизни нестабильности гемодинамики может включать следующее:
|
А - проходимость дыхательных путей |
Поддерживайте проходимость дыхательных путей (уложите ребенка в положение улучшающее проходимость дыхательных путей или позвольте ему самому принять комфортное положение) или откройте дыхательные пути (выполните ручной прием для открытия дыхательных путей). |
|
В - дыхание |
|
|
С - кровообращение |
|
Ребенку с брадиаритмией может быть полезна консультация детского кардиолога. Эта консультация не должна задерживать оказание неотложной помощи.
При наличии тяжелых симптомов начинайте лечение незамедлительно.
Повторная оценка состояния (Пункт 3)
Проведите повторную оценку состояния для выявления вызванных брадикардией нарушений дыхания и кровообращения.
|
Кардиореспираторные нарушения? |
Лечение |
|
Нет |
Переходите к пункту 5А. Выполняйте алгоритм АВС, при необходимости назначьте кислород, продолжите наблюдение за ребенком. Учитывайте рекомендации консультантов и результаты исследований упомянутых выше (Пункт 2). |
|
Да |
Переходите к пункту 4. Начните компрессии грудной клетки и искусственную вентиляцию легких (СЛР). |
Рисунок 3. Алгоритм лечения брадикардии с пульсом у детей
Выполнение СЛР (Пункт 4)
Когда брадикардия сопровождается нарушениями дыхания и кровообращения или частота сердечных сокращений менее 60 в минуту, несмотря на эффективную оксигенацию и вентиляцию, начните компрессии грудной клетки и ИВЛ.
Повторная оценка состояния (Пункт 5)
Повторно оценивая состояние ребенка, установите, сохраняется ли брадикардия и вызванные ей нарушения дыхания и кровообращения.
|
Кардиореспираторные нарушения? |
Лечение |
|
Нет |
Переходите к пункту 5А. Выполняйте алгоритм АВС, при необходимости назначьте кислород, продолжите наблюдение за ребенком. Учитывайте рекомендации консультантов. |
|
Да |
Переходите к пункту 6. Назначьте лекарственные препараты и рассмотрите применение кардиостимуляции. |
Введение лекарственных препаратов (Пункт 6)
Если брадикардия сопровождается нарушениями дыхания и кровообращения, примените адреналин и рассмотрите необходимость применения атропина.
Адреналин
Назначение адреналина показано если симптоматическая брадикардия сохраняется несмотря на эффективную оксигенацию и вентиляцию. Ацидоз и гипоксия могут уменьшить эффективность адреналина и других катехоламинов [2,3]. Поэтому важно поддерживать проходимость дыхательных путей, вентиляцию, оксигенацию и перфузию (с помощью компрессий грудной клетки). Полезной может быть постоянная инфузия адреналина, особенно если пациент отвечает на болюсы адреналина.
|
Внутривенно/внутрикостно |
0,01 мг/кг (1 : 10000: 0,1 мл/кг) |
|
В эндотрахеальную трубку |
0,1 мг/кг (1 : 1000: 0,1 мл/кг) |
|
При необходимости повторять каждые 3-5 минут |
|
При персистирующей брадикардии рассмотрите назначение адреналина (0,1-0,3 мкг/кг/минуту) или дофамина (2-20 мкг/кг/минуту) в виде постоянной инфузии. Подбирайте дозу введения в зависимости от динамики состояния пациента.
Атропин
Если причиной брадикардии является повышение парасимпатического тонуса, токсическое действие веществ, обладающих холинергической активностью (например, фосфорорганические инсектициды), или АВ блокада, следует применять атропин, а не адреналин когда этого требует состояние пациента.
В случае если пациент не отвечает на атропин, может применяться адреналин. Блокируя м- холинорецепторы, атропина сульфат повышает активность пейсмекеров синоатриального узла и облегчает АВ проведение.
|
Внутривенно/внутрикостно |
Первая доза - 0,02 мг/кг; минимум 0,1 мг (максимальная разовая доза 0,5 мг для ребенка и 1 мг для подростка) [4] Повторное введение возможно через 5 минут (максимальная общая доза 1 мг для ребенка и 2 мг для подростка) Примечание: При отравлении фосфорорганическими соединениями могут требоваться большие дозы [5] |
|
В эндотрахеальную трубку |
0,04-0,06 мг/кг |
|
Примечание: Предпочтительным является внутривенный/внутрикостный доступ, однако если это недоступно, вы можете вводить атропин в эндотрахеальную трубку [6]. Учитывая ненадежность абсорбции препаратов при эндотрахеальном введении, может потребоваться увеличение дозы (в 2-3 раза от внутривенной дозы для препаратов кроме адреналина) [5]. |
|
Атропин и подобные ему препараты часто используются с профилактической целью при интубации у маленьких детей для предупреждения брадикардии опосредованной повышением тонуса блуждающего нерва.
Помните, что при введении малых доз атропина может развиться парадоксальная брадикардия [4]; поэтому минимальная рекомендованная доза составляет 0,1 мг. Введение атропина может привести к развитию тахикардии, однако вызванную атропином тахикардию дети обычно переносят хорошо.
При первичной АВ блокаде с выраженными клиническими проявлениями применение атропина (и ЭКС) предпочтительнее, чем использование адреналина. К причинам первичной АВ блокады относятся собственно заболевания сердца (например, кардиомиопатия, миокардит) и перенесенные кардиохирургические операции, в отличие от таких устранимых причин как
транзиторная гипоксия или действие лекарственных препаратов.
Причиной предпочтительного использования атропина при лечении первичной АВ блокады является то, что у больных с длительными нарушениями и часто ишемизированным миокардом использование адреналина может привести к развитию желудочковой аритмии. Атропин может быть эффективен при лечении симптоматической АВ блокады второй или третьей степени на уровне АВ узла. Тем не менее следует помнить, что ребенок с симптоматической АВ блокадой может не ответить на введение атропина. В этом случае требуется проведение ЭКС. При АВ блокаде первой степени лечение обычно не требуется.
Проведение ЭКС (Пункт 6)
Кардиостимуляция может быть спасительной, когда причинами брадикардии являются полная блокада сердца или нарушение функции синусового узла [7-9]. Например, проведение ЭКС показано при АВ блокаде после хирургической коррекции врожденных пороков сердца.
Остановка кровообращения (Пункт 7)
При развитии остановки кровообращения, начните СЛР и перейдите к Алгоритму лечения остановки кровообращения у детей (Глава 7).
Выявление и лечение причин брадиаритмии
Выявляйте и проводите лечение потенциально обратимых причин и состояний, приводящих к развитию брадиаритмий. Две самые частые из потенциально обратимых причин это гипоксия и повышение парасимпатического тонуса. Пересаженное сердце денервировано, поэтому реакция на применение симпатомиметиков непредсказуема. По этой же причине неэффективны антихолинергические препараты. Таким пациентам требуется ранняя ЭКС.
|
Обратимая причина |
Лечение |
|
Гипоксия |
Дайте кислород в высокой концентрации. |
|
Гипотермия |
Используйте технологии согревания. Избегайте гипотермии у пациентов перенесших остановку сердца. |
|
Гиперкалиемия |
Восстановите нормальную концентрацию калия. |
|
Сердечная блокада |
При АВ блокаде рассмотрите применение атропина наряду с хронотропными препаратами, ЭКС, и консультацией эксперта. |
|
Токсины/яды/лекарственные препараты |
Проводите поддерживающую терапию, при необходимости дайте специфический антидот. Чаще всего Брадиаритмия развивается при действии следующих агентов:
|
|
Травма |
Черепно-мозговая травма • Обеспечьте оксигенацию и вентиляцию. При развитии симптомов вклинения, проводите гипервентиляцию. |
Тахиаритмии
Введение
Тахиаритмии это группа быстрых патологических ритмов, происходящих из предсердий или желудочков сердца.
Тахикардия
Тахикардия определяется как увеличение частоты сердечных сокращений по сравнению с нормой для пациента данного возраста. Смотрите Таблицу 2 в первой главе: Нормальная частота сердечных сокращений (в минуту) в зависимости от возраста.
Относительная тахикардия - это слишком быстрый сердечный ритм для данного уровня активности и клинического состояния ребенка.
Тахикардия может быть нормальной реакцией на стресс или лихорадку (синусовая тахикардия). Тахиаритмии могут переноситься относительно хорошо, или же могут вызвать острое ухудшение состояния ребенка. Некоторые тахиаритмии могут привести к развитию шока с дальнейшим ухудшением состояния до остановки сердца. Для предотвращения осложнений и летальности у детей с тахиаритмиями имеют большое значение их точная диагностика и адекватное лечение.
Диагностика тахиаритмий
Симптомы и признаки тахиаритмий могут быть неспецифичны и различаются в зависимости от возраста пациента. Клинические проявления могут включать сердцебиение, общую слабость, головокружение, усталость, и обмороки. У младенцев тахиаритмия может оставаться незамеченной в течение длительного времени (например, в течение нескольких часов в домашних условиях) пока не произойдет существенное снижение сердечного выброса с развитием признаков застойной сердечной недостаточности, таких как утомляемость во время кормления, учащенное дыхание, раздражительность. Эпизоды чрезвычайно высокой частоты сердечных сокращений опасны для жизни, если сердечный выброс при этом значительно снижается. В этой главе обсуждаются тахикардии с определяемым пульсом.
Важнейшие признаки нестабильного состояния при тахиаритмиях:
- Респираторный дистресс/Дыхательная недостаточность, часто вследствие отека легких
- Шок с гипотензией или плохой перфузией органов-мишеней
- Изменение уровня сознания
- Внезапный коллапс при определяемом учащенном пульсе
Ритм называется нестабильным, если вызывает симптомы плохой перфузии тканей. До определенного момента, увеличение частоты сердечных сокращений приводит к увеличению сердечного выброса. Однако при очень большой частоте сердечных сокращений сердечный выброс падает, потому что из-за уменьшения времени диастолического наполнения существенно снижается ударный объем. Коронарная перфузия осуществляется преимущественно во время диастолы; при тахикардии диастола укорачивается, что приводит к снижению коронарной перфузии. Кроме этого, при увеличении ЧСС повышается потребность миокарда в кислороде. Выраженная тахикардия в сочетании с недостаточным сердечным выбросом и плохой перфузией миокарда может привести к развитию кардиогенного шока.
Классификация
В зависимости от ширины комплексов QRS учащенные ритмы можно разделить на две большие группы: тахикардии с узкими комплексами QRS и тахикардии с широкими комплексами QRS.
|
Узкие комплексы QRS |
Широкие комплексы QRS |
|
|
Синусовая тахикардия Введение
Синусовая тахикардия (СТ) - это синусовый ритм с частотой большей чем в норме для пациента данного возраста. Обычно СТ развивается в ответ на потребность организма в увеличении сердечного выброса или доставки кислорода. При СТ частота сердечных сокращений не постоянна; она изменяется в зависимости от активности и других факторов, влияющих на потребность в кислороде (например, от температуры ребенка). Синусовая тахикардия это неспецифический клинический симптом, а не истинная аритмия (Рисунок 4).
К частым причинам СТ относятся тканевая гипоксия, гиповолемия (потеря жидкости связанная или не связанная с кровотечением), лихорадка, метаболический стресс, травма, боль, тревога, действие токсинов/ядов/лекарств или наркотиков, анемия. К более редким причинам СТ относятся тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, и тромбоэмболия.
Рисунок 4. СТ (частота сердечных сокращений 180 в минуту) у 10-месячного младенца с лихорадкой.
Особенности ЭКГ при синусовой тахикардии
ЭКГ при СТ имеет следующие особенности:
|
Частота сердечных сокращений |
Изменяется в зависимости от уровня активности или стресса
|
|
Зубцы P |
Присутствуют/нормальные |
|
Интервалы PR |
Постоянные, нормальной продолжительности |
|
Интервалы R-R |
Вариабельны |
|
Комплексы QRS |
Узкие |