Введение
Кардиогенный шок - это состояние недостаточной перфузии тканей вследствие миокардиальной дисфункции. Начальные проявления кардиогенного шока могут напоминать гиповолемический шок, что затрудняет кардиальную этиологию шока. При подозрении на кардиогенный шок, проводите медленное (в течение 10-20 минут) введение жидкости (объем болюса 5-10 мл/кг) внимательно наблюдая за реакцией ребенка. На вероятность кардиогенного шока указывает отсутствие улучшения или ухудшение состояния ребенка, включая ухудшение респираторной функции или развитие отека легких. Признаки венозного застоя (например, набухание яремных вен или гепатомегалия) и кардиомегалия (на рентгенограмме органов грудной клетки) также указывают на кардиальную этиологию шока.
Основные задачи
Основные задачи при лечении кардиогенного шока это повышение эффективности сердечной деятельности и восстановление сердечного выброса благодаря улучшению опорожнения желудочков, и минимизация внешних воздействий или ответных реакций организма, увеличивающих его метаболические потребности.
У большинства детей с кардиогенным шоком преднагрузка высокая и проведение дополнительной инфузионной терапии не требуется. Остальным может потребоваться осторожное введение болюса жидкости для увеличения преднагрузки. Самым эффективным способом увеличения ударного объема является снижение постнагрузки (системного сосудистого сопротивления), а не назначение инотропных препаратов, которые наряду с увеличением сердечной сократимости, увеличивают потребность миокарда в кислороде. Полезно также снижение потребности в кислороде. Специфическое лечение включает:
При первой возможности получите консультацию детского кардиолога для уточнения диагноза (например, проведения эхокардиографии), согласования дальнейшего лечения и перевода для оказания специализированной помощи.
Осторожное назначение жидкости и мониторинг
Достаточность объема внутрисосудистой жидкости при кардиогенном шоке можно определить по увеличению размеров сердца на рентгенограмме органов грудной клетки. Более объективные данные о преднагрузке сердца могут быть получены при эхокардиографии. Если объективные данные или анамнез пациента (например, рвота или недостаточное поступление жидкости) согласуются с низкой преднагрузкой, можно с осторожностью ввести болюс жидкости. Во время инфузионной терапии, проводите частую оценку дыхания, ожидая развитие отека легких. Назначьте кислород и подготовьтесь к проведению вспомогательной вентиляции легких. Использование BiPAP снижает потребность в искусственной вентиляции легких благодаря снижению работы дыхания и улучшению оксигенации.
Рассмотрите необходимость установки центрального венозного катетера. Центральный венозный доступ позволяет измерять центральное венозное давление как показатель состояния преднагрузки, обеспечивает возможность инфузии различных препаратов, и позволяет контролировать насыщение центральной венозной крови кислородом как индикатор адекватности перфузии тканей относительно метаболических потребностей пациента. Проведение инвазивного мониторинга с помощью катетера в легочной артерии в условиях отделения интенсивной терапии не требуется для диагностики кардиогенного шока, однако он может быть полезным при возмещении объема жидкости и инфузии вазоактивных препаратов, особенно если необходимо определение преднагрузки левого желудочка.
Лабораторные исследования
Проведение лабораторных исследований позволяет оценить нарушение функции органов-мишеней при шоке. Не существует единственного лабораторного исследования, достаточно чувствительного и специфичного при кардиогенном шоке. К необходимым исследованиям относятся:
Фармакологическая поддержка
Обычно фармакологическая терапия при кардиогенном шоке состоит из диуретиков и вазодилататоров. Диуретики показаны при наличии у пациента признаков отека легких или системного венозного застоя. Вазодилататоры типично применяются в виде непрерывной инфузии. Милринон является предпочтительным лекарственным препаратом во многих лечебных центрах.
В порочном круге кардиогенного шока имеет значение увеличение метаболических потребностей, особенно увеличение потребности миокарда в кислороде. Таким образом, снижение метаболических потребностей является важным компонентом лечения кардиогенного шока и может быть достигнуто с помощью вспомогательного дыхания и жаропонижающих средств. Может быть полезным назначение анальгетиков и седативных препаратов. Применяйте эти препараты в малых дозах, при внимательном наблюдении за ребенком. Анальгетики и седативные препараты ослабляют реакцию организма на стресс, что влияет на способность поддерживать пограничные значения сердечно-сосудистой функции.
Для увеличения сердечного выброса младенцам и детям с кардиогенным шоком может потребоваться назначение лекарственных препаратов, повышающих сократимость миокарда; многим необходимо назначение препаратов, уменьшающих сосудистое сопротивление. Эта терапия включает применение вазодилататоров, инотропных препаратов, ингибиторов фосфодиэстеразы (также называемых инодилаторами). Более подробное обсуждение этих препаратов смотрите в разделе «Общее лечение при шоке. Фармакологическая поддержка».
Резюме
В дополнение к лечебным мероприятиям общего характера (Таблица 3), ниже указаны особенности лечения при кардиогенном шоке.
Таблица 10. Особенности лечения кардиогенного шока.
Назначьте лабораторные и инструментальные исследования для выявления основной причины шока. Обеспечьте фармакологическую поддержку (например, вазодилататоры, ингибиторы фосфодиэстеразы, инотропы, анальгетики, жаропонижающие средства).
Кардиогенный шок - это состояние недостаточной перфузии тканей вследствие миокардиальной дисфункции. Начальные проявления кардиогенного шока могут напоминать гиповолемический шок, что затрудняет кардиальную этиологию шока. При подозрении на кардиогенный шок, проводите медленное (в течение 10-20 минут) введение жидкости (объем болюса 5-10 мл/кг) внимательно наблюдая за реакцией ребенка. На вероятность кардиогенного шока указывает отсутствие улучшения или ухудшение состояния ребенка, включая ухудшение респираторной функции или развитие отека легких. Признаки венозного застоя (например, набухание яремных вен или гепатомегалия) и кардиомегалия (на рентгенограмме органов грудной клетки) также указывают на кардиальную этиологию шока.
Основные задачи
Основные задачи при лечении кардиогенного шока это повышение эффективности сердечной деятельности и восстановление сердечного выброса благодаря улучшению опорожнения желудочков, и минимизация внешних воздействий или ответных реакций организма, увеличивающих его метаболические потребности.
У большинства детей с кардиогенным шоком преднагрузка высокая и проведение дополнительной инфузионной терапии не требуется. Остальным может потребоваться осторожное введение болюса жидкости для увеличения преднагрузки. Самым эффективным способом увеличения ударного объема является снижение постнагрузки (системного сосудистого сопротивления), а не назначение инотропных препаратов, которые наряду с увеличением сердечной сократимости, увеличивают потребность миокарда в кислороде. Полезно также снижение потребности в кислороде. Специфическое лечение включает:
- Осторожное назначение жидкости и мониторинг
- Лабораторные и инструментальные исследования
- Фармакологическую поддержку
При первой возможности получите консультацию детского кардиолога для уточнения диагноза (например, проведения эхокардиографии), согласования дальнейшего лечения и перевода для оказания специализированной помощи.
Осторожное назначение жидкости и мониторинг
Достаточность объема внутрисосудистой жидкости при кардиогенном шоке можно определить по увеличению размеров сердца на рентгенограмме органов грудной клетки. Более объективные данные о преднагрузке сердца могут быть получены при эхокардиографии. Если объективные данные или анамнез пациента (например, рвота или недостаточное поступление жидкости) согласуются с низкой преднагрузкой, можно с осторожностью ввести болюс жидкости. Во время инфузионной терапии, проводите частую оценку дыхания, ожидая развитие отека легких. Назначьте кислород и подготовьтесь к проведению вспомогательной вентиляции легких. Использование BiPAP снижает потребность в искусственной вентиляции легких благодаря снижению работы дыхания и улучшению оксигенации.
Рассмотрите необходимость установки центрального венозного катетера. Центральный венозный доступ позволяет измерять центральное венозное давление как показатель состояния преднагрузки, обеспечивает возможность инфузии различных препаратов, и позволяет контролировать насыщение центральной венозной крови кислородом как индикатор адекватности перфузии тканей относительно метаболических потребностей пациента. Проведение инвазивного мониторинга с помощью катетера в легочной артерии в условиях отделения интенсивной терапии не требуется для диагностики кардиогенного шока, однако он может быть полезным при возмещении объема жидкости и инфузии вазоактивных препаратов, особенно если необходимо определение преднагрузки левого желудочка.
Лабораторные исследования
Проведение лабораторных исследований позволяет оценить нарушение функции органов-мишеней при шоке. Не существует единственного лабораторного исследования, достаточно чувствительного и специфичного при кардиогенном шоке. К необходимым исследованиям относятся:
- Анализ газов артериальной крови для определения тяжести метаболического ацидоза, а также адекватности оксигенации и вентиляции
- Контроль концентрации гемоглобина для гарантии достаточной кислородной емкости крови
- Определение концентрации лактата и насыщения гемоглобина центральной венозной крови кислородом как индикаторов адекватного сердечного выброса, а также определение концентрации сердечных ферментов и функции щитовидной железы
Инструментальные исследования чаще включают следующее:
|
Исследование |
Применение |
|
Рентгенография органов грудной клетки |
Предоставляет информацию о размерах сердца, сосудистом рисунке и наличии отека легких, сопутствующей патологии легких |
|
ЭКГ |
Позволяет выявить аритмию, признаки повреждения миокарда, ишемической болезни сердца, или токсического действия лекарств |
|
Эхокардиография |
Может быть диагностической, выявляя врожденные пороки сердца, акинезию или дискинезию стенок желудочков, или клапанную дисфункцию; также обеспечивает объективное измерение объема желудочков (т.е. преднагрузки) |
Фармакологическая поддержка
Обычно фармакологическая терапия при кардиогенном шоке состоит из диуретиков и вазодилататоров. Диуретики показаны при наличии у пациента признаков отека легких или системного венозного застоя. Вазодилататоры типично применяются в виде непрерывной инфузии. Милринон является предпочтительным лекарственным препаратом во многих лечебных центрах.
В порочном круге кардиогенного шока имеет значение увеличение метаболических потребностей, особенно увеличение потребности миокарда в кислороде. Таким образом, снижение метаболических потребностей является важным компонентом лечения кардиогенного шока и может быть достигнуто с помощью вспомогательного дыхания и жаропонижающих средств. Может быть полезным назначение анальгетиков и седативных препаратов. Применяйте эти препараты в малых дозах, при внимательном наблюдении за ребенком. Анальгетики и седативные препараты ослабляют реакцию организма на стресс, что влияет на способность поддерживать пограничные значения сердечно-сосудистой функции.
Для увеличения сердечного выброса младенцам и детям с кардиогенным шоком может потребоваться назначение лекарственных препаратов, повышающих сократимость миокарда; многим необходимо назначение препаратов, уменьшающих сосудистое сопротивление. Эта терапия включает применение вазодилататоров, инотропных препаратов, ингибиторов фосфодиэстеразы (также называемых инодилаторами). Более подробное обсуждение этих препаратов смотрите в разделе «Общее лечение при шоке. Фармакологическая поддержка».
Резюме
В дополнение к лечебным мероприятиям общего характера (Таблица 3), ниже указаны особенности лечения при кардиогенном шоке.
Таблица 10. Особенности лечения кардиогенного шока.
- Проводите возмещение объема жидкости с осторожностью.
- Выполните инфузию изотонического кристаллоида в объеме 5-10 мл/кг.
- Вводите медленно (в течение 10-20 минут), повторите при необходимости.
- Примените ингаляцию кислорода и рассмотрите необходимость BiPAP или искусственной вентиляции легких.
- Проводите оценку дыхания для выявления отека легких.
- Будьте готовы к проведению вспомогательной вентиляции.
- Своевременно получите консультацию специалиста.
Назначьте лабораторные и инструментальные исследования для выявления основной причины шока. Обеспечьте фармакологическую поддержку (например, вазодилататоры, ингибиторы фосфодиэстеразы, инотропы, анальгетики, жаропонижающие средства).