Введение
Шок является показанием для назначения инфузионной терапии. Главной целью при возмещении жидкости является восстановление внутрисосудистого объема и таким образом тканевой перфузии. При гиповолемическом и распределительном шоке требуется быстрое и агрессивное возмещение жидкости. При кардиогенном и обструктивном шоке, также как и при особых условиях развития шока (например, при тяжелом отравлении или диабетическом кетоацидозе [ДКА]) могут потребоваться альтернативные методики возмещения жидкости.
Возместить объем жидкости можно с помощью или изотонических кристаллоидных растворов, или коллоидных растворов. Кровь и компоненты крови, как правило, не являются препаратами первого выбора для быстрого увеличения внутрисосудистого объема у детей с шоком, однако они используются для возмещения кровопотери или коррекции некоторых коагулопатий.
Изотонические кристаллоидные растворы
Изотонические кристаллоидные растворы, такие как изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера с лактатом являются приоритетными стартовыми растворами для восполнения объема жидкости при лечении шока. Они дешевы, легко доступны, и не вызывают аллергических реакций.
Изотонические кристаллоиды эффективно увеличивают объем интерстициальной жидкости и устраняют дефицит натрия. Однако они не эффективны при восполнении объема циркулирующей крови, потому что только % от введенных изотонических кристаллоидов остается в просвете сосудов. Сравнение изотонического раствора хлорида натрия и альбумина в большом исследовании показало, что для восполнения объема жидкости требуется в 1,5 раза больше кристаллоида по сравнению с альбумином [2].
Поскольку изотонические кристаллоиды повсеместно распределяются во внеклеточном пространстве, для восстановления внутрисосудистого объема кристаллоидными растворами может потребоваться большой объем инфузии. Быстрое введение большого объема жидкости обычно хорошо переносится здоровыми детьми, но у тяжело больных детей с лежащей в основе патологией сердечно-сосудистой системы или почек может привести к отеку легких или периферическим отекам.
Коллоидные растворы
Благодаря содержанию высокомолекулярных веществ, коллоидные растворы задерживаются в сосудистом русле на несколько часов дольше, чем изотонические кристаллоиды. Как результат они более эффективно увеличивают объем циркулирующей крови, чем кристаллоидные растворы [3]. К коллоидным растворам относятся 5% раствор альбумина, свежезамороженная плазма, и синтетические плазмозаменители (например, раствор гидроксиэтилированного крахмала, декстран 40, и декстран 60).
При применении полученных из крови коллоидных растворов возможно развитие аллергических реакций. Синтетические коллоиды могут вызвать коагулопатию; обычно их использование ограничивается 20-40 мл/кг. Как и при применении кристаллоидов, чрезмерное введение коллоидных растворов может привести к развитию отека легких, особенно у детей с заболеваниями сердца или легких.
Кристаллоиды или коллоиды?
При анализе проводимых в течение десятилетий исследований по сравнению коллоидных и кристаллоидных растворов при шоке получены противоречивые результаты. В общем, выбор инфузионных растворов при проведении реанимационных мероприятий зависит от состояния пациента и ответа на стартовую терапию изотоническими кристаллоидами.
У большинства детей с шоком, в начале реанимационных мероприятий как изотонические кристаллоидные растворы, так и коллоиды одинаково эффективны [2].
Если после применения 20-60 мл/кг изотонического кристаллоида требуется дальнейшее введение жидкости, рассмотрите необходимость назначения коллоидов. Также назначение коллоидов может потребоваться при снижении онкотического давления плазмы (например, при нарушениях питания, гипопротеинемии, нефротическом синдроме).
Скорость и объем инфузионной терапии
При шоке начинайте восстановление объема жидкости с введения 20 мл/кг изотонического кристаллоида в виде болюса в течение 5-20 минут. Если необходимо, проводите повторные болюсы 20 мл/кг для восстановления артериального давления и перфузии.
Зачастую трудно предположить необходимый объем жидкости на основании анамнеза. Вместо этого следует использовать данные клинического обследования пациента и результаты лабораторных исследований, имеющие большую ценность для определения необходимого объема жидкости.
Скорость введения жидкости должна быть выше при лечении гипотензивного и септического шока. Большинству детей с гипотензивным или септическим шоком для восполнения объема может потребоваться введение как минимум 40-80 мл/кг изотонических кристаллоидных растворов в течение первого часа терапии; около 240 мл/кг может потребоваться в течение первых 8 часов лечения септического шока [4-6].
Вводите меньшие объемы жидкости с меньшей скоростью, если присутствует или подозревается миокардиальная дисфункция или обструктивный шок.
Детям с шоком, ассоциированном с диабетическим кетоацидозом, ожогами, и некоторыми отравлениями (особенно при передозировке блокаторов кальциевых каналов и b-адреноблокаторов) показана модификация возмещения объема жидкости.
Ниже в таблице 4 обобщены данные по объему болюса и скорости введения жидкости в зависимости от причин шока.
Таблица 4. Объем болюса и скорость введения жидкости в зависимости от причины шока.
Быстрое введение жидкости
Системы для микрокапельного введения жидкости, обычно используемые в педиатрии для проведения инфузионной терапии, не позволяют ввести болюс жидкости так быстро, как это требуется для лечения шока. Для быстрого введения жидкости используйте следующее:
Важно: В зависимости от массы тела пациента, инфузионный насос может не обеспечить необходимую скорость введения жидкости. Например, пациент весом 50 кг с септическим шоком, в идеале должен получить 1 литр кристаллоида в течение 15 минут, а не в течение часа, необходимого при использовании инфузионного насоса.
Повторная оценка состояния во время инфузионной терапии
Повторная оценка состояние при возмещении жидкости имеет большое значение для эффективного лечения шока. Для проведения адекватной инфузионной терапии необходимо:
Положительная динамика выражается в улучшении перфузии, увеличении диуреза, тенденции к нормализации артериального давления, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания, улучшении уровня сознания.
Если состояние ребенка не улучшается, установление причины шока поможет вам определить характер дальнейшего лечения. Например, сохранение замедленного наполнения капилляров, несмотря на начало инфузионной терапии может указывать на продолжение кровотечения или других потерь жидкости. Ухудшение состояния ребенка в ответ на инфузионную терапию может указывать на кардиогенный или обструктивный шок. Увеличение работы дыхания может быть признаком отека легких.
Показания для применения компонентов крови
У детей с шоком кровь и компоненты крови не являются препаратами первого выбора для быстрого увеличения внутрисосудистого объема. Назначение крови для возмещения объема у детей с травмой рекомендуется при сохранении неадекватной перфузии, несмотря на применение 2-3 болюсов 20 мл/кг изотонического кристаллоида. При этом, как только будет доступна эритроцитная масса, она должна быть назначена врачом и введена в объеме 10 мл/кг.
Приоритет при переливании препаратов крови следующий:
Полностью перекрестно совместимая кровь является препаратом первого выбора. Поскольку большинству банков крови требуется около 1 часа для определения перекрестной совместимости, перекрестно совместимая кровь в критических ситуациях обычно не доступна. Перекрестно совместимая кровь может применяться у пациентов, чье состояние быстро стабилизировано кристаллоидами, но имеющих продолжающуюся кровопотерю.
Одногрупная кровь назначается, если продолжающаяся потеря крови проводит к гипотензии, несмотря на назначение кристаллоидов. Большинство банков крови могут предоставить одногрупную кровь в течение 10 минут. Одногрупная кровь совместима по системе ABO и Rh-фактору, однако в отличие от полностью перекрестно совместимой крови может быть несовместима по другим системам антигенов.
Кровь O (I) группы используется в случаях, когда необходима немедленная трансфузия во избежание остановки сердца. Для предупреждения Rh-сенсибилизации, женщинам детородного возраста предпочтительна трансфузия крови O (I) группы, Rh-отрицательной.
Осложнения быстрого переливания компонентов крови
Быстрое переливание холодной крови или ее компонентов, особенно в большом объеме, может привести к развитию различных осложнений, включая [7]:
Гипотермия оказывает неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему и обмен веществ, включая нарушение метаболизма цитрата, который содержится в консервированной крови. В свою очередь нарушение клиренса цитрата приводит к снижению концентрации ионизированного кальция. Сочетание гипотермии и гипокальциемии вызывает тяжелую дисфункцию миокарда.
Для сведения этих нарушений к минимуму, кровь и компоненты крови должны быть согреты с помощью специальных устройств прежде или во время быстрого внутривенного ведения. Препараты кальция должны быть в наличии и в некоторых случаях необходимо их эмпирическое применение во время быстрых трансфузий.
Шок является показанием для назначения инфузионной терапии. Главной целью при возмещении жидкости является восстановление внутрисосудистого объема и таким образом тканевой перфузии. При гиповолемическом и распределительном шоке требуется быстрое и агрессивное возмещение жидкости. При кардиогенном и обструктивном шоке, также как и при особых условиях развития шока (например, при тяжелом отравлении или диабетическом кетоацидозе [ДКА]) могут потребоваться альтернативные методики возмещения жидкости.
Возместить объем жидкости можно с помощью или изотонических кристаллоидных растворов, или коллоидных растворов. Кровь и компоненты крови, как правило, не являются препаратами первого выбора для быстрого увеличения внутрисосудистого объема у детей с шоком, однако они используются для возмещения кровопотери или коррекции некоторых коагулопатий.
Изотонические кристаллоидные растворы
Изотонические кристаллоидные растворы, такие как изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера с лактатом являются приоритетными стартовыми растворами для восполнения объема жидкости при лечении шока. Они дешевы, легко доступны, и не вызывают аллергических реакций.
Изотонические кристаллоиды эффективно увеличивают объем интерстициальной жидкости и устраняют дефицит натрия. Однако они не эффективны при восполнении объема циркулирующей крови, потому что только % от введенных изотонических кристаллоидов остается в просвете сосудов. Сравнение изотонического раствора хлорида натрия и альбумина в большом исследовании показало, что для восполнения объема жидкости требуется в 1,5 раза больше кристаллоида по сравнению с альбумином [2].
Поскольку изотонические кристаллоиды повсеместно распределяются во внеклеточном пространстве, для восстановления внутрисосудистого объема кристаллоидными растворами может потребоваться большой объем инфузии. Быстрое введение большого объема жидкости обычно хорошо переносится здоровыми детьми, но у тяжело больных детей с лежащей в основе патологией сердечно-сосудистой системы или почек может привести к отеку легких или периферическим отекам.
Коллоидные растворы
Благодаря содержанию высокомолекулярных веществ, коллоидные растворы задерживаются в сосудистом русле на несколько часов дольше, чем изотонические кристаллоиды. Как результат они более эффективно увеличивают объем циркулирующей крови, чем кристаллоидные растворы [3]. К коллоидным растворам относятся 5% раствор альбумина, свежезамороженная плазма, и синтетические плазмозаменители (например, раствор гидроксиэтилированного крахмала, декстран 40, и декстран 60).
При применении полученных из крови коллоидных растворов возможно развитие аллергических реакций. Синтетические коллоиды могут вызвать коагулопатию; обычно их использование ограничивается 20-40 мл/кг. Как и при применении кристаллоидов, чрезмерное введение коллоидных растворов может привести к развитию отека легких, особенно у детей с заболеваниями сердца или легких.
Кристаллоиды или коллоиды?
При анализе проводимых в течение десятилетий исследований по сравнению коллоидных и кристаллоидных растворов при шоке получены противоречивые результаты. В общем, выбор инфузионных растворов при проведении реанимационных мероприятий зависит от состояния пациента и ответа на стартовую терапию изотоническими кристаллоидами.
У большинства детей с шоком, в начале реанимационных мероприятий как изотонические кристаллоидные растворы, так и коллоиды одинаково эффективны [2].
Если после применения 20-60 мл/кг изотонического кристаллоида требуется дальнейшее введение жидкости, рассмотрите необходимость назначения коллоидов. Также назначение коллоидов может потребоваться при снижении онкотического давления плазмы (например, при нарушениях питания, гипопротеинемии, нефротическом синдроме).
Скорость и объем инфузионной терапии
При шоке начинайте восстановление объема жидкости с введения 20 мл/кг изотонического кристаллоида в виде болюса в течение 5-20 минут. Если необходимо, проводите повторные болюсы 20 мл/кг для восстановления артериального давления и перфузии.
Зачастую трудно предположить необходимый объем жидкости на основании анамнеза. Вместо этого следует использовать данные клинического обследования пациента и результаты лабораторных исследований, имеющие большую ценность для определения необходимого объема жидкости.
Скорость введения жидкости должна быть выше при лечении гипотензивного и септического шока. Большинству детей с гипотензивным или септическим шоком для восполнения объема может потребоваться введение как минимум 40-80 мл/кг изотонических кристаллоидных растворов в течение первого часа терапии; около 240 мл/кг может потребоваться в течение первых 8 часов лечения септического шока [4-6].
Вводите меньшие объемы жидкости с меньшей скоростью, если присутствует или подозревается миокардиальная дисфункция или обструктивный шок.
Детям с шоком, ассоциированном с диабетическим кетоацидозом, ожогами, и некоторыми отравлениями (особенно при передозировке блокаторов кальциевых каналов и b-адреноблокаторов) показана модификация возмещения объема жидкости.
Ниже в таблице 4 обобщены данные по объему болюса и скорости введения жидкости в зависимости от причин шока.
Таблица 4. Объем болюса и скорость введения жидкости в зависимости от причины шока.
|
Тип шока |
Объем жидкости |
Скорость введения |
|
Гиповолемический шок (не ДКА) Распределительный шок Обструктивный шок |
Болюс 20 мл/кг (повторять при необходимости) |
Быстрое введение (в течение 510 минут) |
|
Кардиогенный шок (не отравление) |
Болюс 5-10 мл/кг (повторять при необходимости) |
Более медленное введение (в течение 10-20 минут) |
|
Диабетический кетоацидоз (ДКА) |
10-20 мл/кг |
Введение в течение 1 часа |
|
Отравление (например, блокаторами кальциевых каналов, b-блокаторами) |
5-10 мл/кг (повторять при необходимости) |
Более медленное введение (в течение 10-20 минут) |
Быстрое введение жидкости
Системы для микрокапельного введения жидкости, обычно используемые в педиатрии для проведения инфузионной терапии, не позволяют ввести болюс жидкости так быстро, как это требуется для лечения шока. Для быстрого введения жидкости используйте следующее:
- Катетер достаточного диаметра, особенно при необходимости введения крови или коллоидов
- Установка в системе для внутривенной инфузии трехходового запорного крана
- Шприцы емкостью 35-60 мл, для быстрого введения жидкости через запорный кран
- Мешок с раздуваемым баллоном (остерегайтесь воздушной эмболии)
- Устройства для быстрой инфузии
Важно: В зависимости от массы тела пациента, инфузионный насос может не обеспечить необходимую скорость введения жидкости. Например, пациент весом 50 кг с септическим шоком, в идеале должен получить 1 литр кристаллоида в течение 15 минут, а не в течение часа, необходимого при использовании инфузионного насоса.
Повторная оценка состояния во время инфузионной терапии
Повторная оценка состояние при возмещении жидкости имеет большое значение для эффективного лечения шока. Для проведения адекватной инфузионной терапии необходимо:
- Оценивать реакцию на лечение после каждого болюса жидкости
- Определить необходимость в последующих болюсах жидкости
- Распознать развитие отека легких во время и после возмещения объема жидкости
Положительная динамика выражается в улучшении перфузии, увеличении диуреза, тенденции к нормализации артериального давления, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания, улучшении уровня сознания.
Если состояние ребенка не улучшается, установление причины шока поможет вам определить характер дальнейшего лечения. Например, сохранение замедленного наполнения капилляров, несмотря на начало инфузионной терапии может указывать на продолжение кровотечения или других потерь жидкости. Ухудшение состояния ребенка в ответ на инфузионную терапию может указывать на кардиогенный или обструктивный шок. Увеличение работы дыхания может быть признаком отека легких.
Показания для применения компонентов крови
У детей с шоком кровь и компоненты крови не являются препаратами первого выбора для быстрого увеличения внутрисосудистого объема. Назначение крови для возмещения объема у детей с травмой рекомендуется при сохранении неадекватной перфузии, несмотря на применение 2-3 болюсов 20 мл/кг изотонического кристаллоида. При этом, как только будет доступна эритроцитная масса, она должна быть назначена врачом и введена в объеме 10 мл/кг.
Приоритет при переливании препаратов крови следующий:
- Перекрестно совместимая кровь
- Одногрупная кровь
- Кровь O (I) группы
Полностью перекрестно совместимая кровь является препаратом первого выбора. Поскольку большинству банков крови требуется около 1 часа для определения перекрестной совместимости, перекрестно совместимая кровь в критических ситуациях обычно не доступна. Перекрестно совместимая кровь может применяться у пациентов, чье состояние быстро стабилизировано кристаллоидами, но имеющих продолжающуюся кровопотерю.
Одногрупная кровь назначается, если продолжающаяся потеря крови проводит к гипотензии, несмотря на назначение кристаллоидов. Большинство банков крови могут предоставить одногрупную кровь в течение 10 минут. Одногрупная кровь совместима по системе ABO и Rh-фактору, однако в отличие от полностью перекрестно совместимой крови может быть несовместима по другим системам антигенов.
Кровь O (I) группы используется в случаях, когда необходима немедленная трансфузия во избежание остановки сердца. Для предупреждения Rh-сенсибилизации, женщинам детородного возраста предпочтительна трансфузия крови O (I) группы, Rh-отрицательной.
Осложнения быстрого переливания компонентов крови
Быстрое переливание холодной крови или ее компонентов, особенно в большом объеме, может привести к развитию различных осложнений, включая [7]:
- Гипотермия
- Дисфункция миокарда
- Снижение концентрации ионизированного кальция
Гипотермия оказывает неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему и обмен веществ, включая нарушение метаболизма цитрата, который содержится в консервированной крови. В свою очередь нарушение клиренса цитрата приводит к снижению концентрации ионизированного кальция. Сочетание гипотермии и гипокальциемии вызывает тяжелую дисфункцию миокарда.
Для сведения этих нарушений к минимуму, кровь и компоненты крови должны быть согреты с помощью специальных устройств прежде или во время быстрого внутривенного ведения. Препараты кальция должны быть в наличии и в некоторых случаях необходимо их эмпирическое применение во время быстрых трансфузий.