Введение
Восстановление объема жидкости является главным компонентом лечения гиповолемического шока. Дети с гиповолемическим шоком, получающие адекватный объем жидкости в течение первого часа реанимационных мероприятий, имеют больше шансов на выживание и выздоровление. Своевременное начало инфузионной терапии является основным условием, предотвращающим ухудшение состояния пациента от относительно стабильного компенсированного гиповолемического шока к рефрактерному гипотензивному шоку.
Другими компонентами эффективного лечения гиповолемического шока являются:
Адекватное возмещение жидкости
Для адекватного возмещения жидкости при гиповолемическом шоке следует установить:
Объем потерянной жидкости может быть недооценен и, следовательно, недостаточно возмещен. Во многих случаях недостаточное возмещение жидкости осложняет состояние больных с дегидратацией. Для определения степени дегидратации проводится оценка следующих клинических параметров [11]:
Как правило, у детей обезвоживание проявляется клинически при потере около 4% массы тела, что соответствует дефициту жидкости в объеме 40 мл/кг [12]. Поэтому, введение ребенку с клиническими проявлениями дегидратации одного болюса 20 мл/кг изотонического кристаллоида может быть недостаточным. С другой стороны, обычно нет необходимости полностью корригировать предполагаемый дефицит жидкости в течение первого часа. После восстановления перфузии и выведения ребенка из шока, полная коррекция дефицита жидкости проводится в течение последующих 24-48 часов.
Стартовой терапией при всех формах гиповолемического шока является быстрая инфузия изотонического кристаллоидного раствора, для оптимизации же дальнейшего лечения требуется определить характер потерь жидкости. Потери жидкости могут быть классифицированы как геморрагические и негеморрагические. Последние включают потерю жидкостей, содержащих электролиты (например, при диарее, рвоте, осмотическом диурезе, ассоциированном с диабетическим кетоацидозом), и жидкостей, содержащих электролиты и белок (например, при ожогах и перитоните).
Негеморрагический гиповолемический шок
Обычные источники негеморрагических потерь жидкости - это желудочно-кишечный тракт (рвота и понос), мочевыделительная система (диабетический кетоацидоз), и капиллярная утечка (например, при ожогах). Степень гиповолемии при негеморрагических потерях жидкости определяется, как правило, процентом дефицита массы тела (Таблица 5).
Точной корреляции между артериальным давлением и дефицитом жидкости нет. Тем не менее, хотя гипотензивный шок может наблюдаться при дефиците жидкости 50-100 мл/кг, чаще он развивается при дефиците в 100 мл/кг и более.
Лечение
Для эффективного лечения детей с развившимся вследствие дегидратации гиповолемическим шоком проводится быстрое введение 20 мл/кг болюсов изотонического кристаллоида. Отсутствие улучшения состояния ребенка после введения трех болюсов (60 мл/кг) изотонического кристаллоида указывает на:
Продолжающиеся потери жидкости (например, при диарее, диабетическом кетоацидозе, ожогах) должны возмещаться наряду с восполнением существующего дефицита жидкости.
Коллоиды не должны рутинно применяться в качестве стартовых растворов при лечении гиповолемического шока. Однако альбумин и другие коллоиды успешно применяются для восстановления объема жидкости у больных с большими потерями в «третье пространство» или дефицитом белка [14-15].
Таблица 5. Оценка степени дегидратации [13].
Дефицит массы тела указывает на объем потерянной жидкости в процентах относительно нормальной массы тела или мл/кг.
Геморрагический гиповолемический шок
Геморрагический гиповолемический шок классифицируется на основании степени тяжести кровопотери (Таблица 6). Граница между компенсированным (I и II степень тяжести кровопотери) и гипотензивным (III и IV степень тяжести кровопотери) соответствует потере примерно 30% объема циркулирующей крови.
Лечение
Возмещение жидкости при геморрагическом шоке начинается с быстрого введения изотонического кристаллоида болюсами 20 мл/кг. Поскольку изотонические кристаллоиды перераспределяются во внеклеточной жидкости (25% остается в просвете сосудов и 75% переходит в интерстиций), для возмещения потери 25% ОЦК может потребоваться введение трех болюсов по 20 мл/кг (или в общей сложности 60 мл/кг). Другими словами, для возмещения каждого миллилитра потерянной крови требуется около 3 миллилитров кристаллоида. Если гемодинамика ребенка остается нестабильной, несмотря на введение 2-3 болюсов по 20 мл/кг изотонического кристаллоида, оцените необходимость трансфузии эритроцитной массы
Для восполнения кровопотери применяют эритроцитную массу болюсами по 10 мл/кг. Для уменьшения неблагоприятных эффектов, необходимо согреть эритроцитную массу перед трансфузией. Вместо концентрата эритроцитов может применяться цельная кровь (20 мл/кг), однако ее получение и проверка трудоемки и занимают много времени, кроме того, значительно увеличивается риск трансфузионных реакций.
Показания к трансфузии при геморрагическом шоке включают:
Гипотензия, сохраняющаяся несмотря на применение кристаллоидов в объеме 60 мл/кг, определяется как рефрактерный к кристаллоидам геморрагический шок [14]. У детей с острым кровотечением, проводите гемотрансфузию при концентрации гемоглобина менее чем 7 мг/дл, поскольку при этой степени анемии увеличивается риск гипоксии тканей.
Таблица 6. Классификация тяжести кровопотери и шока у детей с травмой, основанная на системных признаках снижения перфузии органов и тканей.
Фармакологическая поддержка
Вазоактивные препараты не показаны при лечении гиповолемического шока. Отсутствие ответа на инфузионную терапию указывает на недооценку объема потерь жидкости: неверно определен вид потерь, потеря жидкости продолжается (например, кровотечение), или механизм шока более сложен (например, при септическом или обструктивном шоке).
Агонирующим детям с глубоким гиповолемическим шоком и гипотензией может требоваться кратковременное назначение вазоактивных препаратов, таких как адреналин, для восстановления сократимости миокарда и тонуса сосудов, пока проводится адекватное возмещение объема жидкости.
Кислотно-основной баланс
На раннем этапе может быть замечен вызванный тахипноэ респираторный алкалоз, который однако не компенсирует полностью метаболический ацидоз (лактат-ацидоз) вызванный гиповолемическим шоком. При длительном или тяжелом шоке, угнетение дыхательного центра, или слабость дыхательной мускулатуры, может привести к падению pH в отсутствие компенсаторного респираторного алкалоза.
Стойкий ацидоз и плохая перфузия указывают на неадекватность реанимационных мероприятий или продолжающуюся кровопотерю (при геморрагическом шоке). Рутинное применение бикарбоната натрия для лечения вторичного к гиповолемическому шоку метаболического ацидоза не рекомендуется. За время, пока возмещение жидкости восстанавливает перфузию и функцию органов-мишеней, метаболический ацидоз хорошо переносится и постепенно корригируется. Если причиной метаболического ацидоза являются значительные желудочно-кишечные или почечные потери бикарбоната (т.е. имеется метаболический ацидоз с нормальным анионным промежутком), назначение ребенку бикарбоната будет полезным, потому что компенсировать продолжающиеся потери бикарбоната непросто.
Резюме
В дополнение к лечебным мероприятиям общего характера (Таблица 3), ниже указаны особенности лечения при гиповолемическом шоке.
Таблица 7. Особенности лечения гиповолемического шока:
Как можно быстрее начните возмещение объема жидкости.
рассмотрите использование коллоидных растворов при отсутствии эффекта от кристаллоидных растворов.
Корригируйте метаболические нарушения.
Установите тип теряемой жидкости (геморрагический или негеморрагический) для проведения лучшего
лечения.
Остановите наружное кровотечение прижатием сосудов; измеряйте и возмещайте продолжающиеся
потери (например, при длительной диарее).
Рассмотрите необходимость проведения дополнительных исследований:
Восстановление объема жидкости является главным компонентом лечения гиповолемического шока. Дети с гиповолемическим шоком, получающие адекватный объем жидкости в течение первого часа реанимационных мероприятий, имеют больше шансов на выживание и выздоровление. Своевременное начало инфузионной терапии является основным условием, предотвращающим ухудшение состояния пациента от относительно стабильного компенсированного гиповолемического шока к рефрактерному гипотензивному шоку.
Другими компонентами эффективного лечения гиповолемического шока являются:
- Определение типа теряемой жидкости (негеморрагический или геморрагический)
- Восстановление как объема циркулирующей крови, так и объема внеклеточной жидкости
- Устранение продолжающихся потерь жидкости (например, остановка кровотечения)
- Восстановление кислотно-щелочного баланса
- Коррекция метаболических нарушений
Адекватное возмещение жидкости
Для адекватного возмещения жидкости при гиповолемическом шоке следует установить:
- Объем потерянной жидкости
- Тип потерянной жидкости (например, кровь, жидкость содержащая электролиты, жидкость содержащая электролиты и белок)
Объем потерянной жидкости может быть недооценен и, следовательно, недостаточно возмещен. Во многих случаях недостаточное возмещение жидкости осложняет состояние больных с дегидратацией. Для определения степени дегидратации проводится оценка следующих клинических параметров [11]:
|
• Общий внешний вид |
• Эластичность кожных покровов |
• Наличие слез |
|
• Качество пульса |
• Количество мочи |
• Влажность слизистых оболочек |
|
• Внешний вид глаз (т.е. нормальные или запавшие) |
• Частота сердечных сокращений |
• Частота и глубина дыхания |
|
• Время заполнения капилляров |
Как правило, у детей обезвоживание проявляется клинически при потере около 4% массы тела, что соответствует дефициту жидкости в объеме 40 мл/кг [12]. Поэтому, введение ребенку с клиническими проявлениями дегидратации одного болюса 20 мл/кг изотонического кристаллоида может быть недостаточным. С другой стороны, обычно нет необходимости полностью корригировать предполагаемый дефицит жидкости в течение первого часа. После восстановления перфузии и выведения ребенка из шока, полная коррекция дефицита жидкости проводится в течение последующих 24-48 часов.
Стартовой терапией при всех формах гиповолемического шока является быстрая инфузия изотонического кристаллоидного раствора, для оптимизации же дальнейшего лечения требуется определить характер потерь жидкости. Потери жидкости могут быть классифицированы как геморрагические и негеморрагические. Последние включают потерю жидкостей, содержащих электролиты (например, при диарее, рвоте, осмотическом диурезе, ассоциированном с диабетическим кетоацидозом), и жидкостей, содержащих электролиты и белок (например, при ожогах и перитоните).
Негеморрагический гиповолемический шок
Обычные источники негеморрагических потерь жидкости - это желудочно-кишечный тракт (рвота и понос), мочевыделительная система (диабетический кетоацидоз), и капиллярная утечка (например, при ожогах). Степень гиповолемии при негеморрагических потерях жидкости определяется, как правило, процентом дефицита массы тела (Таблица 5).
Точной корреляции между артериальным давлением и дефицитом жидкости нет. Тем не менее, хотя гипотензивный шок может наблюдаться при дефиците жидкости 50-100 мл/кг, чаще он развивается при дефиците в 100 мл/кг и более.
Лечение
Для эффективного лечения детей с развившимся вследствие дегидратации гиповолемическим шоком проводится быстрое введение 20 мл/кг болюсов изотонического кристаллоида. Отсутствие улучшения состояния ребенка после введения трех болюсов (60 мл/кг) изотонического кристаллоида указывает на:
- Недооценку объема потерянной жидкости
- Необходимость изменения состава инфузии (например, назначение коллоидов или компонентов крови)
- Продолжающиеся потери жидкости (например, скрытое кровотечение)
- Более сложную или отличающуюся от вашего первоначального предположения этиологию шока
Продолжающиеся потери жидкости (например, при диарее, диабетическом кетоацидозе, ожогах) должны возмещаться наряду с восполнением существующего дефицита жидкости.
Коллоиды не должны рутинно применяться в качестве стартовых растворов при лечении гиповолемического шока. Однако альбумин и другие коллоиды успешно применяются для восстановления объема жидкости у больных с большими потерями в «третье пространство» или дефицитом белка [14-15].
Таблица 5. Оценка степени дегидратации [13].
|
Степень тяжести дегидратации |
Дефицит массы тела, % (мл/кг) |
Клинические признаки |
Затруднения при оценке состояния |
|
|
Младенцы |
Подростки |
|||
|
Легкая |
5% (50) |
3% (30) |
|
|
|
Средняя |
10% (100) |
5% - 6% (50 - 60) |
|
|
|
Тяжелая |
15% (150) |
7% - 9% (70 - 90) |
периферического пульса
|
Клинические симптомы определяются лихорадкой, концентрацией натрия, основным заболеванием |
Дефицит массы тела указывает на объем потерянной жидкости в процентах относительно нормальной массы тела или мл/кг.
Геморрагический гиповолемический шок
Геморрагический гиповолемический шок классифицируется на основании степени тяжести кровопотери (Таблица 6). Граница между компенсированным (I и II степень тяжести кровопотери) и гипотензивным (III и IV степень тяжести кровопотери) соответствует потере примерно 30% объема циркулирующей крови.
Лечение
Возмещение жидкости при геморрагическом шоке начинается с быстрого введения изотонического кристаллоида болюсами 20 мл/кг. Поскольку изотонические кристаллоиды перераспределяются во внеклеточной жидкости (25% остается в просвете сосудов и 75% переходит в интерстиций), для возмещения потери 25% ОЦК может потребоваться введение трех болюсов по 20 мл/кг (или в общей сложности 60 мл/кг). Другими словами, для возмещения каждого миллилитра потерянной крови требуется около 3 миллилитров кристаллоида. Если гемодинамика ребенка остается нестабильной, несмотря на введение 2-3 болюсов по 20 мл/кг изотонического кристаллоида, оцените необходимость трансфузии эритроцитной массы
Для восполнения кровопотери применяют эритроцитную массу болюсами по 10 мл/кг. Для уменьшения неблагоприятных эффектов, необходимо согреть эритроцитную массу перед трансфузией. Вместо концентрата эритроцитов может применяться цельная кровь (20 мл/кг), однако ее получение и проверка трудоемки и занимают много времени, кроме того, значительно увеличивается риск трансфузионных реакций.
Показания к трансфузии при геморрагическом шоке включают:
- Рефрактерная к кристаллоидам гипотензия или плохая перфузия
- Установленная тяжелая кровопотеря
Гипотензия, сохраняющаяся несмотря на применение кристаллоидов в объеме 60 мл/кг, определяется как рефрактерный к кристаллоидам геморрагический шок [14]. У детей с острым кровотечением, проводите гемотрансфузию при концентрации гемоглобина менее чем 7 мг/дл, поскольку при этой степени анемии увеличивается риск гипоксии тканей.
Таблица 6. Классификация тяжести кровопотери и шока у детей с травмой, основанная на системных признаках снижения перфузии органов и тканей.
|
Система |
Легкая кровопотеря, Компенсированный шок, Легкая гиповолемия (потеря объема крови lt;30%) |
Кровопотеря средней степени, Декомпенсированный шок, Выраженная гиповолемия (потеря объема крови 30%- 45%) |
Тяжелая кровопотеря, Сердечно-легочная недостаточность, Глубокая гиповолемия (потеря объема крови gt;45%) |
|
Сердечно сосудистая |
Легкая тахикардия Периферический пульс слабый, центральный пульс сильный |
Умеренная тахикардия Периферический пульс нитевидный, центральный пульс слабый |
Выраженная тахикардия Периферический пульс отсутствует, центральный пульс нитевидный |
|
|
Артериальное давление на нижней границе нормы (САД gt;70 mm Hg + [2 x возраст в годах]) |
Выраженная гипотензия (САД lt;70 mm Hg + [2 x возраст в годах]) |
Глубокая гипотензия (САД lt;50 mm Hg) |
|
|
Легкий ацидоз |
Умеренный ацидоз |
Тяжелый ацидоз |
|
Дыхательная |
Легкое тахипноэ |
Умеренное тахипноэ |
Тяжелое тахипноэ |
|
Нервная |
Раздражительность, спутанность |
Возбуждение, апатия |
Оглушение, кома |
|
Кожные покровы |
Конечности холодные, мраморность |
Конечности холодные, бледность |
Конечности холодные, цианоз |
|
|
Ухудшение наполнения капилляров (gt;2 секунд) |
Замедление наполнения капилляров (gt;3 секунд) |
Удлинение наполнения капилляров (gt;5 секунд) |
|
Выделительная |
Умеренная олигурия, повышение удельного веса мочи |
Выраженная олигурия, повышение азота мочевины крови |
Анурия |
|
САД обозначает систолическое артериальное давление Использовано/воспроизведено с разрешения Комитета по травме Коллегии американских хирургов, из Advanced Trauma Life Support® for Doctors (AtLS®) Student Manual, 1997 (6th) Edition, American College of Surgeons. Chicago: First Impressions, 1997. |
|||
Фармакологическая поддержка
Вазоактивные препараты не показаны при лечении гиповолемического шока. Отсутствие ответа на инфузионную терапию указывает на недооценку объема потерь жидкости: неверно определен вид потерь, потеря жидкости продолжается (например, кровотечение), или механизм шока более сложен (например, при септическом или обструктивном шоке).
Агонирующим детям с глубоким гиповолемическим шоком и гипотензией может требоваться кратковременное назначение вазоактивных препаратов, таких как адреналин, для восстановления сократимости миокарда и тонуса сосудов, пока проводится адекватное возмещение объема жидкости.
Кислотно-основной баланс
На раннем этапе может быть замечен вызванный тахипноэ респираторный алкалоз, который однако не компенсирует полностью метаболический ацидоз (лактат-ацидоз) вызванный гиповолемическим шоком. При длительном или тяжелом шоке, угнетение дыхательного центра, или слабость дыхательной мускулатуры, может привести к падению pH в отсутствие компенсаторного респираторного алкалоза.
Стойкий ацидоз и плохая перфузия указывают на неадекватность реанимационных мероприятий или продолжающуюся кровопотерю (при геморрагическом шоке). Рутинное применение бикарбоната натрия для лечения вторичного к гиповолемическому шоку метаболического ацидоза не рекомендуется. За время, пока возмещение жидкости восстанавливает перфузию и функцию органов-мишеней, метаболический ацидоз хорошо переносится и постепенно корригируется. Если причиной метаболического ацидоза являются значительные желудочно-кишечные или почечные потери бикарбоната (т.е. имеется метаболический ацидоз с нормальным анионным промежутком), назначение ребенку бикарбоната будет полезным, потому что компенсировать продолжающиеся потери бикарбоната непросто.
Резюме
В дополнение к лечебным мероприятиям общего характера (Таблица 3), ниже указаны особенности лечения при гиповолемическом шоке.
Таблица 7. Особенности лечения гиповолемического шока:
Как можно быстрее начните возмещение объема жидкости.
- Всем пациентам вводите изотонический кристаллоид (изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера с лактатом) быстрыми болюсами по 20 мл/кг.
- Пациентам с геморрагическим шоком, рефрактерным к кристаллоидам, проводите трансфузию эритроцитной массы 10 мл/кг.
- При потере содержащих белок жидкостей или подозрении на низкую концентрацию альбумина в крови,
рассмотрите использование коллоидных растворов при отсутствии эффекта от кристаллоидных растворов.
Корригируйте метаболические нарушения.
Установите тип теряемой жидкости (геморрагический или негеморрагический) для проведения лучшего
лечения.
Остановите наружное кровотечение прижатием сосудов; измеряйте и возмещайте продолжающиеся
потери (например, при длительной диарее).
Рассмотрите необходимость проведения дополнительных исследований:
- Общий анализ крови
- Определение группы крови и совместимости
- Газы артериальной крови с определением дефицита оснований
- Определение концентрации электролитов для вычисления анионного промежутка
- Концентрация лактата в сыворотке или плазме
- Рентгенография органов грудной клетки