Введение
Целью терапевтических мероприятий при остановке сердца является восстановление спонтанного кровообращения (ВСК), что определяется как восстановление спонтанного и обеспечивающего перфузию сердечного ритма. На ВСК указывает возобновление организованной электрической активности сердца на мониторе и появление клинических признаков перфузии (например, пальпируется пульс, определяется артериальное давление).
Квалифицированная помощь
Как только дефибриллятор доставлен и подключен, квалифицированные реанимационные мероприятия могут включать в себя следующее:
  • Оценку ритма (требуется или не требуется дефибрилляция)
  • Проведение дефибрилляции при необходимости
  • Установку сосудистого доступа
  • Проведение лекарственной терапии
  • Установку эндотрахеальной трубки


Оценка ритма и проведение дефибрилляции
Идентификация сердечного ритма как требующего или не требующего проведения дефибрилляции определяет последовательность действий при выполнении Алгоритма лечения остановки кровообращения у детей, а именно порядок проведения СЛР, дефибрилляции, и лекарственной терапии (Рисунок 6). Спасатель должен помнить, что хотя лечебные мероприятия в алгоритме приведены последовательно, в реальности многие действия (например, компрессии грудной клетки и введение лекарственных препаратов) выполняются одновременно, если присутствуют несколько спасателей.
Сосудистый доступ
Исторически при проведении квалифицированных реанимационных мероприятий лекарственные препараты вводились внутривенно или эндотрахеально. На основании новых исследований приоритеты при выборе пути введения лекарств изменились. При невозможности наладить внутривенный доступ, предпочтительнее использовать внутрикостный доступ, а не эндотрахеальный. В целом приоритет при выборе пути введения лекарственных препаратов согласно PALS следующий:
  1. Внутривенный
  2. Внутрикостный
  3. Эндотрахеальный

Ограничьте время, затрачиваемое на обеспечение внутривенного доступа у ребенка с тяжелым заболеванием или травмой. Если вы не можете быстро установить надежный внутривенный доступ, установите внутрикостный доступ.
Внутривенное введение
В большинстве случаев для введения лекарственных препаратов и жидкостей обеспечение периферического венозного доступа предпочтительнее попыток установить центральный венозный катетер (ЦВК).
Несмотря на то, что центральный венозный доступ надежнее периферического, в нем нет необходимости в большинстве случаев проведения реанимации. Нежелательно пытаться установить ЦВК, если для этого требуется прерывать компрессии грудной клетки. Кроме того, проведение СЛР во время установки ЦВК может стать причиной осложнений, таких как разрыв сосуда, гематома, кровотечение. Если же СЛР проводится при установленном ЦВК, то этот путь введения лекарственных препаратов является предпочтительным. При введении лекарственных средств через ЦВК их действие начинается быстрее, а пиковые концентрации выше, чем при инъекции в периферическую вену [21].
Обеспечение периферического венозного доступа не требует прерывания СЛР, однако доставка препаратов в центральный кровоток может быть замедленной.

При введении лекарственных препаратов через периферические вены, для улучшения их доставки в центральный кровоток рекомендуется следующее:
  • Вводить препарат в виде быстрой инъекции (болюса).
  • Вводить препарат во время выполнения компрессий грудной клетки.
  • Вслед за введением препарата, ввести 5 мл физиологического раствора натрия хлорида.

Внутрикостное введение
При невозможности наладить внутривенный доступ, лекарственные препараты и растворы могут безопасно и эффективно вводиться через внутрикостный доступ. При этом важно знать, что:
  • Внутрикостный доступ можно использовать во всех возрастных группах
  • На установку внутрикостного доступа обычно требуется 10-60 секунд
  • Внутрикостный путь введения предпочтительнее эндотрахеального
  • Любые препараты или растворы, вводимые внутривенно, можно вводить внутрикостно

Установка внутрикостной иглы открывает доступ к неспадающемуся костномозговому венозному сплетению, которое является быстрым, безопасным и надежным путем введения лекарственных средств и растворов для реанимации. При этой методике используются жесткие иглы, желательно специально разработанные для внутрикостной инфузии или иглы для пункции костного мозга. Для предотвращения закупорки просвета иглы костной тканью при установке предпочтительнее использовать внутрикостные иглы со стилетом, однако можно успешно применять иглы-бабочки [22], стандартные подкожные иглы, и иглы для спинальной анестезии.
Эндотрахеальное введение
Внутривенный и внутрикостный пути введения предпочтительнее эндотрахеального. При рассмотрении во время СЛР вопроса об эндотрахеальном введении лекарственных препаратов, помните:
  • Эндотрахеально могут вводиться жирорастворимые лекарственные препараты, такие как лидокаин, адреналин,атропин и налоксон.
  • Вазопрессин также является жирорастворимым препаратом и может вводиться эндотрахеально, однако исследования для определения необходимых доз у людей не проводились.
  • Для большинства препаратов неизвестна оптимальная доза при эндотрахеальном введении.
  • Абсорбция лекарственных препаратов из трахеобронхиального дерева непредсказуема [23-26], соответственно непредсказуемыми будут их концентрация в крови и эффекты.
  • При эндотрахеальном назначении препаратов их концентрация в крови более низкая, чем при внутривенном или внутрикостном введении в тех же дозах. В исследованиях на животных показано, что сниженные концентрации адреналина, наблюдаемые при эндотрахеальном введении препарата, воздействуя на B-адренорецепторы, могут вызвать преходящую, но вредную вазодилятацию.
  • При эндотрахеальном введении обычная доза для лекарственных препаратов, кроме адреналина, в
  1. 3 раза превышает дозу для внутривенного введения.
  • Для адреналина рекомендуемая эндотрахеальная доза в 10 раз превышает внутривенную дозу.

Эндотрахеальное введение препарата выполняйте следующим образом:
  • Введите препарат в эндотрахеальную трубку (во время введения на короткое время прекратите компрессии грудной клетки)
  • Вслед за введением препарата, введите 5 мл физиологического раствора натрия хлорида; для новорожденных можно использовать меньший объем

После введения препарата выполните 5 искусственных вдохов.
Дефибрилляция
Выполнение дефибрилляции не запускает сердечные сокращения. Электрический разряд «оглушает» миокард, вызывая одновременную деполяризацию всех его клеток. В случае успеха дефибрилляция прекращает ФЖ. Это позволяет естественным пейсмекерам сердца возобновить организованный ритм. Однако одно лишь восстановление организованного ритма не гарантирует выживания. Организованный ритм, в конечном счете, должен вызывать эффективные совращения миокарда, что приводит к восстановлению спонтанного кровообращения, определяемому по наличию центрального пульса.
Выполняя пробную дефибрилляцию, сделайте один разряд. После этого немедленно приступите к СЛР, начав с компрессий грудной клетки.
При непродолжительной остановке кровообращения вследствие ФЖ у взрослых эффективность первого разряда в двухфазных дефибрилляторах составляет 85-94%. Этот показатель эффективности относится к устранению ФЖ, однако устранение ФЖ не всегда приводит к восстановлению спонтанного кровообращения. В недавно проведенном исследовании на 64 взрослых с внебольничной ФЖ, ни один из них не имел обеспечивающий перфузию ритм сразу после проведения дефибрилляции [27]. Даже если дефибрилляция устраняет ФЖ, СЛР по-прежнему необходима, потому что у большинства пострадавших сразу после проведения дефибрилляции будет асистолия или ЭМД. Пока не восстановилась сократимость миокарда, для поддержания притока крови к сердцу и головному мозгу необходимо выполнять компрессии грудной клетки. Отсутствуют доказательства того, что проведение компрессий грудной клетки пациенту со спонтанной сердечной активностью является вредным.
Неэффективность дефибрилляции для прекращения ФЖ может быть связана с ишемией миокарда, и возобновление компрессий грудной клетки, вероятно, имеет большее значение для пациента, чем выполнение еще одного разряда. Компрессии грудной клетки обеспечивают небольшой, но критически важный коронарный кровоток.
Вне медицинского учреждения или при отсутствии монитора не тратьте время на выявление ритма требующего дефибрилляции или пальпацию пульса сразу после выполнения электрического разряда; и то и другое вероятнее всего будет отсутствовать. Возобновите проведение СЛР высокого качества, начав с компрессий грудной клетки. В больнице при условии инвазивного мониторинга артериального давления данная последовательность действий может быть изменена по решению врача.
Лекарственная терапия
Целями применения лекарственных препаратов при остановке кровообращения являются:
  • Увеличение коронарного и церебрального перфузионного давления и кровотока
  • Возобновление спонтанных сердечных сокращений или повышение их эффективности
  • Увеличение ЧСС
  • Коррекция метаболического ацидоза и устранение его причин
  • Лечение аритмий

Лекарственные препараты, используемые при проведении СЛР у детей, приведены в таблице 2.
Интубация трахеи
Обеспечивая проходимость дыхательных путей и вентиляцию у детей с остановкой кровообращения, важно учитывать следующее:
  • В ходе СЛР может выполняться интубация трахеи. Тем не менее, не было доказано преимущество интубации трахеи над эффективной вентиляцией через лицевую маску при внегоспитальной остановке кровообращения, если транспортировка в больницу была быстрой [45]. В этом исследовании не рассматривается польза и время выполнения интубации трахеи в условиях больницы, однако предполагается, что необходимость в немедленной интубации может отсутствовать.
  • Избегайте чрезмерной вентиляции во время проведения СЛР. Избыточная вентиляция затрудняет венозный возврат и таким образом снижает сердечный выброс [66]. При увеличении внутригрудного давления также повышается давление в правом предсердии, в результате чего снижается коронарное перфузионное давление. Проводя вентиляцию через лицевую маску (с соотношением компрессий грудной клетки и искусственных вдохов 15:2) старайтесь свести к минимуму время, необходимое для обеспечения вдохов, так как при этом прерываются компрессии грудной клетки. Использование чрезмерного дыхательного объема при вентиляции через лицевую маску может привести к раздуванию желудка, что затрудняет вентиляцию и повышает риск аспирации [67].
  • При остановке кровообращения показания колориметрических детекторов CO2 в выдыхаемом воздухе могут быть ложноотрицательными (т.е. несмотря на правильное размещение эндотрахеальной трубки, цвет устройства указывает на отсутствие CO2). Проведите прямую ларингоскопию, чтобы подтвердить положение эндотрахеальной трубки, если CO2 в выдыхаемом воздухе не обнаруживается и есть другие признаки расположения трубки в трахее (например, подъем грудной клетки, дыхательные шумы с обеих сторон).
  • Как только в ходе СЛР установлена эндотрахеальная трубка, осуществляйте 8 - 10 вдохов в минуту (1 вдох каждые 6 - 8 секунд) не прерывая компрессии грудной клетки.

    • Таблица 2. Лекарственные препараты, используемые при проведении СЛР у детей


Вазопрессоры

Адреналин
Адреналин вызывает a-адренергически опосредованную вазоконстрикцию, что повышает диастолическое давление и, следовательно, коронарное перфузионное давление, что является одним из важнейших факторов успешной реанимации [28,29]. Хотя адреналин широко используется при реанимации, существует мало доказательств того, что он улучшает выживаемость у людей. В исследованиях у животных и людей были продемонстрированы как полезные, так и токсические эффекты адреналина при его назначении во время СЛР [30]. Рутинное использование высоких доз адреналина (0,1-0,2 мг/кг или 0,1 -0,2 мл/кг в разведении 1:1000) не улучшает выживаемость и может быть вредным, особенно при асфиктической остановке кровообращения [31-34]. Назначение высоких доз адреналина может быть рассмотрено при СЛР в особых случаях, например при передозировке b-адреноблокаторов, или блокаторов кальциевых каналов. См. главу 9 для получения дополнительной информации.

Вазопрессин
Существует недостаточно данных за или против, чтобы рекомендовать рутинное назначение вазопрессина при остановке кровообращения у детей. Однако при отсутствии эффекта от адреналина, применение вазопрессина может привести к восстановлению спонтанного кровообращения при остановке сердца у детей [35-37]. У взрослых пациентов с асистолией было показано, что совместное применение адреналина и вазопрессина улучшает восстановление спонтанного кровотока и выживаемость к моменту выписки из стационара (однако не улучшает неврологический исход) в сравнении с применением только адреналина [38-42].

Антиаритмические препараты

Амиодарон
Назначение амиодарона может потребоваться при лечении ЖТ рефрактерной к дефибрилляции. Амиодарон обладает a-адрено- и b-адреноблокаторной активностью; воздействует на натриевые, калиевые и кальциевые каналы; замедляет АВ проводимость; удлиняет АВ рефрактерный период и интервал QT; замедляет проводимость внутри желудочков (расширяется QRS). При лечении взрослых с ЖТ рефрактерной к дефибрилляции, исследования показали улучшение выживаемости к моменту госпитализации (но не к моменту выписки из стационара) при использовании амиодарона в сравнении с плацебо или лидокаином [43-45]. В одном исследовании продемонстрирована эффективность амиодарона при лечении угрожающих жизни желудочковых аритмий у детей [46,47], однако нет опубликованных исследований по использованию амиодарона при остановке кровообращения у детей.

Лидокаин
Лидокаин уже длительное время рекомендуется для лечения желудочковых аритмий у младенцев и детей благодаря своей способности снижать автоматизм и подавлять желудочковые аритмии. Изучение ЖТ рефрактерной к дефибрилляции показало, что лидокаин менее эффективен, чем амиодарон, поэтому при отсутствии амиодарона лидокаин рекомендован как препарат второго выбора при ЖТ рефрактерной к дефибрилляции. Показания к назначению лидокаина при других желудочковых аритмиях не определены. Публикации исследований по применению лидокаина при остановке кровообращения у детей отсутствуют.

Сульфат
магния
Магния сульфат следует применять для лечения torsades de pointes или гипомагниемии. Существует недостаточно данных за или против, чтобы рекомендовать рутинное назначение сульфата магния при остановке кровообращения у детей [48-57].

Прочие препараты

Атропин
Атропин показан для лечения брадиаритмий. Данные о его эффективности при лечении остановки кровообращения у детей отсутствуют. Для получения полной информации см. главу 6.

Кальций
Кальций показан для лечения документированной ионизированной гипокальциемии и гиперкалиемии [58], особенно у пациентов с нарушениями гемодинамики. Снижение концентрации ионизированного кальция в крови относительно часто встречается у детей в критическом состоянии, особенно при сепсисе [59,60] или после искусственного кровообращения. Также назначение кальция может рассматриваться при лечении гипермагниемии [61] или при передозировке блокаторов кальциевых каналов [62]. Рутинное назначение кальция при остановке кровообращения не рекомендуется, так как он не улучшает выживаемость [63].

Натрия
гидрокарбонат
Натрия гидрокарбонат рекомендуется для лечения пациентов с симптоматической гиперкалиемией [64], передозировкой трициклических антидепрессантов или других препаратов, блокирующих натриевые каналы [65]. Рутинное использование натрия гидрокарбоната при остановке кровообращения не рекомендуется. В случае продолжительной остановки кровообращения, вы можете рассмотреть назначение натрия гидрокарбоната на фоне эффективной вентиляции, компрессий грудной клетки, и введения адреналина.

Алгоритм лечения остановки кровообращения у детей
В Алгоритме лечения остановки кровообращения у детей (Рисунок 6) описаны действия по оценке состояния и лечения пациентов с остановкой кровообращения, у которых неэффективны базовые реанимационные мероприятия. Порядок выполнения алгоритма зависит от характера ритма при остановке кровообращения:
  • Нарушение ритма требует проведения дефибрилляции (ФЖ/ЖТ)
  • Нарушение ритма не требует проведения дефибрилляции (асистолия/ электрическая активность без пульса)






Лечение ФЖ/ЖТ без пульса
Алгоритм лечения остановки кровообращения у детей основывается на соглашении экспертов. Он разработан для проведения у пострадавших с остановкой кровообращения сердечно-легочной реанимации (СЛР) с минимальными перерывами и при необходимости - своевременного выполнения эффективной дефибрилляции. Хотя лечебные мероприятия в алгоритме приведены последовательно, в реальности многие действия выполняются одновременно, если присутствуют несколько спасателей.
Используя алгоритм PALS, спасатели должны структурировать свои лечебные и диагностические вмешательства вокруг двухминутных периодов непрерывной СЛР высокого качества. Для этого требуется такая организация работы, когда каждый участник команды знает свои обязанности. Примерно каждые две минуты оценивайте сердечный ритм и при необходимости однократно выполняйте дефибрилляцию, сменяйте спасателя проводящего компрессии грудной клетки, и к этому моменту подготовьте лекарственные препараты для введения. Сразу после оценки ритма или выполнения дефибрилляции, возобновите СЛР, начав с компрессий грудной клетки. Вводите лекарственные препараты во время проведения компрессий грудной клетки, как можно скорее поле установления при оценке ритма сохраняющейся асистолии. Если после двух минут проведения СЛР наблюдается организованный ритм, проверьте пульс.
При описании последовательности действий при ФЖ/ЖТ без пульса, мы будем ссылаться на расположенные в левой части алгоритма пункты от 1 до 8.
Базовые реанимационные мероприятия (Пункты 1-2)
Когда диагностирована остановка кровообращения, начните проведение базовых реанимационных мероприятий (Пункт 1), рассмотренных в таблице 1 в соответствии с алгоритмом ABC. Дайте кислород если это возможно.
Как только монитор/дефибриллятор доставлен и подключен, оцените ритм (Пункт 2) чтобы установить, требуется при данном ритме проведение дефибрилляции (ФЖ/ЖТ) или не требуется (асистолия/ электрическая активность без пульса). Если дефибрилляция требуется, переходите к пункту 3 в левой части алгоритма.
Дефибрилляция при ФЖ/ЖТ (Пункты 3-4)
При необходимости дефибрилляции выполните 1 несинхронизированный разряд. Если для зарядки дефибриллятора требуется более 10 секунд, продолжайте СЛР пока дефибриллятор заряжается. Чем короче интервал между последней компрессией и выполнением разряда, тем выше вероятность успешной дефибрилляции. Поэтому стремитесь сделать этот интервал как можно короче (в идеале менее 10 секунд). Возобновите сЛр, начав с компрессий грудной клетки, сразу после выполнения дефибрилляции. Как отмечалось выше, при условии инвазивного мониторинга артериального давления последовательность действий может быть изменена по решению врача.
При проведении СЛР в условиях отделения интенсивной терапии, когда ребенку проводится инвазивный мониторинг гемодинамики с использованием внутриартериального катетера, наличие пульсовой волны и адекватного артериального давления при оценке ритма указывает на восстановление спонтанного кровообращения.
К устройствам для проведения дефибрилляции у детей относятся:
  • АНД (способный распознавать требующий дефибрилляции ритм у детей и в идеале оснащенный аттенюатором, т.е. с возможностью понижать энергию разряда до педиатрической дозы)
  • Дефибриллятор с ручным управлением (позволяет устанавливать энергию разряда в зависимости от веса ребенка)

В учреждениях, оказывающих помощь детям с риском развития аритмий или остановки кровообращения (например, больницах, отделениях неотложной помощи) должны иметься доступные дефибрилляторы, позволяющие устанавливать энергию разряда приемлемую у детей.

Автоматический наружный дефибриллятор (АНД)
АНД это запрограммированный прибор, который анализирует ЭКГ пострадавшего для выявления требующих дефибрилляции нарушений ритма, набирает заряд необходимой величины и предлагает оператору произвести разряд. Чтобы помочь оператору АНД сопровождает свою работу голосовыми и визуальными подсказками. Многие, но не все, алгоритмы АНД имеют достаточную чувствительность и специфичность для выявления у детей нарушений ритма требующих дефибрилляции.

Вес/Возраст
Энергия разряда АНД

gt;25 кг (gt;8 лет)
Используйте стандартный АНД с системой электродов для взрослых

lt;25 кг (gt;1 года и lt;8 лет)
Если доступен АНД для использования у детей, снижайте энергию разряда Если АНД для использования у детей недоступен, используйте АНД и систему электродов для взрослых

lt;1 года
В настоящее время недостаточно данных за или против, чтобы рекомендовать использование АНД

Дефибриллятор с ручным управлением
При использовании дефибриллятора с ручным управлением (двухфазного или монофазного) рекомендуемая энергия первого разряда составляет 2 Дж/кг. Если при следующей оценке ритма вы обнаружите сохраняющуюся ФЖ или ЖТ, увеличьте энергию до 4 Дж/кг для второго и всех последующих разрядов.
Проводя ЭИТ с помощью дефибриллятора с ручным управлением, вы можете использовать как стандартные, так и самоклеящиеся электроды. При использовании стандартных электродов, необходимо применять токопроводящий гель, пасту, или специальные прокладки между поверхностью электродов и грудной клеткой пациента для снижения трансторакального сопротивления. Не используйте марлевые салфетки, пропитанные солевым раствором, или гель для ультразвукового исследования. Не смачивайте электроды спиртовыми растворами. Это повышает опасность возгорания и может привести к ожогам грудной клетки. Самоклеящиеся электроды снижают риск возникновения электрической дуги на поверхности кожи, могут приклеиваться до остановки кровообращения, и использоваться для мониторинга. Когда самоклеящиеся электроды доступны, их использование предпочтительнее, чем стандартных электродов.
Электроды для дефибрилляции
Используйте стандартные или самоклеящиеся электроды наибольшего размера, при котором они могут разместиться на грудной стенке не соприкасаясь [68-70]. Ниже приведены рекомендованные размеры электродов.

Вес/Возраст
Размер электродов

gt;10 кг (от 1 года и старше)
Большие электроды (8-10 см)

lt;10 кг (lt;1 года)
Маленькие электроды (4,5 см)

Расположите стандартные или самоклеящиеся электроды так, чтобы сердце находилось между ними. Один электрод разместите на правой половине грудной клетки ниже ключицы, а другой слева от левого соска по передней подмышечной линии непосредственно над сердцем. Убедитесь, что электроды не соприкасаются. Расстояние между электродами должно быть не менее 3 см.
В качестве альтернативы можно использовать переднезаднее расположение стандартных или самоклеящихся электродов, когда один располагается слева от грудины, а другой на спине. ^ Переднезаднее расположение электродов может потребоваться у младенцев, особенно если доступны только стандартные или самоклеящиеся электроды большого размера.
Для улучшения контакта с кожей следует плотно прижать электроды к грудной стенке. Установка стандартных электродов непосредственно на голой коже пациента увеличивает трансторакальное сопротивление и снижает эффективность дефибрилляции (См. выше «Дефибриллятор с ручным управлением»).


Готовность к дефибрилляции
Для обеспечения безопасности при проведении дефибрилляции, перед выполнением каждого разряда посмотрите на пациента и участников команды спасателей. Громко и четко предупреждайте окружающих перед выполнением каждого разряда (описанные действия должны занимать не более 5 секунд):
  • «Разряд на счет три. Один, я готов». Убедитесь, что вы не касаетесь пациента, кровати и подключенного к пациенту оборудования.
  • «Два, всем отойти». Посмотрите и убедитесь, что никто не касается пациента, кровати и подключенного к пациенту оборудования. В особенности спасатель, проводящий искусственную вентиляцию. Этот спасатель не должен прикасаться к подключенным к пациенту устройствам для вентиляции, включая эндотрахеальную трубку! Убедитесь, что кислород не поступает в пространство вокруг грудной клетки ребенка. При необходимости, перед выполнением разряда можно временно отсоединить вентиляционный мешок или контур вентилятора от эндотрахеальной трубки.
  • «Три, разряд». Прежде чем нажать кнопку «SHOCK» еще раз убедитесь, что не касаетесь пациента, кровати и подключенного к пациенту оборудования.

Вам не обязательно в точности использовать приведенные фразы, но вы должны предупредить остальных участников команды спасателей, что собираетесь выполнить разряд и никто не должен касаться пациента, кровати и подключенного к пациенту оборудования.
Выполнение разряда и возобновление СЛР

Проводите СЛР в течение примерно двух минут. Если эндотрахеальная трубка не установлена, то для двух спасателей это составит 10 циклов из 15 компрессий грудной клетки с ^              последующими 2 вдохами. Если установлена эндотрахеальная трубка, спасатели вместо циклов
;              поочередного выполнения компрессий и искусственных вдохов непрерывно проводят
компрессий грудной клетки (с частотой примерно 100 минуту) и искусственные вдохи с частотой 8-10 в минуту (1 вдох каждые 6-8 секунд).

Оцените ритм (Пункт 5)
После двух минут проведения СЛР, оцените ритм. Старайтесь сократить время, на которое прерываются компрессий грудной клетки.
Перед оценкой ритма, руководитель команды должен убедиться, что спасатели готовы сменить проводящего компрессии, что оператор дефибриллятора готов выполнить разряд необходимой энергии при сохраняющейся ФЖ/ЖТ без пульса, что устанавливается внутривенный или внутрикостный доступ, и что лекарственные препараты подготовлены к введению.
Старайтесь прерывать компрессии грудной клетки для оценки ритма не более чем на 10 секунд.
Оценивая ритм, можно обнаружить один из следующих результатов проведения дефибрилляции и СЛР:
  • Прекращение ФЖ/ЖТ и появление ритма, не требующего проведения дефибрилляции; не требующий дефибрилляции ритм может быть ассоциирован с остановкой кровообращения (асистолия или электрическая активность без пульса), или представлять собой организованный ритм с пульсом
  • Сохраняется ритм, требующий проведения дефибрилляции (ФЖ/ЖТ)

Прекращение ФЖ/ЖТ (т.е. ритм не требует проведения дефибрилляции)
Проведение дефибрилляции не требуется при асистолии и при организованном ритме (т.е. ритме с
регулярными комплексами [Рисунок 7]), пульс при котором может или определяться или отсутствовать.
При организованном ритме, необходимо проверить центральный пульс. При неорганизованном ритме,
не тратьте время на проверку пульса; вместо этого, немедленно возобновите СЛР.

Если пульс определяется, начните послереанимационное лечение (Пункт 12).
Отсутствие центрального пульса при организованном ритме является проявлением электрической активности без пульса. При развитии электрической активности без пульса или асистолии, возобновите СЛР, начав с компрессий грудной клетки, и переходите пункту 10 в правой части алгоритма.
При любом сомнении в наличии пульса, немедленно возобновите СЛР (Пункт 6). Маловероятно, что проведение компрессий грудной клетки будет вредным для пациента с самостоятельным ритмом, но слабым пульсом. Если пульс не определяется, возобновите СЛР.

Рисунок 7. Переход ФЖ в организованный ритм после успешной дефибрилляции.


Сохраняющаяся ФЖ/ЖТ
При необходимости дефибрилляции после оценки ритма (т.е. сохраняется ФЖ/ЖТ), приготовьтесь к выполнению разряда. Если набор заряда дефибриллятором занимает более 10 секунд, возобновите СЛР, начав с компрессий грудной клетки, в то время как дефибриллятор заряжается (Пункт 6). Если установлен внутривенный или внутрикостный доступ, как можно скорее после оценки ритма введите адреналин во время компрессий грудной клетки.

При сохраняющейся ФЖ/ЖТ (Пункт 6) Проведите дефибрилляцию
Выполните 1 разряд с помощью АНД или дефибриллятора с ручным управлением (4 Дж/кг). Сразу после дефибрилляции возобновите СЛР. Сменяйте спасателя проводящего компрессии грудной клетки каждые 2 минуты.

Введите адреналин
Если ФЖ/ЖТ сохраняется, несмотря на проведение 1 дефибрилляции и двух минут СЛР, введите адреналин, как только будет установлен внутривенный или внутрикостный доступ. Водите адреналин во время проведения компрессий грудной клетки либо перед выполнением второго разряда (при проведении компрессий во время зарядки дефибриллятора), либо после:

ВВ/ВК
0,01 мг/кг (0,1 мл/кг) болюс (1:10000)

Эндотрахеально
0,1 мг/кг (0,1 мл/кг) болюс (1:1000)

При сохраняющейся остановке кровообращения повторяйте введение адреналина каждые 3-5 минут. Как правило, это означает введение адреналина после каждой второй оценки ритма.

В алгоритме не устанавливается точное время введения первой дозы адреналина, потому что не у всех пострадавших удается быстро установить внутривенный или внутрикостный доступ и начать мониторинг гемодинамики. Публикации, позволяющие рекомендовать определенное время для введения препарата, отсутствуют. В соответствии с соглашением введение адреналина сразу после проведения первой дефибрилляции не рекомендуется (Пункт 4), поскольку в случае успеха первой дефибрилляции в применении адреналина нет необходимости.
Если проводится мониторинг сердечного ритма, врач может выбирать между введением адреналина до или после выполнения второго разряда. Если сразу после проведения % дефибрилляции быстро подтверждается ФЖ/ЖТ, то введение адреналина на фоне возобновления СЛР является целесообразным. И наоборот, если сразу после проведения дефибрилляции на мониторе регистрируется организованный ритм, имеет смысл проверить пульс, так как при его наличии введение адреналина не требуется и может вызвать побочные эффекты. Например, если возникновение ФЖ/ЖТ связано с кардиомиопатией, миокардитом, или токсическим действием лекарственных препаратов, введение адреналина сразу после устранения ФЖ/ЖТ может привести к ее повторному развитию.
Введение лекарственных препаратов во время СЛР
В идеале лекарственные препараты должны вводиться внутривенно или внутрикостно во время проведения компрессий грудной клетки, поскольку вызываемый компрессиями кровоток способствует распределению препаратов. В соответствии с соглашением, рекомендуется введение лекарственных препаратов во время проведения компрессий грудной клетки либо перед выполнением дефибрилляции (при проведении компрессий во время зарядки дефибриллятора), либо после, чтобы препараты распределились в организме к моменту следующей оценки ритма (и при необходимости выполнения дефибрилляции).
Спасатель, подготавливающий лекарственные препараты, должен следить за выполнением алгоритма реанимации и заранее подготовить следующую дозу препаратов, необходимых для введения, если при очередной оценке ритма сохранится остановка кровообращения. Для быстрого набора препаратов всегда необходимо иметь таблицы с указанием доз. Использование измерительной ленты с зависящим от роста ребенка цветовым кодом помогает быстро определить необходимую дозу препарата [71].
При эндотрахеальном введении препаратов для реанимации, их концентрация в крови более низкая, чем при внутривенном или внутрикостном введении в тех же дозах. Кроме того, последние исследования на животных показали, что сниженные концентрации адреналина, наблюдаемые при эндотрахеальном введении препарата, могут вызвать преходящие B-адренергические эффекты. Эти эффекты могут иметь пагубные последствия, вызывая гипотензию, снижение кровотока и перфузионного давления в коронарных артериях, а также уменьшают возможность восстановления спонтанного кровообращения (ВСК). Кроме того, эндотрахеальное введение препаратов требует кратковременного прерывания компрессий грудной клетки.

Таким образом, несмотря на то, что во время реанимации возможно эндотрахеальное введение препаратов, преимущество имеют внутривенный или внутрикостный методы, поскольку они позволяют лучше прогнозировать поступление препаратов и их фармакологический эффект [31,72-74]. При эндотрахеальном введении адреналина следует использовать раствор более высокой концентрации (1:1000) в дозе в 10 раз превышающую внутривенную (т.е. использовать дозу 0,1 мг/кг).
Оцените ритм (Пункт 7)
Оцените ритм. Постарайтесь свести к минимуму время перерыва в компрессиях грудной клетки.
Старайтесь прерывать компрессии грудной клетки для оценки ритма не более чем на 10 секунд.

Результат оценки ритма
Действия

Прекращение ФЖ/ЖТ
Прекращение ФЖ/ЖТ с переходом в асистолию/электрическую активность без пульса (дефибрилляция не требуется): переходите к пункту 10
Прекращение ФЖ/ЖТ с появлением организованного ритма и пульса: начните послереанимационное лечение

Сохраняющаяся ФЖ/ЖТ
Переходите к пункту 8

При сохраняющейся ФЖ/ЖТ (Пункт 8) Проведите дефибрилляцию
Выполните 1 разряд с помощью АНД или дефибриллятора с ручным управлением (4 Дж/кг). Если набор заряда дефибриллятором занимает более 10 секунд, выполняйте компрессии грудной клетки, в то в