Принято выделять преждевременное половое созревание и задержку полового созревания.
Под преждевременным половым созреванием (ППС) понимают появление вторичных половых признаков (ВПП) до 7 лет и менструаций до 10 лет. Выделяют изосексуальную (ВПП соответствуют полу ребенка) и гетеросексуальную (ВПП противоположны полу ребенка) формы ППС. Независимо от генеза заболевания различают еще полную и неполную формы ППС. Полная проявляется развитием ВПП и менструаций, неполная — наличием хотя бы одного из ВПП при отсутствии менструаций.
Преждевременное половое созревание по женскому типу
(изоссксуальный тип полового развития). Цель лечения состоит в устранении церебральных нарушений, возникших как следствие патологических процессов преимущественно органического или функционального характера с одновременным торможением ППС. Принципы ведения и терапевтические мероприятия при нарушениях полового развития зависят от формы заболевания и уровня гормональной регуляции, на котором реализуется то или иное поражение.
Центральный генез заболевания. Большое значение в профилактике ППС данного типа имеет борьба с интра- натальной и антенатальной патологией (гипоксия плода, асфиксия в родах, родовая травма). Она оказывает непосредственное повреждающее действие и создает благоприятный фон для воздействия токсического, инфекционного факторов в период новорожденности и в раннем детском возрасте. Все мероприятия должны быть направлены на лечение диэнцефальной патологии: дсгидратационная терапия, витамины, АФТ. При выявлении гамартомы (компьютерная томография) проводят консервативное гормо-
нальное лечение. При изолированном транзиторном те- лархс (увеличение молочных желез) в возрасте от 2 до 4 лет применение любого вида терапии у данного контингента девочек нецелесообразно. Показано диспансерное наблюдение детского гинеколога до наступления периода полового созревания (до 4 лет 1 раз в полгода, после 4 лет — 1 раз в год), профилактика вирусных заболеваний, болезней органов дыхания, воздержание от прививок (кроме полиомиелита) до полного исчезновения проявлений ППС. Пациентки с изолированным ранним телархе должны находиться под наблюдением детского гинеколога (1 раз в полгода) до завершения пубертатного возраста. При истинном ППС у больных отсутствуют нарушения менструальной функции, наступает в раннем возрасте фертильность, сроки менопаузы соответствуют физиологическим параметрам (т. е. увеличивается генеративный период). По достижении репродуктивного возраста данные пациентки страдают низкорослостью (рост 130— 150 см).
Фармакотерапия. Гормональная терапия направлена на торможение ППС, улучшение прогноза окончательного роста больных, улучшение социальной адаптации больных среди сверстников и взрослых. Основным показанием к гормонотерапии является полная форма ППС с проявлением ВПП и менструаций в возрасте до 3 лет. Это наиболее тяжелый контингент больных с ППС: появление ВПП и менструаций в раннем возрасте, быстрое закрытие зон роста, появление феминных черт в фигуре маленькой девочки делают невозможным пребывание ее в детском коллективе. Для гормональной терапии применяют препараты прогестеронового ряда (мсдроксипро- гестерона капронат, хломадинона ацетат, 17-ОПК); синтетические прогестины («Diane-35», андрокур), сигетин; синтетические аналоги люлиберина. Медроксипрогестс- рона капронат назначают в дозе 100—200 мг/сут. каждые 10—14 дн. в течение 2—6 мес., иногда дозу увеличивают до 200—300 мг/сут. (подавляет телархе, менструацию, но не тормозит процесс созревания костей). Препаратами выбора являются антиандрогены — ципротерона ацетат (андрокур), «Diane-35». Андрокур назначают внутрь, дозу подбирают индивидуально, она колеблется от 25 до 100 мг/сут. При дозах 50—75 мг/сут. у девочек наступает регресс ВПП, стабилизируются темпы дифференцировки костного скелета, предупреждается низкорослость. Отмену препарата следует проводить постепенно, как и препаратов кортизола. Сигетин назначают в возрастных дозировках в течение 2—3 месяцев. Агонист гонадотропин-ри-
лизинг-гормона (ГТ-РГ) бузерслин вводят ежедневно по 400—600 мг интраназально для «гипофизарной десенсибилизации» и подавления пубертатного уровня гонадотропинов и половых стероидов. Допустима комбинированная терапия агонистом ГТ-РГ и андрокуром на начальных этапах лечения. Агонист ГТ-РГ обладает в начале терапии стимулирующим действием, которое нивелируется андрокуром. Впоследствии андрокур отменяют. Наблюдение за пациентками, получающими гормоны, должно осуществляться в высокоспециализированных учреждениях не реже 1 раза в полгода до конца периода полового созревания и установления регулярного менструального цикла после отмены терапии, которая должна продолжаться не менее 8 лет. Девочкам с полной формой ППС и появлением клинических симптомов в сроки, близкие к физиологическому периоду полового созревания (6—8 лет), учитывая благоприятные результаты отдаленных наблюдений, гормональная терапия не показана. Ребенок I раз в год наблюдается у детского гинеколога, невропатолога до конца периода полового созревания. Симптоматическую терапию назначают по показаниям.
Яичниковый генез ППС. При наличии гормонально-активной опухоли яичников показано оперативное лечение. Объем операции зависит от морфогенеза опухоли с учетом юного возраста пациентки. Обычно после удаления опухоли спустя 2 нед. исчезают признаки ППС. Для профилактики рецидива опухоли в оставшемся яичнике девочка должна находиться под постоянным контролем. При выявлении фолликулярной кисты яичника тактика гинеколога должна быть выжидательной вследствие функционального характера нарушении, кратковременности существования кисты. Исключение составляют пациентки с длительным увеличением размеров яичников при невозможности исключения гормонально-активной опухоли. Хирургическое вмешательство показано не позже, чем через 2 мес. тщательного наблюдения за больной.
Немедикаментозное лечение. Для сдерживания развития ВПП наиболее часто применяют фитотерапию — свежеприготовленный картофельный сок внутрь (2 ст. ложки в день) в течение 2—3 мес.
Преждевременное половое созревание но мужскому типу (гетеросексуальный тип полового развития). Характеризуется преждевременным адренархе (появлением лобкового оволосения у девочек в возрасте до 8—9 лет), часто возникающим как результат врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) или адрсногенитального синдрома (АГС).
Фармакотерапия. Заместительная терапия препаратами кортизола является методом выбора. При этом компенсируется надпочечниковая недостаточность и подавляется избыточная секреция андрогенов. Лечение проводят постоянно, пожизненно. В начале лечения необходима дексаметазоновая проба (большие дозы препарата) с последующим индивидуальным подбором лечебной дозы дексаметазона или преднизолона. Учитывают обязательно уровень 17-КС мочи, костный возраст ребенка, степень вирилизации к началу лечения. Дозу считают адекватной тогда, когда уровень 17-КС в суточной моче остается в пределах нормы. Дозу увеличивают с возрастом и при сопутствующих инфекционных заболеваниях. Длительный прием преднизолона тормозит вирилизацию, приостанавливает быстрый рост и развитие, у девочек наступает феминизация. При солетеряюшей форме ВДКН терапию преднизолоном дополняют введением внутрь поваренной соли и ДОКСА.
Хирургическое лечение. Проводят одновременно с терапией глюкокортикоидами в виде пластики наружных половых органов (ампутация гипертрофированного клитора — до 3—5 лет; рассечение урогенитального синуса — в 10—12 лет).