Это одно из наиболее распространенных заболеваний в гинекологической эндокринологии. Его рассматривают как полиэтиологическую, полигландулярную, полиси- стемную патологию, в основе которой лежат изменения функции гипоталамо-гипофиз-яичниковой системы (ГГЯС), механизма овуляции, биосинтеза стероидов, приводящие к кистозным и дегенеративным изменениям в яичниках. Выделяют первичные поликистозные яичники (синдром Штейна — Левснталя) и вторичный поликистоз яичников гипоталамического генеза и развивающийся на фоне надпочечниковой гиперандрогении.
Первичные поликистозные (склерокистозные) яичники, синдром Штейна — Левснталя. Цель лечения — нормализация измененной функции гипоталамо-гипофиз-яични- ковой системы, механизма овуляции, биосинтеза стероидных гормонов, приводящих к развитию поликистоза в яичниках. Задачи лечения: восстановление фертильности, профилактика гиперпластических процессов эндометрия. Основные принципы лечения следующие. Терапия синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) должна быть этапной, комплексной, строго индивидуальной. Вид конкретной терапии определяется: клинико-патогенетическим вариантом заболевания (первичные ПКЯ, вторичный поли- кистоз); возрастом больной; длительностью и степенью тяжести имеющихся нарушений в репродуктивной системе; выраженностью морфологических изменений в яичниках и эндометрии (онкологические аспекты проблемы); эффективностью ранее проведенного лечения. Терапия больных с СПКЯ должна быть направлена как на первично пораженный очаг, так и на вторично вовлекаемые звенья. Критерием эффективности лечения являются: восстановление менструального цикла; появление овуляции и секреторных изменений эндометрия; наступление беременности; снижение выраженности гирсутизма; нормализация психического статуса и вегетативной регуляции. Выделяют консервативное и хирургическое лечение СПКЯ.
1. Консервативное лечение. Преследует цель восполнить дефицит гормонов, вырабатываемых пораженными яичниками в малом количестве, добиться восстановления нормального гормонального баланса в организме. Оно чаще выступает как первоначальный этап проведения лечения СПКЯ. Показания к консервативному лечению: начальные стадии заболевания; легкие степени тяжести синдрома; молодой возраст (у девушек и у молодых женщин в 16—20 лет). Длительность лечения у больных с СПКЯ не должна превышать 6—12 мес. при отсутствии стойкого эффекта.
Фармакотерапия. Гормональная терапия может выступать как основной метод лечения заболевания, либо как этап перед предстоящим хирургическим вмешательством, либо как средство реабилитации. Основные, наиболее часто употребляемые средства гормональной терапии СПКЯ: СПП, индукторы овуляции, гсстагены, гонадотропины, глюкокортикоиды, ципротерона ацетат, парлодел.
Индукторы овуляции. Показания: 1) начальные этапы лечения больных; 2) отсутствие эффекта от операции; 3) предоперационное обследование — как дифференциально-диагностический тест; 4) прогнозирование эффективности клиновидной резекции яичников. Лечебный эффект их связан с антиэстрогенным действием на уровне гипоталамо-гипофизарных структур.
Схема терапии: один из индукторов (кломифена цитрат, клостилбсгит, кломид, тамоксифен) назначают по 50 мг/сут. в течение 5 дней с 5-го дня менструального цикла, постепенно повышая дозу до 100—150 мг/сут.
Длительность лечения составляет от 3 до 5 мсс. Курсы лечения можно повторять 2—3 раза. Обязателен контроль ТФД, УЗИ, бимануальным исследованием; тамоксифен (зитазониум) — по 10—50 мг/сут. Он менее часто способен вызывать синдром гиперстимуляции яичников. При проявлениях антиэстрогенного действия (приливы, уменьшение количества цервикальной слизи) рекомендуются адъюванты; с 9-го по 15-й день условного менструального цикла назначают микрофоллин (по 0,05 мг/сут.) или конъюгированные эстрогены (премарин) — по 0,625 мг/сут. с 10-го по 19-й день терапевтического цикла. У отдельных больных лечение дополняют хориогонином в дозе 3000— 5000 ЕД на 12—13-й день цикла. Следует запомнить, что препараты кломифена и его аналоги при СПКЯ дают временный эффект, могут быть использованы в качестве теста функциональной диагностики и для прогнозирования исхода предстоящей операции.
Циклическая гормонотерапия. Может использоваться как начальный этап в лечении и реабилитации. Осуществляется под контролем ТФД. Методика ее в зависимости от характера менструальной функции представлена в табл. 4. Проводят 2—3 курса с перерывом во время месячных. С 3—4-го мес. добавляют ХГ (профази) по 1000 ЕД в/м на 12, 14, 16-й дни цикла. При гирсутизме нецелесообразно в случае проведения цикловой терапии использовать прогестерон, поэтому в 1-ю фазу вводят эстрогены в общепринятых дозах, а во 2-ю — применяют токоферола ацетат.

Характер менструального цикла
двухфазный гипогормо- нальнмй ановулятор- ный ЦИКЛ	монофазный гипогормо- нальиый цикл	монофазный гиперэстрогенный цикл

Табл. 4. Схема циклической гормональной терапии СПКЯ
Микрофоллин (25 мг/cyr.) или фолликулин (5000 ЦД в/м через день) в течение 5 дн.— 1-я фаза: прогестерон (1 %-\\ р-р 1 мл в/м через День 5 дн.)—2-я фаза
Заместительные дозы: микрофоллин (0,05 мг через день) или фолликулин (5000 ЕД ежедневно в течение 10 дн.)—1-я фаза; прогестерон (10 мг/сут. в течение 10 дн. или 25 мг/сут. через день 5 дн.)—2-я фаза
Прогестерон (10 мг/ сут. в течение 5—10 дн.); норколут (5 мг/ сут. в течение 5—10 дн.)—2-я фаза
Гестагены. Применяют больным при хорошей эстрогенной насыщенности (высокие КПП, цервикальное 2 Зак. 660
К
число). Основная цель — повышение частоты наступления беременности и улучшение условий нидации для оплодотворенной яйцеклетки. Прогестерон назначают в виде 1 %-го раствора (10 мг) по I мл в/м с 18-го по 26-й день или 17-ОПК 12,5 %-й р-р по 1 мл (0,125 г) на 17-й и (или) 21-й день менструального цикла. Продолжительность терапии составляет 4—6 циклов.
Гонадотропины. Применяют с целью стимуляции овуляции, часто способствуют возникновению гиперстимуляции яичников из-за высокого уровня эндогенного Л Г. Циклы, индуцированные гонадотропинами, характеризуются укорочением лютеиновой фазы. Для коррекции последней дополнительно назначают хориогонин. Введение овуляторной дозы ХГ должно совпадать с пиком созревания фолликула во избежание атрезии его и подавления овуляции. ХГ вводят на 10, 11, 12-й день цикла в дозе 1500—3000 ЕД/день. Тесты контроля введения гонадотропинов общеизвестны. Для индукции овуляции пригодны ЧМГ (пергонал, неопергонал, хумегон) и ЛГ-РГ (см. Гшюталамо-гипофизарная аменорея).
Терапия синтетическими прогестинами (СПП). Наиболее приемлемы бисекурин, нон-овлон, эновид, овидон, ригевидон, гравистат, овулен, мструлен, эугинон. Основные цели использования: нормализация менструального цикла; уменьшение риска злокачественного превращения эндометрия, профилактика гиперпластических процессов в нем; снижение выраженности гирсутизма; нормализация размеров яичников. Курс лечения СПП — 6—8 мес. Препарат назначают в циклическом режиме по 1 табл, в день с 5-го по 25-й день цикла.
Парлодел. Показан при ановуляиии вследствие гиперпролактинемии и фушшиональной вторичной гиперпролактинемии. Лечебная доза парлодела колеблется от 2,5 до 5 мг/сут. в два приема в течение 1—7 мес.
Глюкокортикоиды. Используют для лечения вторичных поликистозных Я1 ппп псов, возникающих на фоне надпочечниковой гиперандрогении. При отсутствии эффекта показано сочетание глюкокортикоидов с кломифеном по общепринятой методике.
При атипической гиперплазии эндометрия и СПКЯ лечение проводят в два этапа.

1. й этап. Продолжительность 6 мес. Схема: 17-ОПК назначают по 500 мг в/м 3 раза в неделю в течение первых 2 мес. При полном регрессе эндометриальной атипии

17. ОПК вводят по 500 мг в/м 2 раза в неделю в течение

3. го и 4-го мес. В конце 4-го месяца выполняют операцию клиновидной резекции яичников. В последующие 5-й и ( Й МСС. 17-ОПК вводят по 500 мг в/м 1 раз в неделю. Обшая курсовая доза 12—15 г. При сохранении атиттии эндометрия необходимо решить вопрос о хирургическом лечении (экстирпация матки с придатками).

2. й этап. После введения больной 24—48 г 17-ОПК и гистологически доказанной регрессии атипической гиперплазии применяют стимуляторы овуляции с целью восстановления менструального цикла. Схема: кломифена цитрат назначают по 100 мг/сут. с 5-го дня наступившей менструации (менструальноподобная реакция) или с любого дня на фоне аменореи через 2 нсд. после отмены 17-ОПК; длительность приема кломифена 5 дн. Такие курсы лечения проводят в течение 4—6 менструальных циклов, обязательно под контролем тестов на овуляцию. Наступление беременности прогностически благоприятно для профилактики рецидива атипической гиперплазии эндометрия.

Лечение гирсутизма. Метронидазол (клион) применяют при СПКЯ по двум схемам.
Схема I. Первый курс лечения: первые 2 дня препарат назначают по 0,25 г внутрь 3 раза в день, затем в течение 10 дней по 0,5 г 3 раза в день и последние 2 дня — по 0,25 г 3 раза в день.
Схема 2. Препарат применяют внутрь по 0,5 г 3 раза в день в течение 14 дней. Всего проводят 3 курса терапии с недельными перерывами между ними. СПП используют в циклическом режиме на протяжении 6—8 мес. Наиболее эффективным считают лечение антигормонами (антиандрогенами). Ципротерона ацетат является препаратом выбора в терапии гирсутизма. Применяют по 100—200 мг/сут. с 5-го по 14-й день менструального цикла ежедневно. Препарат обладает высокой способностью к кумуляции. Обычно ципротерона ацетат сочетают с микрофоллином в дозе 0,05 мг/сут. с 5-го по 26-й день цикла. Менструальноподобная реакция чаще наступает на 3—7-е сут. после последнего приема микрофолпина. При заболевании с небольшими проявлениями гирсутизма ципротерона ацетат назначают в более низких дозах. В таких случаях наиболее подходит комбинированный препарат «Diane», содержащий 2 мг ципротерона ацетата и 50 мг микрофол- лина; принимают по I табл, в день с 5-го по 26-й день цикла. Менструальноподобная реакция отмечается на 2—

4. е сут. после приема последней таблетки. Эффект от лечения ципротерона ацетатом оценивают не ранее чем через 10—12 мес. непрерывного лечения.

Верошпирон (спиронолактон) назначают по 25 мг внутрь 2 раза в день в течение 4—6 мес. Более эффективна
его комбинация с норколутом: верошпирон — с 5-го по 21-й день менструального цикла в дозе 50 мг/сут. в сочетании с норколутом (его аналогами) с 16-го по 25-й день цикла в дозе 5 мг/сут. Механизм действия основан на угнетении четвертого пути обмена андрогенов в яичниках и стимулянт! пятого пути их биосинтеза, при угнетении секреции кортикотропнна верошпироном. Цнметидин назначают в таблетках по 300 мг 5 раз в день на протяжении 90 дн. (3 мес.).
Немедикаментозная терапия. Для этого используют различные виды аппаратной физиотерапии, УФОК (ультрафиолетовое облучение крови), бальнео-, фито-, рефлексотерапии. Проводят с учетом возраста больной, длительности заболевания, степени тяжести поражения по квантификационной шкале, характера имеющихся нарушений в репродуктивной системе и эффективности предшествующего лечения. Нетрадиционная терапия — это этап перед оперативным вмешательством и (или) средство реабилитации после него.
Хирургическое лечение. Наиболее распространенный метод эффективного восстановления менструальной и генеративной функции при данном заболевании. Его используют как компонент комплексной терапии болезни (чаще) или как самостоятельную лечебную процедуру (реже).
Условия проведения хирургического лечения: 1. Обязательное наличие цито-, гистологической верификации состояния эндометрия до операции (аспирационная биопсия, раздельное диагностическое выскабливание матки).

2. Выбор оптимального срока проведения оперативного вмешательства — отсутствие глубоких дистрофических процессов в яичниках. 3. Учет клинико-патогенетического варианта заболевания. Операция является методом выбора при первичных поликистозных яичниках в случаях кратковременного эффекта от консервативного лечения или как первый этап — при тяжести процесса. При вторичных полшсистозных яичниках гипоталамического генеза операцию выполняют на втором этапе лечения. Кроме того, она допустима при сочетанной форме (яичниково-надпочечниковой) поликистоза яичников. При вторичном по- ликистозе яичников на фоне надпочечниковой гипер- андрогении операция не показана ввиду ее неэффективности. Оперативный доступ — чаще абдоминальный, реже влагалищный, наиболее перспективен эндоскопический.

4. Широкое использование средств современной оперативной техники: микрохирургической, оментоапплика- ции, применение в качестве шовного материала дексона, бесшовное соединение раневых поверхностей яичников пианакрилатным клеем МК-7 и др. 5. Восстановительная послеоперационная терапия с использованием современных достижений медицины.

Прогностически благоприятными признаками для последующего оперативного лечения считаются: нарушение менструальной функции по типу маточных кровотечений пли опсомснорси; значительное увеличение яичников, сохранность фолликулярного аппарата, слабая выраженность фиброза капсулы и стромы яичников, гиперплазия внутренней оболочки фолликулов; нормальные (незначительно уменьшенные) размеры матки; наличие положительного кломифенового теста; соотношение ЛГ/ФСГ более 3:1; в случаях резистентности к кломифену; раннее появление менструальноподобной реакции после операции; слабо выраженный гирсутизм; отсутствие выраженных симптомов нарушения функции гипоталамо-гипофи- зарной системы.
Суть оперативного вмешательства состоит в наиболее полном удалении измененной ткани яичников. В зависимости от воздействия на яичник выделяют следующие виды хирургического лечения путем лапаротомии: клиновидную резекцию яичников, дсмедулляцию, дскапсуляцию, декортикацию, экстравертирование, надрез яичника, одностороннюю овариэктомию. Перспективным является метод эндоскопической резекции яичников с поликисто- зом, а также широкая биопсия. При этом размер биоптата должен составлять 2—6 см (длина), 1,5—4 см (ширина), 2—4 см (глубина), т. е. не менее 1/3—1/2 величины яичника. Множественная и стандартная (до 1 см) биопсия яичников нежелательны из-за возможности их деформации, образования обширного спаечного процесса в малом тазе, малой информативности. Объем яичников в результате операции должен бьггь доведен до нормальных размеров (оптимальный вариант). Недостаточное удаление ткани яичников влечет рецидив поликнетоза, чрезмерное — к атрофии. Целесообразно дополнение лапароскопии следующими воздействиями: электропунктурой, тер- мокаутсризацией, лазерной вапоризацией.
Элсктропунктура. Методика', проводят без иммобилизации яичников, пунктуры делают игольчатым электродом на глубину 0,8—1 см током силой до 0,9 А. Число пунктур для каждого яичника от 15 до 20. Недостатки: возможность возникновения кровотечения, спаечного процесса.
Термокаутеризация. Методика: выполняют лапароскопию под общим обезболиванием, осуществляют забор для биопсии гонад; термокаутеризацию проводят эндокоагулятором через биопсийный канал. Яичник фиксируют биопсийными щипцами, термокаутер нагревают и вводят в ткань железы до погружения рабочей части инструмента в мозговой слой — последовательно в 6—10 точек (в зависимости от размеров яичников) с каждой стороны. На 8—10-й день после операции проводят контрольную лапароскопию. После термокаутеризации на 2—4-й день возможны кровянистые выделения из половых путей. Метод нормализует эндокринную функцию, щадит фолликулярный аппарат яичников, нс возникает перитонеальная форма бесплодия в дальнейшем.
Лазерная вапоризация. Суть методики основана на применении углекислотного, аргонового, неодимового лазеров. Перед операцией выполняют полное лапароскопическое исследование с хромогидротубацией и лизисом спаек, если таковые имеются. Излучение лазера подводят с помощью силовых световодов через биопсийный канал лапароскопа. Вапоризации (испарению) подвергаются все видимые кистозные образования. Их общее количество на один яичник составляет от 25 до 40. Обязателен контроль действий лазера с помощью видеомонитора через эндоскоп. Технические параметры: режим выпаривания — плотность мощности 8,5 кВт/cm2 (для яичников), 1,6 кВт/cm2 (перитубарные спайки); режим коагуляции — плотность мощности 2,8 кВт/cm2 (яичники). Достоинства: отсутствие образования спаечного процесса и вторичного бесплодия; возможность выяснения других причин бесплодия; исключение повторных курсов стимуляции овуляции: снижение операционного риска кровотечения.
Основной клинический эффект оперативного вмешательства состоит в нормализации нарушенной менструальной функции женщины и устранении бесплодия. Операция не влияет на степень выраженности гирсутизма и ожирения. Беременность, как правило, наступает в течение 1,5 лет после операции (наиболее часто — в первые 6 мсс.). Причины неудач хирургического лечении: 1) необратимые изменения в яичниках и эндометрии (глубокая дистрофия, атрофические изменения), что необходимо учитывать в выборе оптимальных сроков выполнения операции; 2) дефекты диагностики (игнорирование особенностей течения заболевания и необходимых до операции диагностических исследований и гормональных проб);

3. технические погрешности в выполнении самой операции (недостаточное удаление патологически измененных тканей гонад); 4) недостаточная коррекция и учет сопутствующей патологии (особенно яичниковой и эндокринной).