Этот вид расстройства личности сходен с психопатиями, которые называют эксплозивными, возбудимыми или аффективными. У пациентов имеется склонность действовать импульсивно под влиянием момента без учета последствий своих действий, снижена способность к планированию, отмечается крайняя лабильность настроения. Выделяют 2 подтипа этого расстройства: импульсивный и пограничный.
Импульсивный подтип. Для него характерно поведение, находящееся под влиянием плохо контролируемых побуждений, другие сферы личности глобально не затрагиваются. У пациентов возникают четко очерченные эпизоды утраты контроля над агрессивными побуждениями, проявляющиеся в агрессивных действиях по отношению к окружающим и порче имущества. Уровень реакции находится в резком несоответствии с выраженностью пусковой ситуации. Признаки нарастания внутреннего напряжения могут наблюдаться в различные сроки от нескольких минут до нескольких часов, приступ заканчивается спонтанно и быстро вне зависимости от его длительности. После этого у пациентов возникают сожаление о содеянном, чувство вины, упреки в свой адрес, мысли о собственной социальной неполноценности. Вне этих приступов поведение пациентов мало чем отличается от нормального. В американской классификации это расстройство относят к нарушению контроля побуждений. Обращают на себя внимание особенности неврологического статуса больных: у них чаще встречается минимальная церебральная дефицитарность, неспецифические изменения на ЭЭГ, перинатальные и черепно-мозговые травмы, энцефалит, детские судорожные расстройства и гиперкинезы в анамнезе.
Для постановки диагноза необходимо, чтобы пациент соответствовал общим критериям эмоционально-неустойчивого расстройства личности и удовлетворял как минимум трем из нижеперечисленных критериев, с обязательным включением второго пункта:
  1. Отчетливая тенденция к неожиданным поступкам без учета их последствий.
  2. Выраженная тенденция к ссорам и конфликтам с другими, в особенности при попытках препятствовать импульсивным действиям и порицать их.
  3. Склонность к вспышкам ярости или насилия с неспособностью контролировать эксплозивное поведение.
  4. Трудности в сохранении линии поведения, которое не подкрепляется непосредственным удовлетворением.
  5. Лабильное и непрогнозируемое настроение.

В лечении этих пациентов ведущее место занимает фармакотерапия — препараты лития и карбамазепин. При необходимости показано сопутствующее неврологическое лечение. Психотерапия не может предотвратить появление вспышек ярости и направлена на сглаживание социальных последствий агрессивного поведения.
Пограничный подтип. Главной особенностью этого расстройства является стабильная нестабильность в межличностных отношениях, представлениях о самом себе и настроении, а также крайняя импульсивность поведения. Сам термин возник как попытка описать пациентов, «находящихся на границе или в континууме между неврозом и психозом». Расстройство проявляется выраженным полиморфизмом симптоматики в виде депрессивных эпизодов, нарушений пищевого поведения, кратковременных психотических эпизодов, эпизодов дереализации и деперсонализации, часто встречается коморбидная патология, прежде всего злоупотребления психоактивными веществами. Клинические проявления при пограничном личностном расстройстве можно подразделить на 3 группы:
  1. признаки импульсивности, которые включают агрессивное поведение, попытки самоповреждения, расстройства принятия пищи и стремление к вызову особых ощущений и эйфоризации с помощью употребления психоактивных веществ;
  2. аффективная симптоматика, заключающаяся в колебаниях настроения и депрессивных признаках;
  3. психотические признаки.

Диагноз устанавливается на основании общих симптомов личностных расстройств и следующих дополнительных признаков. Больной должен соответствовать как минимум двум из них:
  1. Нарушения и неуверенность в восприятии себя, своих целей и внутренних предпочтений (включая сексуальные).
  2. Склонность к установлению интенсивных, но нестабильных отношений с окружающими, часто с последствиями в виде эмоциональных кризисов.
  3. Преувеличенные усилия избежать состояния покинутости, одиночества.
  4. Повторные элементы саморазрушающего поведения или угрозы его.
  5. Стойкое чувство внутренней пустоты.

Нередко именно способы совладания с внутренним напряжением в виде различных злоупотреблений, которые иногда наиболее ярко выражены в клинической практике, в большей степени привлекают внимание врачей, что приводит скорее к симптоматической, а не патогенетической постановке диагноза. В художественной литературе Ф. М. Достоевский в своем романе «Идиот» изобразил своеобразие этих личностей в образе Настасьи Филипповны.
Пациенты часто попадают в поле зрение ВОП с последствиями самодеструктивного поведения в виде самопорезов, ожогов, передозировки лекарственных средств или последствий несчастных случаев, из-за лихой езды или занятий опасными видами спорта, к чему они прибегают, чтобы справиться с чувством внутренней пустоты. Наличие острого физического недомогания обычно приводит к снижению внутреннего напряжения, из-за чего они могут при первичном осмотре ничем не отличаться от других пациентов. Наличие шрамов и рубцов, следов от прижиганий на теле при объективном осмотре должно насторожить ВОП относительно того, не страдает ли пациент пограничным расстройством личности. Пациенты часто обращаются к интернистам с жалобами на тревогу, расстройство сна, вегетативные нарушения с целью получения транквилизаторов. Они могут быть талантливыми манипуляторами в межличностном взаимодействии. Сообщение пациента о том, что только транквилизатор может быть эффективным в их случае, говорит в пользу имеющейся сопутствующей зависимости. При необходимости препараты этой группы должны назначаться коротким курсом. Принимая решение о назначении любого препарата, следует взвешивать риск суицида. В конфликтных ситуациях, в случае обострения межличностных проблем пациенты часто прибегают к передозировке, передавая ответственность за разрешение ситуации другим и предоставляя множество возможностей для своего «спасения». У части пациентов суицидальное поведение становится способом совладания с внутренним напряжением. Больных достаточно трудно лечить, поскольку они плохо следуют врачебным предписаниям, в случае серьезной соматической патологии нуждаются в стационарном лечении для контроля за выполнением назначений. Часто присущие им подозрительность, амбивалентность в отношениях, антиавторитарные реакции затрудняют возможность терапевтического диалога. В отношениях с врачом больные повторяют свой стереотип эмоциональноинтенсивного и нестабильного взаимодействия с окружающими. Чтобы сделать возможным и эффективным психотерапевтическое воздействие, требуется установление рамок, позволяющих защитить врача от манипулирования больного лекарственной терапией, поведенческого отреагирования и суицидного шантажа. Это же дает возможность на примере отношений с врачом показать больному, как он ведет себя с другими значимыми людьми. Большое значение имеет опыт реальных отношений с врачом, который в состоянии выдержать и понять символический смысл агрессивного поведения больного и не покинуть его.
Пациентам нередко свойственна парадоксальная реакция в виде отказа от лечения в случае его успеха. Такие больные нуждаются в длительной психотерапии. Наиболее разработанной является система дуалистической бихевиоральной психотерапии М. Linehan (1998). В ее основе лежит работа по изменению поведения с преодолением чрезмерной эмоциональности и зависимых от настроения стереотипов поведения. Одним из основных ее элементов является тренинг навыков, компетентного проблемно-решающего поведения, повышение способности к саморегуляции аффективного напряжения, в первую очередь негативных эмоций, до такой степени, чтобы было возможно выдержать и пережить чувства, возникающие в негативных ситуациях, вплоть до их разрешения. Хорошо зарекомендовала себя групповая психотерапия.