3.1. Дифференциальная диагностика
В рамках дифференциальной диагностики выявленной тревожной симптоматики необходимо, прежде всего, установить, действительно ли имеет место тревожное расстройство, и если да, то какое. Эта процедура представляет собой комплексную задачу, так что для надежного и валидного сбора данных и постановки дифференциального диагноза рекомендуется воспользоваться деревом решений из DSM-IV(см.рис. 37.1.1) и диагностическими интервью.
{foto}
Для стандартизированного сбора данных по DSM-IVв настоящее время существуют следующие методы: Диагностическая экспертная система для психических расстройств (Diagnostische Expertensystem fur Psychische Storungen; DIA-X, Wittchen amp; Pfister, 1997), Структурированное клиническое интервью для DSM-IV(Strukturierte Klinische Interview fur DSM-IV; SKID, Wittchen, Wunderlich, Gruschwitz amp; Zaudig, 1997), Комплексное международное диагностическое интервью (Composite International Diagnostic Interview; CIDI, Wittchen, Pfister amp; Garczynski, 1997) или Диагностическое интервью при психических расстройствах (Diagnostische Interview bei psychischen Storungen; F-DIPS, Margraf, Schneider, Soeder, Neumer amp; Becker, 1996).
3.2. Методы, основанные на собственной и сторонней оценке
Для объективации и квантификации признаков тревоги (но не диагнозов тревожных расстройств) было создано множество шкал тревоги (на основе методов собственной и сторонней оценки, см. табл. 37.1.3). Правда, их надежность и валидность — особенно по отношению к вышеназванным новым группам расстройств по МКБ-10 и DSM-IV— чаще всего не достаточно проверены. Валидность большинства шкал проверялась еще по прежним категориям расстройств — «невроз тревоги» и «фобии». Различают: а) общие методы, которые раскрывают многие аспекты психических проблем (например, подшкалы неуверенности, фобической тревоги и тревожности по SCL-90, см. Franke, 1995), и б) специфические опросники, которые предназначены для сбора сведений о каком-то конкретном психическом расстройстве (например, Опросник социальной тревоги — Fragebogen zur sozialen Angst; Fydrich, Kasten amp; Scheurich, 1995). Большинство указанных методов, например Опросник страха (Fear Survey Schedule; Schulte, 1976), используют самооценочные методы. Методы на основе сторонней оценки, за исключением Шкалы тревоги Гамильтона (Hamilton Angst Skala; HAM-A, CIPS, 1996), применяются редко. Большинство из этих методов используются при сборе релевантной для постановки диагноза информации, а также для измерения произошедших изменений и степени достигнутого успеха. В связи с отсутствием параллельных версий использование этих инструментов для регистрации изменений все же считается методически неудовлетворительным.
Таблица 37.1.3. Методы собственной и сторонней оценки (только Шкала тревоги Гамильтона)
|
Метод |
Описание |
Возраст |
Затрата времени |
|
Общая психопатология |
|||
|
SCL-90-R Контрольный перечень симптомов (Symptom-Checkliste von Derogatis; немецкая версия: Franke, 1995) |
90 пунктов; соматизация, навязчивость, неуверенность в социальных отношениях, депрессивность, тревожность, агрессивность, фобическая тревога, психотизм, параноидное мышление |
с 14 лет |
20 минут |
|
FBL-R Фрайбургский перечень нарушений (Freiburger Beschwerdeliste; Fahrenberg, 1994) |
80 пунктов; актуальные, ситуативные и хронические психические, соматические и психовегетативные нарушения |
с 16 лет |
10 минут |
|
BAI Шкала тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory; Beck amp; Steer, 1993) |
21 пункт; элементарные когнитивные и физиологические симптомы тревоги |
с 17 лет |
5-10 минут |
|
HAMA Шкала тревоги Гамильтона (Hamilton Angst Skala; CIPS, 1996) |
14 пунктов; психические и соматические последствия тревоги |
с 14 лет |
15 минут |
|
Психопатология конкретныхрасстройств |
|||
|
Панический синдром/агорафобия |
|||
|
ACQ Опросник когниций, относящихся к тревоге (Fragebogen zu angstbezogenen Kognitionen; Ehlers, Margraf amp; Chambless, 1993) |
14 пунктов; когниции, относящиеся к тревоге, такие как соматические кризисы, потеря контроля, избегание |
с 16 лет |
5 минут |
|
BSQ Опросник страха перед соматическими симптомами (Fragebogen zur Angst vor korperlichen Symptomen; Ehlers, Margraf amp; Chambless, 1993) |
17 пунктов; уровень страха перед страхом и страха перед соматическими симптомами |
с 16 лет |
5 минут |
|
MI Шкала мобильности (Mobilitatsinventar; Ehlers, Margraf amp; Chambless, 1993) |
27 пунктов; степень агорафобического избегания; одна оценка при наличии сопровождения, другая — при его отсутствии |
с 16 лет |
5 минут |
|
Социальная фобия |
|||
|
UFB Опросник неуверенности (Unsicherheitsfragebogen; Ullrich de Muynck amp; Ullrich, 1977) |
65 пунктов; учет социальных страхов и навыков |
с 16 лет |
5 минут |
|
SPAI Опросник социальной тревоги (Fragebogen zur sozialen Angst; немецкий перевод: Fydrich, Kasten amp; Scheurich, 1995) |
32 пункта; когнитивные, соматические и поведенческие аспекты тревоги |
с 16 лет |
10 минут |
|
Специфическая фобия/ фобии |
|||
|
FSS IIIОпросник страха (Fear Survey Schedule; Wolpe amp; Lang, 1964; немецкая версия: Schulte, 1976) |
76 пунктов, страх перед всеми живыми существами, кроме человека; социальные страхи, боязнь медицинских диагностических процедур |
с 16 лет |
20 минут |
|
Навязчивое расстройство |
|||
|
MOC Шкала навязчивостей (Maudsley Zwangsinventar; Hogson amp; Rachman, 1977; немецкий перевод Reinecker, 1991) |
30 пунктов; умывание, контроль, медлительность, сомнения |
с 16 лет |
10 минут |
|
HZI Гамбургская шкала навязчивостей (Hamburger Zwangsinventar; Zaworka et al., 1993) |
118 пунктов; контроль, навязчивые мысли, уборка, счет, умывание |
с 16 лет |
20 минут |
|
HZI-K Гамбургская шкала навязчивостей — сокращенный вариант (Hamburger Zwangsinventar — Kurzform; Klepsch et. al., 1993) |
72 пункта; контроль, навязчивые мысли, уборка, счет, умывание |
с 16 лет |
15-20 минут |
|
Посттравматическая стрессовая реакция |
|||
|
IES Шкала происшествий (Impact of Event Scale; Horowitz, Wilner amp; Alvarz, 1979; немецкая версия: Ferring amp; Filipp, 1994) |
16 пунктов; стрессовые воспоминания, избегание мыслей и ситуаций |
с 18 лет |
5 минут |
|
Страхи (у детей) |
|||
|
K-A-T Тест детских страхов (Kinder-Angst-Test; Thurner amp; Tewes, 1975) |
19 пунктов; общая тревожность как постоянное свойство личности |
9-15лет |
15-30 минут |
|
Фобии (у детей) |
|||
|
FSS-FC Перечень детских страхов (Fear Schedule for Children; Scherer amp; Nakamura, 1968; немецкий перевод: Schulte, 1976) |
80 пунктов; боязнь отказа и критики; незнакомых людей, опасности и смерти, повреждений и маленьких зверей, болезней и врачей |
9-12 лет |
20 минут |
|
AFS Опросник тревоги для школьников (Angstfragebogen fur Schuler; Wieczerkowski, Nickel, Janowski, Fittkau amp; Rauer, 1981) |
50 пунктов; общая (манифестируемая) тревога, страх перед школой, стремление к социальному одобрению, боязнь экзаменов |
9-16/17 лет |
10-25 минут |
3.3. Ведение дневника
Для планирования лечения, его проведения и профилактики рецидивов решающее значение имеет непрерывный и подробный анализ проблемного поведения. Для регистрации проблемного поведения, специфичного для того или иного тревожного расстройства, в последние годы все активнее используется дневник (см. обзор: Schneider amp; Margraf, 1996). Индивид каждый день заносит в дневник (в зависимости от его вида) данные о силе и частоте нарушений, о вызвавших тревогу факторах, мысли и чувства, а также последствия указанных факторов. Эта информация используется как основа для показаний к терапии. Дополнительно она помогает выбрать терапевтические цели для последующей интервенции (например, в когнитивной терапии). В настоящее время наиболее широко используемыми являются следующие дневники разной степени сложности: Марбургский дневник тревоги (Marburger Angst-Tagebuch), Марбургский дневник активности (Marburger Aktivitats-Tagebuch; Margraf amp; Schneider, 1990), Дневник генерализованной тревоги (Generalisierte Angsttagebuch; Wittchen, Schuster amp; Vossen, в печати) и Дневник тревоги при панических расстройствах (Angsttagebuch fur Panikstorungen; Boerner et al., 1997).