MED24INfO

 
2.1. Техники контроля стимула

Методы контроля стимула — это группа техник, с помощью которых пациенту передается стратегия совладания с проблемными ситуациями. Прямо-таки классическим примером контроля стимула являются так называемые методы конфронтации при поведении избегания, обусловленном страхом (ср. Marks, 1978a, b; 1987; Rimm amp; Masters, 1979; Reinecker, 1986).
Если проблема пациента заключается в том, что он по причине (предвосхищаемого) страха уже не способен или недостаточно способен переносить определенные ситуации, то задача психотерапевта — побудить клиента к конфронтации с пугающей ситуацией, тогда может произойти угашение и преодоление страха. Согласно теории когнитивного научения, проблема пациента (в первую очередь поведение избегания) в репертуаре поведения остается такой стабильной как раз потому, что из-за полного избегания человек не приобретает опыта безопасного поведения, и поэтому не происходит никакого угашения.
Если человек, попав в ситуацию, которую он считает опасной, стремится как можно скорее выбраться из нее, то избегание дополнительно негативно подкрепляется. В рамках методов конфронтации пациент должен приобрести конкретный опыт в когнитивной, поведенческой и физиологической плоскости и испытать, что конфронтация с субъективно тревожной ситуацией не влечет за собой ожидаемой «катастрофы»; пройдя «плато» в возбуждении, страх в нескольких плоскостях снимается, что приводит также к усилению веры в собственную способность преодоления («Self-efficacy», по Bandura, 1977).
Эффективность методов конфронтации однозначно доказана благодаря 20-летним исследованиям в этой области (обзор работ у Markgraf, 1996), и они принадлежат к наиболее важным техникам поведенческой терапии. Чтобы объяснить процесс устранения страха и поведения избегания в рамках методов конфронтации, можно опираться на целый ряд теоретических подходов: теория контробусловливания (Pawlow, 1927; Wolpe, 1958) здесь так же правомерна, как и габитуация (Birnbaumer, 1977) или теории угашения (Kimble, 1961) и когнитивные теории (Tolman, 1932).
Сегодня мы должны признать, что было бы ошибкой выдвигать какой-то один теоретический подход как единственно правильный; для объяснения того, что происходит в разных плоскостях и аспектах при преодолении страха с помощью различных методов конфронтации, гораздо правильнее обратиться к нескольким теориям, чтобы отдать должное многим отдельным аспектам. Эта комплексность основополагающих процессов проявляется и в гетерогенности отдельных методов (техник, способов), которые можно отнести к методам контроля стимула: начиная от систематической десенсибилизации (ср. Wolpe, 1974) и экспозиции, а также Response-профилактики (Marks, 1978, 1987) и кончая техниками наводнения (Bartling, Fiegenbaum amp; Krause, 1980), методами имплозии (ср. Stampfl amp; Levis, 1973) и парадоксальными интервенциями (Ascher, 1980).
Невзирая на то, применяются ли эти методы с акцентом на контроль со стороны или самоконтроль, при всех названных техниках имеет место конфронтация индивида с ситуацией, вызывающей страх. Такую ситуацию можно реализовывать либо с постепенно нарастающей интенсивностью страха и в представлении (десенсибилизация in sensu), или реально (десенсибилизация in vivo), либо без нарастания и реально (экспозиция), либо осуществить массированно — или в представлении (имплозия), или реально (наводнение) (ср. табл. 22.4.3).

Таблица 22.4.3. Методы терапии тревожных расстройств

	in sensu	real
Постепенная конфронтация с раздражителем	Десенсибилизация	Десенсибилизация in vivo
Неградуированная конфронтация с раздражителем		Экспозиция
Массированная конфронтация с раздражителем	Имплозия	Наводнение

В смысле подхода самоконтроля и самоменеджмента (ср. Karoly amp; Kanfer, 1982; Kanfer, Reinecker amp; Schmelzer, 1996) при проведении отдельных терапевтических стратегий соблюдают правило, что терапия осуществляется ступенчато самим пациентом. То, что сам пациент берет на себя пошаговый самоконтроль, имеет огромное значение как в этическом плане, так и с точки зрения чистой эффективности и соотношения затрат—пользы (ср. Mahoney amp; Thoresen, 1974; Reinecker, 1978; Marks, 1987).

2.2. Техники контроля последствий

Управление проблемным поведением человека через последствия — предмет научных трудов, относящихся главным образом к оперантной (инструментальной) традиции. Различные возможности управления поведением через последствия и влияние на вероятность возникновения в будущем какого-то поведения поясним на рис. 22.4.3.

Отношения между реакциями (поведением) и дальнейшими последствиями

		Предоставление	Устранение
Подкрепляющий стимул	Позитивный (= приятный) стимул С+	С+ позитивное подкрепление Следствие: R^	?+ косвенное наказание угашение Следствие: Rv
	Аверсивный (= неприятный) стимул С-	С- прямое наказание Следствие: Rv	?- негативное подкрепление Следствие: R^

Рис. 22.4.3.Схема основных стратегий контроля последствий (Reinecker, 1986, S. 46; Holland amp; Skinner, 1971, S. 245). R^ обозначает повышение вероятности наступления поведения того же оперантного класса, Rv — снижение

Процессы контроля стимула и последствий состоят в тесном взаимодействии: их нельзя строго разделить ни теоретически, ни экспериментально (ср. Kimble, 1961); да и в терапевтическом контексте такое разделение невозможно или не имеет смысла. Выше, когда говорилось о контроле стимула, мы уже кратко упоминали процесс негативного подкрепления, чтобы объяснить поддержание поведения избегания: в преддверии аверсивной в каком-либо отношении ситуации (возбуждение, страх и т. д.) покончить с этой ситуацией можно или уклонившись от нее (= бегство), или вообще отказавшись когда-либо подвергаться такой ситуации с соответствующими раздражителями (= избегание). Покончить с аверсивной ситуацией посредством избегания — значит действовать по принципу негативного подкрепления. Все стратегии и способы поведения, которые приводят к снятию или ненаступлению угрожающего аверсивного опыта, с течением времени проявляются все чаще. Техники, относящиеся к контролю последствий,называются преимущественно оперантными методами (ср. Karoly amp; Harris, 1986), или стратегиями ситуативного управления (ср. Tharp amp; Wetzel, 1975; Rimm amp; Masters, 1979). Под ситуативным управлением при этом подразумевается, что последствия какого-то проблемного и соответственно целевого поведения организуются таким образом, чтобы в результате частота целевого поведения нарастала (например, через позитивное подкрепление), а проблемное поведение (например, через оперантное угашение) становилось бы реже. Оперантные методы формирования поведения имеют большое практическое значение (к примеру, формирование речевых навыков и навыков общения у детей и взрослых с задержкой развития).
Постепенное формирование желаемого поведения связано главным образом с угашением проблемного поведения, другими словами — позитивные последствия даются только для желательного целевого поведения и не даются для нежелательного проблемного поведения (в отличие от того, как это нередко бывает в естественных условиях). Часто применяется жетонная система (ср. Ayllon amp; Azrin, 1968).
Крайне ограниченным значением обладают, напротив, методы (прямого) наказания, с помощью которых стремятся редуцировать частоту поведения: наказывающие и аверсивные методы (ср. Reinecker, 1980, 1981) обусловливают целый ряд теоретических, эмпирических, и в первую очередь этических, проблем, поэтому применение этих методов представляется легитимным лишь в экстремальном случае. Аверсивные методы оправданны, скажем, у детей с задержкой умственного развития, наносящих себе тяжелые повреждения и увечья; это менее решительные меры, чем фиксация или успокоение седативными средствами в больших дозах, которые не позволяют сформироваться адекватным способам поведения (ср. Barlow, 1978; Walters amp; Grusec, 1977). Правда, бросается в глаза, что в современной практике поведенческих психотерапевтов методы аверсивного контроля поведения (например, лишение подкрепления), пожалуй, применяются лишь в редких случаях; это, однако, отнюдь не означает, что даже эти редкие случаи не нуждаются в строгой проверке.
Как и при использовании методов контроля стимула, при изменении поведения с помощью контроля последствий предполагается некий континуум контроля со стороны и самоконтроля. Обычно психотерапевт осуществляет контроль за поведением клиента в течение ограниченного времени, для поддержания же терапевтического эффекта в высшей степени желательно, чтобы пациент сам управлял последствиями своего поведения (ср. Goldstein amp; Kanfer, 1979). Примеры взаимодействия стороннего контроля и самоконтроля — это так называемые договоры о поведении, когда поведение заключается в строго определенные рамки, которые устанавливаются равноправными партнерами (ср. Schindler, Hahlweg amp; Revenstorf, 1980).

2.3. Научение по моделям

Научение по моделям основано на том, что люди, наблюдая за поведением других людей (и за последствиями этого поведения), усваивают это поведение или меняют паттерн собственного поведения в направлении поведения модели (ср. Bandura, 1969). В отличие от других форм научения при научении по моделям наблюдатель может довольно быстро научиться подражать и перенять даже очень сложные способы поведения и действия.
В поведенческой терапии техники научения по моделям занимают промежуточное положение между так называемыми классическими и так называемыми когнитивными методами, так как для объяснения научения по моделям приходится затрагивать целый ряд разных процессов. Эти процессы тоже являются предметом так называемой теории когнитивно-социального научения (ср. Bandura, 1977; Bauer, 1979).
a) Процессы внимания. Прием информации наблюдателем — это активный избирательный процесс, при котором внимание подвергается влиянию различных факторов (например, мотивационные условия; признаки модели и взаимодействия с наблюдателем и т. д.).
b) Процессы запоминания. Наблюдаемым действиям обыкновенно не подражают тотчас же — сначала необходим процесс накопления в форме образной или вербальной системы репрезентации. Когнитивное накопление есть активный процесс: отдельные признаки модели при этом изменяются и активно кодируются наблюдателем.
c) Процессы репродукции. Наблюдаемое поведение невозможно репродуцировать, если отсутствует психическая и физическая платформа к этому; именно комплексная (например, моторная) активность обусловливает подготовку (иногда вообще лишь окончательное формирование) деталей требуемых процессов репродукции.
d) Процессы мотивации. Мотивационные процессы являются своего рода общим условием научения по моделям, без них научение по моделям происходить не может. К примеру, для выполнения ранее наблюдаемого поведения крайне важно, чтобы до этого наблюдались или ожидались процессы подкрепления.
Вот несколько примеров использования научения по моделям в поведенческой терапии. Для приобретения сложных социальных способов поведения в тренинге адекватного социального поведения используется научение по моделям на модели психотерапевта и членов группы (см. Ullrich de Muynck amp; Ullrich, 1976; Hinsch amp; Pfingsten, 1983). Путем научения по моделям наиболее экономично преодолеваются социальные фобии и формируется соответствующее интеракционное поведение. Научение по моделям как одна из форм лечения применяется также при лечении фобий общего типа — часто будучи компонентом какой-нибудь комплексной терапевтической программы (ср. Bauer, 1979). То же можно сказать в отношении формирования социальных способов поведения у агрессивных или заторможенных детей (ср. Petermann amp; Petermann, 1991, 1995), да и лечения детей вообще: научение по моделям очень помогает при формировании целевого поведения, так как чисто вербальные методы нередко сопряжены с трудностями. Эти достоинства научения по моделям, в частности, использовал Голдстейн (Goldstein, 1973), чтобы оказать существенную терапевтическую помощь пациентам из низших социальных слоев, работая в адекватной для них плоскости конкретных действий.
Обзор различных способов научения по моделям в рамках поведенческой терапии можно найти у Перри и Фурукавы (Perry amp; Furukawa, 1986). Проводя терапию, нельзя упускать из виду, что в глазах пациентов психотерапевт во всех отношениях обладает функцией модели, как уже говорилось в главе 6.1; это обстоятельство приводит к необходимости эмпирических и этических связей в области образования, собственного опыта и супервизии для поведенческих психотерапевтов.

2.4. Когнитивные методы

Развитие различных «когнитивных методов» в поведенческой терапии означает, в частности, признание того факта, что, занимаясь человеческими проблемами (психическими расстройствами), приходится различать несколько плоскостей;это различение отчасти происходит из более старых психологических подходов.
В поведенческой терапии чаще всего предлагается дифференциация плоскостей на когнитивно-вербальную, физиологически-соматическую и поведенческую (ср. Lang, 1971). Психические расстройства обыкновенно обнаруживаются в разных сферах функционирования, поэтому при анализе и интерпретации необходимо учитывать и разные плоскости.
Когнитивным стратегиям интервенции уделяется внимание — и имплицитно, и в практике поведенческой терапии — с тех пор, как существует сама поведенческая терапия; это видно довольно отчетливо, если обратиться к книге Вольпе «Psychotherapy by reciprocal inhibition», 1958 г. Теоретическая разработка разных когнитивных методов интервенции началась примерно с 70-х гг. — столь же стремительно, сколь разнородно: если, скажем, А. Т. Бек разрабатывал методы когнитивной терапии на основе теории психоанализа (то же можно сказать и о рационально-эмотивной терапии А. Эллиса), то другие когнитивные техники развивались рука об руку с развитием поведенческой терапии. Это относится как к тренингу решения проблем (D'Zurilla amp; Goldfried, 1971; Goldfried amp; Goldfried, 1975), так и к подходам когнитивной модификации поведения (Mahoney, 1974 или Meichenbaum, 1977, 1985). Последние больше других отличаются тем, что принимают во внимание данные фундаментального исследования различных областей психологии — и особенно когнитивные подходы. В тесном контакте с научными и практическими тенденциями психологии (ср. Kanfer et al., 1996) развивались также стратегии самоконтроля (Kanfer, 1970; Kanfer amp; Karoly, 1972; Mahoney amp; Thoresen, 1974; Hartig, 1973) и самоменеджмента (Karoly amp; Kanfer, 1982; Kanfer amp; Gaelick, 1986).
Здесь мы не имеем возможности обсуждать отдельные когнитивные методы со всеми их основами и связями (ср. Mahoney, 1974; Kendall amp; Hollon, 1979; Kanfer amp; Goldstein, 1986; Hoffmann, 1979; Dobson, 1988; Scott, Williams amp; Beck, 1989; Freeman, Simon, Beutler amp; Arkowitz, 1989; Freeman, Pretzer, Fleming amp; Simon, 1990; Hollon amp; Beck, 1994; ср. здесь также изданный Kendall ряд «Advances in Cognitive Behavior Therapy», с 1982) и поэтому лишь кратко остановимся на некоторых главных теоретических и терапевтически релевантных гипотезах, характерных для отдельных техник.

2.4.1. Подходы самоконтроля

Многие модели самоконтроля представляют собой расширенную концепцию классической теории научения — в той мере, насколько у соответствующего индивида предполагается способность к управлению собственным поведением. Это особенно хорошо видно на примере концепции саморегуляции;Канфер (Kanfer, 1970) выделяет в этой модели следующие ступени: самонаблюдение, самооценка с помощью определенных стандартов и самоподкрепление как следствие сравнения стандарта с собственным поведением.
Самоконтроль означает специфический случай саморегуляции при наличии специфической конфликтной ситуации: индивид прерывает во многом автоматизированную поведенческую цепочку, чтобы точно проанализировать ситуацию и собственное поведение. В качестве основы самоконтроля решающую роль играют мотивационные, когнитивные и поведенческие процессы.
При разборе специальных методов самоконтроля в рамках поведенческой терапии нужно исходить из того, что существует некий континуум стороннего контроля и самоконтроля, а значит, не имеет смысла противопоставлять отдельные методы, так как при контроле комплексного человеческого поведения ситуативные взаимосвязи, с одной стороны, и процессы саморегуляции — с другой, находятся в тесном взаимодействии (см. Karoly, 1995).
К самоконтролю в более узком смысле этого слова можно отнести следующие методы:
а) Методы самонаблюдения,служащие чаще всего первой ступенью в процессе изменений.
б) Методы контроля стимула.Здесь индивид во многом сам управляет собственным поведением за счет того, что благодаря специальной организации физического или социального окружения становится более вероятным — или невероятным — соответствующее целевое поведение.
в) Методы контроля последствий.Индивид в принципе самостоятельно может управлять вероятностью наступления собственного поведения путем самоподкрепления, самонаказания или заключения специальных контрактов.
Различные методы самоконтроля твердо заняли свое место в составе поведенческих методов. Это признается даже ввиду того факта, что уверенно сравнивать их эффективность можно только с большим трудом, так как отдельные стратегии едва ли четко разделимы. Отдельные подходы обладают большой значимостью в нескольких отношениях:
- подходы, основанные на самоконтроле, решающим образом способствуют прозрачности терапевтических действий;
- подходы, основанные на самоконтроле, можно привлекать к интервенции при проблемах очень личной (интимной) природы;
- подходы, основанные на самоконтроле, могут быть продуктивными методами в сфере, с одной стороны, первичной профилактики, и с другой — профилактики рецидивов;
- стратегии самоконтроля могут применяться самим клиентом в естественных ситуациях и тем самым способствовать эффективности терапевтических методов, а значит, приносить пользу и пациентам, и обществу.

2.4.2. Когнитивная терапия А. Т. Бека

По мнению Бека (Beck, 1976), причину депрессивных расстройств в первую очередь следует видеть в нарушении паттерна когнитивной переработки. Депрессивный человек неверно перерабатывает важный опыт: все определяется тем, что он узнает о самом себе, своем окружении и своем будущем (соответствует когнитивной триаде, ср. Hollon amp; Beck, 1979). Различные ошибки мышления Бек (1976; ср. Beck, 1979) относит также к различным категориям (например, избирательная абстракция, произвольные умозаключения, чрезмерные обобщения и т. д.). Бек (Beck, 1976) тем не менее отмечает, что диагностика проблемного паттерна мышления у пациента может происходить только на основе индивидуального анализа.
Интервенция применяется в нескольких плоскостях,что имеет целью наглядно продемонстрировать пациенту ошибки в его восприятии и соответственно ошибочные заключения, с тем чтобы он изменил их; таким образом, анализ и идентификация проблемного паттерна мышления — это только один шаг на пути к более реалистичному взгляду пациента на мир. Для убеждения пациента Бек обращается также к конкретному опыту, без чего вряд ли удалось бы когнитивное переструктурирование (например, поручение справиться с небольшими задачами, благодаря чему пациент приобретает опять-таки конкретный опыт, что он в состоянии сформировать и изменить свой окружающий мир).
В прошлое десятилетие подход Бека вызвал множество эмпирических исследований, которые принципиально подчеркивают его пригодность (ср. Rush, Beck, Kovacs amp; Hollon, 1977; Niebel, 1984; Beck, Freeman amp; Associates, 1993; Beck, Rush, Shaw amp; Emery, 1993; Hautzinger, Stark amp; Treiber, 1992). Представители когнитивной терапии по Беку продолжают пропагандировать структурированное применение этого подхода при психических расстройствах помимо депрессивной проблематики (см. Beck, Emery amp; Greenberg, 1985). Специальное применение когнитивной терапии показано при личностных расстройствах, которым в последние годы уделяется много внимания (см. Beck, Freeman amp; Associates, 1993; Fiedler, 1995; Schmitz, Fydrich amp; Limbacher, 1996). Здесь речь идет не столько об изменении конкретных способов поведения, сколько о модификации основополагающего паттерна мышления и интеракции.

2.4.3. Рационально-эмотивная терапия А. Эллиса

Подобно Беку, Эллис (Ellis, 1962) пришел к своей рационально-эмотивной терапии из-за неудовлетворенности психоаналитическими моделями в лечении эмоциональных проблем. Согласно главному постулату Эллиса, эмоциональные или поведенческие последствия (= C, последствия, проблемы) мы имеем в основном не по вине конкретных событий (A = activating events); гораздо больше ответственна за это система «Belief» (= B), т. е. убеждений, определяющих наше мышление и наши действия (см. Ellis amp; Harper, 1976; Ellis amp; Grieger, 1979; Dryden amp; Hill, 1993; Dryden, 1995). Эллис (Ellis, 1984) пытался идентифицировать в системе убеждений целый ряд ошибок мышления; правда, перечень возможных иррациональных убеждений он считает в принципе безграничным. В терапевтическом отношении задача психотерапевта — обратить внимание клиента на эту иррациональность паттерна мышления посредством рациональной дискуссии и таким образом помочь ему изменить его проблематику. Эмпирические исследования эффективности рационально-эмотивной терапии привели к очень многообещающим результатам в отношении многих расстройств (см. Kessler amp; Hoellen, 1982; Kendall, 1984; Kendall, Haaga, Ellis, Bernard, DiGiuseppe amp; Kassinove, 1995). Правда, основные теоретические постулаты Эллиса с разных сторон подвергались серьезной критике; это прежде всего касается понятия рациональности, а также предложенной Эллисом директивной индоктринации (ср. здесь также дискуссию у Haaga amp; Davison, 1986).

2.4.4. Тренинг решения проблем

Тренингами решения проблем для психических расстройств больше всего занимались Д'Зурилла и Голдфрид (D'Zurilla amp; Goldfried, 1971) и Д'Зурилла и Незу (D'Zurilla amp; Nezu, 1982). В этом подходе апеллируют к тому факту, что пациенты с психическими нарушениями обнаруживают меньшую способность к решению когнитивных и межличностных проблем. При этом было естественным обратиться к рассуждениям, известным из общей и когнитивной психологии (например, Newell amp; Simon, 1972), где много исследовались частные компоненты эффективного решения проблем. Тренинг отдельных этапов разрешения проблем — (1) общая ориентация, (2) описание проблемы, (3) выдвижение альтернатив, (4) принятие решения, (5) оценка — должен не только помочь клиенту выработать или изменить отдельные способы поведения, но и научить его различным стратегиям, которые были бы применимы для решения широкой сферы проблем.
Между тем модели решения проблем — и как частные компоненты терапевтической программы, и в виде некой метамодели терапевтического процесса — относятся к стандартному репертуару действий в поведенческой терапии (ср. здесь Kanfer amp; Busemeyer, 1982; Schmelzer, 1983). Правда, правомерность перенесения модели решения проблем на эмоциональные и психические проблемы тоже подвергается критике в том смысле, что психические расстройства как раз нельзя анализировать так же, как академические проблемы. Тренинг решения проблем применяется разнопланово: и как составная часть терапии при различных расстройствах, и специально — при межличностных проблемах (делинквентности, социальной неуверенности, а также при зависимостях, см. Shure amp; Spivack, 1978). В этом смысле оценка тренинга решения проблем доказала его высокую эффективность (см. D'Zurilla, 1988; Nezu amp; Nezu, 1989).

2.4.5. Тренинг самоинструктирования и прививки против стресса

Оба метода были разработаны Д. Мейхенбаумом в начале 70-х гг. (ср. Meichenbaum amp; Goodman, 1971; Meichenbaum, 1977). В тренинге самоинструктирования функцию контроля над действиями индивида перенимает (постепенно) язык. Мейхенбаум здесь обращается к психологии развития, согласно которой язык у маленьких детей обладает функцией управления поведением. В ходе развития это самоинструктирование интернализуется и начинает «скрыто» управлять поведением. В терапевтическом плане эти рассуждения используются в той мере, насколько к языку обращаются как к поддерживающему элементу при выполнении сложных задач (пример: Stop-Think-Go-техника у импульсивных детей, ср. Camp amp; Bash, 1981).
Тренинг самоинструктирования создает у пациента чувство личного контроля, что крайне важно в проблемных ситуациях: через свой собственный язык («внутренний монолог») клиент приобретает некоторый контроль над различными способами поведения и ситуациями (см. здесь также данные исследования атрибуции, ср. Forsterling, 1986).
Тренинг прививки против стресса (Meichenbaum, 1985) — это одна из терапевтических стратегий для преодоления неприятных стрессовых ситуаций. Мейхенбаум обращается здесь к так называемой двухфакторной теории эмоций Шахтера (Schachter amp; Singer, 1962), согласно которой у эмоций можно выделить, во-первых, компонент неспецифического физиологического возбуждения, а во-вторых, компонент когнитивной оценки. Эта не бесспорная модель эмоций (ср. здесь Reisenzein, 1983), эвристически оказывается тем не менее весьма плодотворной для клинической психологии.
Мейхенбаум (Meichenbaum, 1985) обучает пациентов релевантным для решения задач когнициям в трех фазах:
1) Фаза получения информации — анализируется проблема и пациенту сообщается когнитивная поведенческо-терапевтическая точка зрения в отношении эмоций и возможностей совладания с ними.
2) Фаза упражнения — пациент учится обращаться со стрессором в терапевтической ситуации; при этом он должен различать стадии конфронтации со стрессором и тренироваться в самовербализациях для преодоления ситуации.
3) Фаза применения,в которой пациент отыскивает в повседневной жизни конкретные стрессовые ситуации и для их преодоления апробирует приобретенные стратегии (самовербализации).
Большое значение имеют прививки против стресса и другие подходы для преодоления стресса (ср. Lazarus amp; Folkman, 1984) для поведенческой медицины (ср. здесь Miltner, Birbaumer amp; Gerber, 1986); так, совладание с неизбежными стрессорами (например, предстоящими операциями, хроническими болями) — важная область в междисциплинарной совместной работе медиков и психологов. При всем значении когнитивных методов, передавая тренинг прививки против стресса (ср. Meichenbaum, 1991) и другие навыки совладания в рамках поведенческой медицины, нельзя упустить из виду, что такие интервенции предполагают чрезвычайно тонкий анализ потребностей пациента и имеющихся у него возможностей совладания со стрессом.