Другим фактором, участвующим в интерпретации и передаче информации, касающейся клинического обследования, является теоретическая и практическая ориентация клинициста — поведенческая, когнитивная, психодинамическая, гуманистическая и т. д., а кроме того язык, используемый профессиональным сообществом, к которому принадлежит клиницист. В большинстве клинических ситуаций от клинициста ожидают владения языком общепринятой психиатрической диагностической системы, и прежде всего ее современной версии — Руководства по диагностике и статистике (DSM). Однако существует много других факторов и соображений, помимо перечисленных. Усилия клинициста не будут иметь особого успеха, если он будет обращать внимание лишь на поведение клиента и предложит лишь поведенческие рекомендации, тогда как люди, которые будут выполнять дальнейшую работу с клиентом, придерживаются психодинамической или гуманистической ориентации. В связи с этим оценивающему лицу следует учитывать характер аудитории, которой адресован отчет. Будет ли читателем этого документа искушенный в психологии специалист, сотрудник не имеющего отношения к психиатрии учреждения, сам пациент или член его семьи? Будет ли отчет открыто обсуждаться с клиентом? Если отчет будет направлен человеку, не являющемуся сотрудником учреждения, в котором работает клиницист, например, судье или консультанту по реабилитации, то могут вступить в силу соображения и иного порядка. Все эти обстоятельства оказывают влияние на составление письменных отчетов и требуют от составителя учета этических и правовых моментов.
Как обсуждалось в предыдущей главе, цели обследования отчасти определяются характером направления или места госпитализации, а отчасти самим проводящим обследование клиницистом в связи с выявляемыми им оценочными данными. Круг возможных вопросов, поставленных перед клиницистом направляющей клиента инстанцией, на которые должно дать ответ обследование, фактически безграничен, и многие из них могут звучать следующим образом: •
Каков уровень интеллектуального функционирования пациента? •
Каков диагноз его заболевания? •
Опишите картину психодинамики пациента для использования ее в целях терапии. •
Какие мозговые функции не пострадали после травмы, опираясь на которые мы можем спланировать тренинг? •
Кому из родителей следует передать опеку над ребенком? •
Достаточно ли серьезны проблемы клиентов- сфере навыков межличностного общения, чтобы негативно сказаться на способности этого человека управлять боевым истребителем?
Во многих случаях направления не носят конкретного характера. На ранних этапах процесса обследования клиницист должен прояснить и уточнить его задачи совместно с направляющим клиента лицом или учреждением. Кроме того, задачи могут смещаться или видоизменяться по ходу обследования — по мере того как проясняется диагноз клиента и разрабатывается, реализуется и модифицируется план проводимых с ним мероприятий. Рассмотрим следующий случай:
Шестилетнего мальчика привели в местную психологическую клинику для обследования на предмет импульсивности и дефицита внимания; иначе говоря, его необходимо было оценить с точки зрения диагноза «дефицита внимания с гиперактивностью» (ДВСГ). По ходу обследования создавалось впечатление, что ребенок удовлетворяет диагностическим критериям ДВСГ комбинированного типа. Однако в процессе контакта с клиентом также выяснилось, что его отец, по всей вероятности, страдал клинической депрессией, а мать решила расторгнуть брак, так как отец отказался обращаться за профессиональной помощью. В итоге предмет обследования перестал быть сосредоточенным на каком-либо отдельном аспекте и включил в себя сразу три в равной степени важных компонента: психопатологии отца, супружеские проблемы и наличие ДВСГ у ребенка.
Во многих амбулаторных психиатрических учреждениях — например, на приеме у ведущего частную практику специалиста — первоначальный контакт происходит по самонаправлению, т. е. клиент просто звонит или приходит с просьбой о помощи. В подобных ситуациях клиницист обычно использует обследование в качестве первого этапа незамедлительных мер по планированию лечения.
Большинство практических клинических задач подпадает под одну из двух общих целей обследования, описанных в главе 4: принятие решение и формирование образа. Аналогичным образом, Леви (Levy, 1963) и Ливайн (Levine, 1981) проводят различение между отграниченными (bounded) и неотграниченными (unbounded) проблемами оценки:
Отграниченной проблемой является та, которая связана с конкретным прогнозом или решением, обычно ограниченным во времени и чаще всего касающимся классификации или диспозиции случая, тогда как не-отграниченность подразумевает вопросы планирования и управления процессом вмешательства, как это имеет место в случае психотерапии, когда терапевт нуждается в заключении, которым он будет постоянно руководствоваться в процессе ежеминутного и ежедневного принятия решений (Levy, 1963, р. 194; курсив наш).
Таким образом, задачей проводящего обследование лица является определение приоритета в одной из двух основных целей обследования — принятия решения или формирования рабочего образа. В первом случае оценивающий взвешивает преимущества и недостатки каждого из альтернативных вариантов действий, предпринимаемых самим клиентом или в интересах клиента. Во втором случае оценивающий формирует картину или модель клиента и его мира для ее использования в дальнейшей работе. Третья цель обследования — проверка гипотезы — включена в первые две функции, однако наиболее наглядное проявление она находится при использовании инструментов обследования в ходе продолжительной терапии, при формулировке клинического заключения или в исследовательских программах.
Наконец, существуют определенные практические ситуационные факторы, которые оказывают влияние на заключительные стадии обследования и начальные стадии формулировки заключения. К ним относятся такие бытовые, но тем не менее важные аспекты, как наличие у клинициста времени на обдумывание собранной информации и написание отчета. Другим фактором является стоимость услуг; в эпоху сокращенного финансирования и контроля за процессом лечения количество направлений на психологическое тестирование и обследование сокращается и ограничивается. Общественным учреждениям приходится уравновешивать свои расходы с доходами. Административные структуры и степень коллегиальности в таких учреждениях могут значительно различаться; в одних случаях коллег легко пригласить для обсуждения тех или иных профессиональных вопросов в неофициальном порядке, тогда как в других — нет. К другим соображениям практического порядка относится наличие обслуживающего персонала, статистического и компьютерного оборудования, а также физических условий для приема клиентов и пациентов.
Основные Ориентации клинических обследований и составления заключений
В предыдущих главах мы выделили пять основных ориентации, используемых при обследовании, и указали на различный характер, посредством которого каждая отдельная ориентация способна повлиять на развитие и реализацию процесса клинического обследования. Выбор ориентации также оказывает влияние на манеру, в которой проводятся заключительные стадии обследования и составляется клиническое заключение. Но прежде чем приступить к рассмотрению клинической интерпретации и формулировки заключения, ознакомимся с кратким описанием конкретных случаев из клинической практики, представленных в материале модуля 5.2 (по одному на каждую общую ориентацию).