Различные формы психологического вмешательства в целом приносят позитивные результаты. Существует множество факторов, обеспечивающих эффективность терапии; к ним можно отнести наличие научной базы, проведение тщательных клинико-психологических обследований, письменное составление планов лечения, соотнесение используемого терапевтического подхода с характером проблем клиента, анализ результатов терапии и т. д. Однако мы должны понимать, что достижение положительных результатов не является абсолютно гарантированным. Вмешательство в человеческую жизнь всегда может приводить к непредвиденным последствиям и негативным эффектам, как показывают следующие примеры.
Пример 1
Джорджу было 10 лет, когда у него впервые заподозрили наличие проблем с обучаемостью. Школа, которую посещал Джордж, находилась в «благополучном» районе города, и ребенка обследовали несколько специалистов, которые указывали на различные причины возникших трудностей. Одни говорили о «неблагоприятных семейных факторах», другие указывали на «эмоциональные проблемы», третьи обнаружили «незначительные дисфункции головного мозга». Родители Джорджа были очень огорчены и обеспокоены. Из обычного члена семьи Джордж постепенно начал превращаться в индивида, стоящего особняком и требующего особого обращения. Эта обособленность еще более усилилась после того, как один из терапевтов сказал: «Если мы поставим Джорджу диагноз "расстройство научения, сопровождающееся дислексией и эмоциональными нарушениями", он сможет посещать специальную школу для детей, которые испытывают аналогичные проблемы». При этом перевод его из близко расположенной к дому школы, которую он посещал, в особую школу с совершенно новым для него и проблемным коллективом был назван «помещением в специальное учебное заведение с целью удовлетворения уникальных индивидуальных потребностей». Этот перевод привел к тому, что Джордж стал изгоем для соседских детей, которые начали дразнить его, обзывая «недоразвитым». Даже его бывший лучший друг не хотел больше с ним играть. Джорджу оставалось лишь утирать слезы. А его родители с надеждой ждали успехов в учебе после его перевода в специальную школу, но их надеждам не суждено было сбыться. Пример 2
У восемнадцатилетней Джейн уже в течение нескольких лет случались эпизоды кратковременного помутнения сознания, сопровождавшиеся нарушениями речи. Год назад во время одного из таких эпизодов ее родителям посоветовали обратиться в частную психиатрическую клинику, чтобы выявить причины возникших проблем. «Обычная терапия, которую проводят в таких случаях в психологическом центре, недостаточно эффективна», — говорили им специалисты. Цены в клинике, в которую направили Джейн, оказались чрезвычайно высокими. Ежедневная плата за обслуживание, составлявшая более 700 долларов, полностью разрушила надежды сестры Джейн на поступление в колледж и пробила солидную брешь в семейном бюджете. Каждый раз, когда родители спрашивали о том, наметился ли прогресс в лечении их дочери, надеясь на то, что их непомерным расходам скоро придет конец, в ответ они слышали: «На наших психотерапевтических сессиях мы уже близко подошли к чрезвычайно важному и глубинному бессознательному материалу. Не забирайте ее сейчас, иначе вы разрушите контакт с лечащим психотерапевтом и отнимете у Джейн все шансы когда-либо успешно справиться со своими глубинными проблемами. Жизнь и здоровье вашей дочери, несомненно, стоят некоторых дополнительных финансовых вложений». Когда родители все же сказали «нет», кто-то из персонала обмолвился о том, что Джейн в любом случае уже практически вылечили, тогда как другие сотрудники говорили, что по сути дела ее нужно было отправить в государственную больницу. Б конце концов Джейн снова оказалась дома, и ее состояние едва ли изменилось к лучшему.
Пример 3
30-летняя Джоан перенесла болезнь, закончившуюся удалением матки. После того как ее любимая сестра погибла в автокатастрофе, Джоан стала испытывать тревогу и депрессию. Семейный врач направил ее в местную частную больницу, где ее поместили в психиатрическое отделение. Прошло несколько недель, и перед выпиской терапевт сказал членам довольно большой семьи Джоан: «Когда она вернется домой, не перегружайте ее. Облегчите, насколько возможно, ее жизнь, не заставляйте ее работать. Ей нужно отдохнуть». Спустя неделю Джоан нашли мертвой. В предсмертной записке она писала: « Во-первых, я больше никогда не смогу быть матерью. Во-вторых, Сие больше нет. В-третьих, я ненормальная и была в психушке. В-четвертых, я нахожусь на положении пациента даже в моем собственном доме — я больше не являюсь собой. Простите, но я так больше не могу».
Пример 4
57-летний Билл испытывал злость, разочарование и смятение. Он хотел вернуться домой или хотя бы иметь возможность гулять в саду после обеда. Но каждый раз повторялось одно и то же. Доктор, сестра и консультирующий психолог заходили к нему и разговаривали с ним так, будто он был учеником начальной школы: «Ну, как мы сегодня себя чувствуем, Билл?» И каждый раз он пытался объяснить: «Я чувствую себя плохо. Я чувствую себя очень глупо и неловко. Мне очень не хватает моего дома и моих вещей. Я чувствую себя здесь потерянным, совершенно потерянным. Как будто я — это больше не я, как будто что-то во мне умерло». Но как он ни старайся контролировать свои реакции, слезы начинали капать из его глаз, и гнев прорывался наружу: «Я чувствую себя, как зверь в клетке! Лучше бы я умер!» Белые халаты удалялись, шепча что-то о депрессии, и это значило, что впереди его ждет еще больше таблеток и еще больше смятения.
В нашей книге неоднократно подчеркивается ценность профессионального вмешательства, однако следует указать на то, что оно не всегда приводит к положительным результатам. Иногда возникают и негативные эффекты. В некоторых случаях оптимальное решение предполагает минимальное вмешательство или даже полный отказ от вмешательства. Профессиональное вмешательство может принести вред, когда терапевт оказывается невосприимчивым к культурным и социальным нормам, которых придерживается клиент. Действия клинициста невольно могут оскорблять представителей некоторых культурных групп. Так, например, среди коренных американцев и жителей островов Тихого океана считается неприличным смотреть прямо в лицо собеседнику. Представители этих культур, обладающие хорошими манерами, во время разговора должны тактично смотреть вниз или в сторону. Также неуместно парковать машину или заводить игру с детьми в месте, предназначенном для проведения церемоний племени. Нечуткий подход работника социально-психологической службы может не только обречь на неудачу попытку вмешательства, но и крайне затруднить все последующие попытки. Принимая решение о проведении вмешательства, очень важно учитывать социальные нормы и ожидания.
Неадекватно спланированное вмешательство, несмотря на самые благие намерения клиницистов, может перечеркнуть те преимущества, которые заложены в подходе, практикующемся местным сообществом. К примеру, представители естественных неформальных групп (informal natural networks), к которым относятся близкие родственники, соседи члены местных религиозных общин, а также группы самопомощи («Общество анонимных алкоголиков» «Общество анонимных родителей», «Корпорации выздоровления» и т. д.), могут оказывать существенную психологическую поддержку людям, испытывающим серьезные психологические проблемы, и это: факт, несомненно, заслуживает самого пристально го внимания со стороны профессионалов. В некоторых традиционных сообществах существуют признанные их членами целители или особые категории людей оказывающие людям существенную помощь.
Реализация клинической программы, не принимающей во внимание или недооценивающей положительный вклад этих индивидов, может пойти во вред клиентам. Плохо продуманное вмешательство, в котором предполагается участие только профессионалов, ограничивает возможность оказания естественной помощи. Такое вмешательство усиливает зависимость пациента от терапевта или приучает пациента в течение длительного времени оставаться в пассивной роли объекта помощи. Кроме того, это может способствовать объединению клиницистов, проводящих подобные вмешательства, в своего рода профессиональные альянсы, преследующие целью защиту и пропаганду собственных взглядов и методов лечения. Содержание таких групп ложится тяжелым бременем на плечи налогоплательщиков или тех людей, которые оплачивают их услуги.
В западных индустриальных обществах существует тенденция к чрезмерному использованию услуг платных специалистов (Higginbotham, 1984). Мы можем привести пример одного психологического центра, сотрудники которого решили, что курение марихуаны является отражением особых эмоциональных нарушений, несмотря на отсутствие каких бы то ни было научных доказательств в подтверждение этой гипотезы. Руководство центра полагало, что молодые люди, курящие марихуану, нуждаются в оказании психотерапевтической помощи, направленной на решение эмоциональных проблем. В результате число пациентов клиники, включившее в себя огромную армию юных курильщиков марихуаны, значительно возросло; посыпались просьбы об увеличении штата сотрудников центра. И только ограниченность финансовых возможностей предотвратила разворачивание научно не обоснованной программы, концепция которой (подростки курят марихуану, потому что они страдают от эмоциональных расстройств) была по существу ошибочной. Сотрудниками центра просто-напросто применялся тот терапевтический подход, который был доступен, а не тот, эффективность которого была бы эмпирически доказана. Во избежание неправильного понимания следует подчеркнуть, что мы не настаиваем на пересмотре существующей системы охраны психического здоровья, а говорим лишь о необходимости профессиональной оценки эффективности терапии, а также о том, что клиницисты в своей работе должны руководствоваться научными знаниями. Этот принцип, значение которого мы будем подчеркивать на протяжении всего нашего изложения, является ключевым для оказания психотерапевтической помощи без нанесения ущерба клиенту. Выбор определенного вида терапии должен быть основан на научных исследованиях, доказывающих его эффективность при решении данной проблемы (Kelleher, 1998). Если в распоряжении клинициста нет подходящих .научных исследований, их место должны занять весомые доводы в пользу применения избранной формы вмешательства и консультации с экспертами.
Оценка результатов ранее проведенных вмешательств нередко оказывает отрезвляющее действие на сознание профессионалов. При этом зачастую выясняется, что они были плохо спланированы или привели к непредусмотренным последствиям. В некоторых случаях имеет место даже ухудшение состояния или падение самооценки пациентов или членов их семей, в то время как огромные суммы денег оказываются выброшенными на ветер. Было время, когда власти считали, что создание крупных диагностических центров для молодежи позволит решить многие проблемы, связанные с психическим здоровьем. Предполагалось, что в этих центрах молодые люди будут проходить тщательное обследование, направленное на выяснение причин нарушений их психики. В целях экономии региональные центры собирали подростков с обширных территорий, иногда включая даже населенные пункты, удаленные более чем на 200 км. Фактически эти учреждения превращались в некое подобие краткосрочных тюрем, над контингентом которых проводились диагностические процедуры. Руководители таких центров писали пространные отчеты, часто призывая прошедших обследование лиц к терапевтическим мероприятиям, неосуществимым в домашних условиях. Семьи больных, жившие далеко от этих центров, как правило, не могли оказать никакого влияния на заключения администрации. Указывая на одну из наиболее признанных психологических концепций, согласно которой индивидуальное поведение является функцией особенностей личности и окружающей среды, критики этой системы отмечали, что наблюдаемые специалистами формы поведения подростков являлись всего лишь реакцией на помещение их в лечебное учреждение, подобно тому как поведение животных, находящихся в зоопарках, во многом представляет собой реакцию на жизнь в клетке.
Институционализация (institutionalization) является одной из мер, к которой стали значительно реже прибегать в результате проведения оценочных исследований ее эффективности. Огромные по своим масштабам учреждения для пациентов с психическими заболеваниями, функционировавшие в Соединенных Штатах до середины XX века, не обеспечивали, вопреки обещаниям, качественного и эффективного лечения. Работа таких учреждений способствовала тому, что общество стало относиться к помещенным туда людям по принципу «с глаз долой — из сердца вон». В рамках лечебных программ пациентам внушалась доктрина институционализма, иными словами, их приучали к небольшому числу примитивных форм поведения, приспособленных исключительно к условиям закрытой больничной среды. Это приводило к утрате пациентами многих практических навыков, чрезвычайно важных для обычной жизни вне больничных стен (к примеру, навыков самостоятельного решения возникающих проблем, адаптации к изменяющимся условиям, принятия на себя ответственности и т. д.).
Деинституционализация (deinstitutionalization), ставшая следующим этапом развития клинической психологии, представлялась достаточно перспективной, поскольку была доказана эффективность лечения в условиях естественного терапевтического сообщества* (* Терапевтическое или психотерапевтическое сообщество (Community care, community treatment) — система общественных учреждений, включающая мастерские, школы, небольшие жилые лома, в которых люди, имеющие психические расстройства, могут вести относительно самостоятельный образ жизни. — При.», ред.)
К сожалению, многие полагали, что деинституционализация означает большую экономию денег, однако они ошибались, поскольку высококачественные общественные программы, предназначенные для лечения пациентов, находящихся вне больничных стен, обходятся в суммы, не уступающие стоимости стационарной терапии, которую они призваны заменить. Вторая ключевая ошибка состояла в том, что власти закрывали клиники, не обеспечив их пациентам доступность лечения в терапевтической общине. В результате очень многие пациенты, испытывавшие серьезные психические проблемы, оказались выброшенными на улицы, где им приходилось страдать от отсутствия крыши над головой, болезней и преступников.
Мы должны проявлять особую осторожность в тех случаях, когда вмешательство подменяет собой естественные терапевтические системы. Так, если родители не могут справиться с четырнадцатилетним Дарреном и направляют его в специальное учреждение, велика вероятность того, что и другие их дети, достигнув переходного возраста, когда у них возникнут поведенческие проблемы, также будут скоропалительно отданы на воспитание в аналогичные лечебные учреждения. В результате базовая социальная система — семья может так никогда не найти в себе достаточно сил, чтобы справляться с собственными задачами, и замещающая ее специальная служба вскоре окажется перегруженной. Мы всегда должны остерегаться искушения рекомендовать какой-либо тип вмешательства только потому, что имеются возможности для его осуществления. Клиницистам не следует направлять пациентов в дорогостоящие частные клиники, рассчитанные на длительное пребывание, и пренебрегать местными общественными клиниками лишь на том основании, что у данных пациентов есть деньги. Также необоснованно помещать пожилых людей в дома престарелых только потому, что медицинский фонд выделяет на это средства. Аналогичным образом, не следует прогонять людей через сложные диагностические процедуры лишь потому, что подобные меры доступны. Берне (Burns, 1989) указывает на три главные проблемы, связанные с психическим здоровьем детей: а) дорогостоящие услуги доступны лишь немногим детям; б) большинство детей, имеющих психиатрические проблемы, получает недостаточную помощь либо вовсе не получает ее, поскольку все ресурсы расходуются на тех, кто в состоянии оплатить дорогостоящий сервис; в) качество предоставляемых услуг во многих отношениях является весьма низким. К счастью, психологи и другие специалисты, проводящие научные исследования, начинают все больше осознавать необходимость тщательной оценки результатов терапии.