Ось 1: Клинические расстройства
Расстройства, которые обычно впервые диагностируются в младенчестве, детстве и подростковом возрасте:.
расстройства научения;
расстройства моторных навыков;
расстройства коммуникативных навыков;
первазивные (хронические) нарушения развития; расстройства, связанные с дефицитом внимания и деструктивным поведением;
расстройства приема пищи, проявляющиеся в младенчестве и раннем детстве;
тиковые расстройства; расстройства процессов выделения.
Другие расстройства, наблюдаемые в детстве, младенчестве или подростковом возрасте. Делирий,
деменция,
расстройства памяти и другие когнитивные расстройства; делирий; деменция;
амнестические расстройства.
Психические расстройства, связанные с общесоматическими медицинскими проблемами (не перечисляемые в других источниках или не имеющие других характерных отличительных признаков, Not otherwise specified);
расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ;
расстройства, связанные с употреблением алкоголя;
расстройства, связанные с употреблением амефетаминов (или амфетаминоподобных препаратов);
расстройства, связанные с употреблением кофеина;
расстройства, связанные с употреблением марихуаны;
расстройства, связанные с употреблением кокаина;
расстройства, связанные с употреблением галлюциногенов;
расстройства, связанные с вдыханием токсичных веществ;
расстройства, связанные с употреблением никотина;
расстройства, связанные с употреблением опиатов;
расстройства, связанные с употреблением фен-циклидина[или фенциклидиноподобных препаратов);
расстройства, связанные с употреблением седа-тивных, снотворных или анксиолитических препаратов;
расстройства, связанные с употреблением многих различных психоактивных веществ; расстройства, связанные с употреблением других (или неизвестных) веществ.
Источник: DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).
Шизофрения и другие психотические расстройства.
Расстройства настроения;
депрессивные расстройства;
биполярные расстройства. Расстройства тревожности. Соматоформные расстройства. Мнимые расстройства. Диссоциативные расстройства.
Сексуальные расстройства и расстройства тендерной идентичности;
сексуальные дисфункции;
парафилии;
расстройства тендерной идентичности. Расстройства питания. Расстройства сна:
первичные расстройства сна;
расстройства сна, связанные с другими психическими расстройствами;
другие расстройства сна.
Расстройства контроля импульсов (не перечисляемые в других источниках или не имеющие других характерных отличительных признаков, Not otherwise specified].
Расстройства адаптации:
Другие состояния, могущие привлечь внимание клиницистов:
психологические факторы, воздействующие на соматическое состояние;
расстройства движения, вызванные лекарственными препаратами;
другие расстройства, вызванные воздействием
лекарственных препаратов;
проблемы в сфере межличностных отношений;
проблемы, связанные с жестоким обращением или отсутствием ухода;
дополнительные состояния, которые могут привлечь внимание клинических психологов. Ось II
Личностные расстройства (например шизотипичное, пограничное, нарциссическое, зависимое).
Умственная отсталость
Ось III
Общесоматические состояния (например новообразования, инфекционные заболевания).
Ось IV
Психосоциальные проблемы и проблемы, связанные с условиями среды (например наличие или отсутствие групп поддержки, жилищные условия, доступность медицинского обслуживания).
Ось V
Общая оценка функционирования (для любого отдельно взятого периода времени может использоваться шкала от 1 до 100).
________________________________________________________
Эта многомерная система позволяет делать выводы, основываясь на каждом из измерений, таким образом, поставленный диагноз является полным, когда он состоит из всех 5 частей.
Многомерная структура DSM предназначена не только для определения типа расстройства, которым страдает пациент, но также и для оценки влияния среды и характеристики функционирования, которые не могли бы быть учтены в случае диагностики по единственному параметру. Представьте, например, что вы — врач, который только что поставил диагноз депрессии пришедшему к вам на прием новому клиенту. Вы пришли к выводу о том, что его состояние соответствует диагностическим критериям депрессивного расстройства. Учитывая серьезность диагноза, вы решаете направить клиента на консультацию к психиатру для назначения курса лечения. Многомерный диагностический процесс, обязательный в системе DSM, дает вам возможность сообщить консультирующему психиатру большое количество дополнительной информации. По оси I вы указываете на то, что состояние пациента соответствует диагностическим критериям депрессивного расстройства, и сообщаете о тяжести симптомов и длительности периода, в течение которого они проявляются. По оси II вы предоставляете информацию о наличии сопутствующих расстройств, которые могут вызывать обострение депрессивного расстройства. Ось III позволяет вам сообщить о том, проходил ли пациент курс лечения от каких-либо соматических заболеваний или расстройств или курс медикаментозной терапии, которые могли повлиять на течение депрессивного расстройства. Оси IV и V дают вам возможность кратко описать, в какой степени депрессивное состояние клиента могло вызвать v него те или иные жизненные трудности. Таким образом, многомерная структура DSM позволяет. упорядочить и лаконично изложить обширные данные, имеющие отношение к клинической картине. На практике многие клиницисты не используют все пять осей, — система DSM требует как минимум заполнения разделов по осям I и II, но большинство клиницистов обычно используют оси 1, II и III.
DSM-IV, несмотря на то что его новая редакция была улучшена по многим параметрам, не лишено недостатков. У пациентов нередко могут наблюдаться симптомы, соответствующие сразу нескольким .расстройствам, что усложняет задачу точной классификации. В течение многих десятилетий клиницисты придавали большое значение постановке дифференциального диагноза (differential diagnosis), т. е. выбору наиболее точной характеристики среди нескольких возможных. Как уже упоминалось, определеиные симптомы (например дефицит внимания) встречаются в разных диагностических категориях.
Перед клиницистом стоит довольно сложная задача точно определить диагностическую категорию (если такая имеется), к которой относятся наблюдаемые симптомы; кроме того, необходимо выделить диагностические критерии (если, конечно, это возможно), которые адекватно описывают трудности, испытываемые пациентом или клиентом. Отметим, что многие клинические проблемы могут сочетаться друг с другом, когда у пациента проявляются сопутствующие патологические состояния. В главе 4, посвященной проведению клинико-психологического обследования, мы расскажем о создании эффективной рабочей гипотезы или «рабочего образа» клиента, включающего его наиболее существенные характеристики, формирование которого в значительной степени оптимизирует процесс постановки диагноза.
Как мы уже говорили, в использовании стандартизированной диагностической системы и единого терминологического языка есть свои преимущества. Стандартная классификация упрощает нахождение дифференциальных диагностических характеристик и позволяет сравнивать особенности проявления тех или иных расстройств у различных пациентов. Использование классификационной системы DSM позволило по отношению к ряду проблем уменьшить количество диагностических ошибок и вероятность появления негативных последствий, возникающих при постановке неправильного диагноза (Adamson, 1989). Кроме того, DSM позволяет оптимизировать научные исследования психических расстройств, сравнение результатов различных работ и их обзор в научной литературе. Наконец, в DSM-IV указывается на то, что некоторые виды нетипичного поведения встречаются только в определенных культурах и на определенных территориях. На эти характерные особенности следует обращать внимание; каждая форма поведения или симптом должны рассматриваться в соответствующем культурном контексте (Rogler, 1996). В модуле 3.2 описан интересный пример культурной обусловленности некоторых форм поведения, которые по неведению могут рассматриваться клиницистами как симптомы психического заболевания.
При всех своих достоинствах DSM имеет также и существенные недостатки, которые заставляют многих специалистов задумываться о создании более совершенной классификации. Один из наиболее серьезных недостатков связан с многочисленными разногласиями, возникающими между специалистами в момент принятия решения. Во многих исследованиях, посвященных надежности DSM (это понятие мы будем рассматривать в главе 4), сообщается о том, что в некоторых случаях ставятся разные диагнозы, когда двух или более психиатров или психологов просят обследовать одного и того же пациента. В целом между специалистами существует относительное единодушие, касающееся определения самых общих категорий, но по поводу более узких категорий и клинических деталей по-прежнему ведется полемика. Критики указывают также на такие упущения, как недостаток информации о причинах и течении расстройств и влиянии окружающей среды (toilette &