позволяет произвести одновременный осмотр слизистой пищевода, желудка и 12-перстной кишки и прицельную биопсию. Разработаны методы удаления и петлевой электроэксцизии доброкачественных эпителиальных опухолей и ранних форм рака (по данным японских специалистов, рак желудка в 60—70% случаев удается выявить в 0—1а стадиях и удалить при ЭФГДС, не прибегая к большим лапаротомным операциям).
Показания:
Противопоказания не отличаются от таковых при других заболеваниях.
Анестезиологическое пособие обычно местное. Применяют 2—3% растворы дикаина, лидокаина, ксилокаина для анестезии глоточного кольца.
Премедикация всегда должна быть индивидуализирована. В некоторых случаях используют общее обезболивание.
Подготовка: в день обследования пациент не должен есть, пить и курить.
Исследование выполняет специально подготовленный врач- эндоскопист. В некоторых странах, например в Японии, это исследование проводят специально подготовленные медицинские сестры.
Решающая роль в установлении ранних форм рака принадлежит хромогастроскопии с применением витальных красителей (индиго- кармина, метиленовой сини, конго-розового и др.) и прицельной щипковой или петлевой биопсии с разных точек (не менее четырех) подозрительного участка, дополненной взятием мазков-отпечатков зондом-щеточкой.
Ректороманоскопия (RRS) является основным эффективным методом диагностики опухолей прямой кишки и дистальной части сигмовидной кишки. RRS позволяет осмотреть толстую кишку на протяжении 30 см от границы кожно-слизистой складки ануса. При RRS можно произвести прицельную биопсию и удаление малых опухолей, используя диатермию или физико-химические воздействия с помощью лазера, клеевых или других композиций.
Показания:
• установление причин кровотечения и необычных выделений.
Подготовка: вечером накануне и утром в день обследования очистительные клизмы, утром не завтракать.
Премедикацию проводят индивидуально по показаниям.
Основное положение пациента — коленно-локтевое (рис. 34).
Проведению RRS предшествуют наружный осмотр и пальцевое исследование прямой кишки (см. часть I, п. 4.3.5), что позволяет проводить эндоскопию целенаправленно и с меньшим риском осложнений (кровотечение, перфорация). RRS должен уметь выполнять любой врач общей или семейной практики с участием помощника (медсестры), а не только эндоскопист, хирург, онколог, гастроэнтеролог или инфекционист. В этой связи методику RRS описываем более подробно.
Основные этапы RRS
Фиброколоноскопия (ФКС) позволяет визуально исследовать состояние слизистой оболочки всех отделов толстой и дистального отдела подвздошной кишки, выполнять прицельную биопсию и лечебные манипуляции. Полный осмотр удается провести лишь в 75% случаев в связи с особенностями толстой кишки (выраженное петлеобразование, изгибы, провисание поперечной ободочной кишки), спаечными и другими патологическими процессами, деформирующими и суживающими ее просвет. Эффективность ФКС зависит от качества подготовки больного к исследованию и адекватной премедикации. ФСК является более целенаправленной после ирригоскопии.
Показания:
Подготовка: в течение трех дней перед обследованием — диета (ограничение шлаковых продуктов), прием слабительных. Вечером накануне и утром в день обследования — промывание кишечника до чистой воды, утром не завтракать.
Премедикация индивидуальная. За 20—30 мин назначают анальгетики и спазмолитики.
Основное положение пациента — на боку с согнутыми и приведенными к груди коленями.
Исследование проводит специально подготовленный врач.
Эндоскопия верхних дыхательных путей — исследование выполняется врачом-оториноларингологом и включает переднюю риноскопию (с помощью носового зеркала-расширителя при освещении, обеспечиваемом лобным рефлектором), заднюю риноскопию (с помощью малых зеркал, обеспечивающих осмотр носоглотки, ротоглотки и задних отделов полости носа) и зеркальную эндоскопию гортани. При выраженном глоточном рефлексе проводят анестезию глоточного кольца путем смазывания слизистой раствором дикаина или лидокаина. Более совершенным и удобным методом проведения осмотра всех труднодоступных мест верхних дыхательных и пищепроводящих путей является фаринголарингоскопия на основе гибкой и тонкой волоконной оптики.
Фибробронхоскопия (ФБС) позволяет детально осматривать все бронхи легкого, включая и верхнедолевые, вплоть до субсегментарных. С помощью эндоскопа возможно проведение щипковой биопсии, а также целенаправленных смывов из мелких бронхов, что позволяет верифицировать патологический процесс на ранних стадиях заболевания. Эффективность эндоскопической диагностики зависит от формы роста и локализации опухоли, внимательного и последовательного осмотра бронхиального дерева с обеих сторон с забором материала (преимущественно смывов и браш-биопсий) из всех сегментарных бронхов с точной маркировкой каждого стекла или пробирки. Правильно выполненное бронхоскопическое исследование позволяет более чем в 92% случаев установить природу опухоли.
Показания:
Подготовка: в день исследования не пить и не принимать пищу.
Анестезия: для выполнения ФБС достаточно местной анестезии и премедикации, включающей бронхолитики. При выполнении бронхоскопии жестким аппаратом — общий наркоз с управляемым дыханием.
Положение пациента: сидя на стуле, при выполнении ФБС жестким бронхоскопом — горизонтально на операционном столе.
Медиастиноскопия (МС) проводится для оценки и морфологического установления опухолевого поражения медиастинальных лимфатических узлов или небольших неорганных опухолей переднего средостения и их удаления. МС выполняют под общим обезболиванием с помощью специального инструмента в положении больного лежа на спине с валиком под плечами. Разрез для введения инструмента делают в нижней трети шеи над яремной вырезкой.
Подкожную и грудинно-подъязычные мышцы раздвигают преимущественно тупым путем, рассекают предтрахеальную фасцию, а затем указательным пальцем по поверхности шеи создают ход для введения клинка медиастиноскопа. Все манипуляции выполняют под визуальным контролем.
Торакоскопия (ТС) проводится в целях диагностики и лечения разнообразных плевролегочных заболеваний.
Показаниями к ТС являются:
ТС выполняется специальным набором инструментов под местной или общей анестезией в положении больного лежа (на операционном столе). Чаще всего торакоскоп вводят в IV или V межреберье. В последнее время исследование проводят гибким фиброторакоско- пом, и показания для операций значительно расширяются.
Лапароскопия (ЛС) выполняется путем лапароцентеза, наложения пневмоперитонеума, с использованием определенных точек на передней брюшной стенке. Современная ЛС позволяет не только проводить наружный осмотр стенок полых и паренхиматозных органов брюшной полости и малого таза, покрытых брюшиной, но и с помощью манипуляторов раздвигать границы осмотра, осуществлять направленные терапевтические воздействия, выполнять хирургические операции.
Показания:
Перед исследованием воздействуют на психику больного в соответствии с принципами онкологической деонтологии и хирургических манипуляций. Пациенту объясняют основные задачи исследования, его безопасность. Накануне вечером и в день исследования больному очищают кишечник и отменяют завтрак.
Премедикация: выбор медикаментов зависит от психического и физического состояния пациента. ЛС проводится в условиях полной анестезии (местной или общей) с учетом объема проводимых манипуляций.
Положение пациента: горизонтальное, на операционном столе, с дополнительными наклонами в зависимости от зоны исследования (положение Фовлера или Тренделенбурга, на левом или правом боку).
Неудачи и осложнения редки и составляют менее 2%. Они могут быть связаны с выполнением как самой ЛС (травмы сосудов брюшной стенки или органов брюшной полости, эмфизема стенки или средостения), так и сочетанных хирургических вмешательств.
Эндоскопия женских половых органов. Дает возможность осмотреть женские половые органы и произвести биопсию. В зависимости от методических подходов, видов эндоскопов и целей исследования различают кольпоскопию, кольпомикроскопию, гистероскопию, лапароскопию и кульдоскопию.
Кольпоскопия — осмотр шейки матки при 15—20-кратном увеличении с обязательным применением так называемой «уксусной пробы» (обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты), а затем (после промывания изотоническим раствором натрия хлорида) пробы с 2% раствором Люголя.
Колъпомикроскопия — это прямое продолжение кольпоскопии, фактически являющееся патогистологическим методом изучения тканей влагалищной части шейки матки. Основной особенностью метода является применение люминесцентных красителей (например, акридин оранжевый 1:1000), дающих при взаимодействии с нуклеиновыми кислотами богатую в цветовом отношении картину флюоресценции микроструктур эпителиальных клеток, и специальных объективов, позволяющих проводить контактное исследование. На основании данных комплексных (эндоскопических и морфологических) исследований разработана кольпомикроскопическая классификация различных патологических процессов шейки матки. И все же окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования. При этом важное значение приобретают прицельная биопсия (под контролем эндоскопии) и выскабливание цервикального канала.
В специальной подготовке к исследованию пациентка не нуждается.
Гистероскопия (ГС) дает возможность провести осмотр полости матки и прицельную биопсию через цервикальный канал. Для проведения исследования обязательным условием является расширение стенок матки путем введения в полость газа или жидкости.
Показания:
Кроме того, ГС может быть использована с целью проведения оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки (удаления полипов, подслизистых миоматозных узлов, бужирования устьев маточных труб, коагуляций и др.).
Подготовка: ГС следует рассматривать как хирургическое вмешательство, и потому психологической и соматической подготовке уделяется особое внимание. Необходимы исследования крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты, рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ. Накануне и в день манипуляции ставят очистительную клизму, выполняют санацию влагалища, бритье наружных половых органов.
Анестезия: сама ГС безболезненна. Использование анестезии связано с расширением цервикального канала и необходимостью удаления крупных полипов или выполнения других манипуляций. У большинства рожавших женщин гистероскопическая трубка свободно проходит через цервикальный канал без его расширения. Если ГС производится только с целью диагностики, допустимо ограничиться премедикацией (1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1 % раствора димедрола).
Положение пациентки: на гинекологическом кресле, как при проведении малых гинекологических операций.
Неудачи и осложнения редки. Описаны обострения хронического воспалительного процесса, попадание газа или жидкости в брюшную полость и, вследствие этого, кратковременное раздражение брюшины, перфорация, разрыв матки, как и при диагностическом выскабливании.
Кульдоскопия (в отличие от лапароскопии) проводится с целью осмотра органов брюшной полости через задний свод влагалища. В связи с ограниченностью обзора и диагностических манипуляций этот метод применяют гораздо реже.
Показания:
- группы риска (исследование проводится каждые 1 -2 года, начиная с 35 лет);
- подозрение на рак пищевода, желудка или 12-перстной кишки;
- необходимость установления гистотипа опухоли;
- оценка эффективности химиотерапии и других методов лечения;
- проведение эндоскопических операций и других вмешательств;
- установление причин кровотечения.
Противопоказания не отличаются от таковых при других заболеваниях.
Анестезиологическое пособие обычно местное. Применяют 2—3% растворы дикаина, лидокаина, ксилокаина для анестезии глоточного кольца.
Премедикация всегда должна быть индивидуализирована. В некоторых случаях используют общее обезболивание.
Подготовка: в день обследования пациент не должен есть, пить и курить.
Исследование выполняет специально подготовленный врач- эндоскопист. В некоторых странах, например в Японии, это исследование проводят специально подготовленные медицинские сестры.
Решающая роль в установлении ранних форм рака принадлежит хромогастроскопии с применением витальных красителей (индиго- кармина, метиленовой сини, конго-розового и др.) и прицельной щипковой или петлевой биопсии с разных точек (не менее четырех) подозрительного участка, дополненной взятием мазков-отпечатков зондом-щеточкой.
Ректороманоскопия (RRS) является основным эффективным методом диагностики опухолей прямой кишки и дистальной части сигмовидной кишки. RRS позволяет осмотреть толстую кишку на протяжении 30 см от границы кожно-слизистой складки ануса. При RRS можно произвести прицельную биопсию и удаление малых опухолей, используя диатермию или физико-химические воздействия с помощью лазера, клеевых или других композиций.
Показания:
- группы риска (лица в возрасте 50 лет и старше, у которых есть близкие родственники с раковыми заболеваниями толстой кишки; лица, у которых отмечались поражения эндометрия, яичника или грудной железы, с предшествующим диагнозом воспаления кишки, с аденоматозными полипами, раком ободочной или прямой кишки);
- подозрение на рак толстой кишки;
- необходимость установления гистотипа опухоли и распространенности процесса;
- оценка эффективности лечения по срокам диспансерного контроля;
- проведение лечебных манипуляций и хирургических вмешательств;
Рис. 34. Положение пациента при ректальном исследовании
• установление причин кровотечения и необычных выделений.
Подготовка: вечером накануне и утром в день обследования очистительные клизмы, утром не завтракать.
Премедикацию проводят индивидуально по показаниям.
Основное положение пациента — коленно-локтевое (рис. 34).
Проведению RRS предшествуют наружный осмотр и пальцевое исследование прямой кишки (см. часть I, п. 4.3.5), что позволяет проводить эндоскопию целенаправленно и с меньшим риском осложнений (кровотечение, перфорация). RRS должен уметь выполнять любой врач общей или семейной практики с участием помощника (медсестры), а не только эндоскопист, хирург, онколог, гастроэнтеролог или инфекционист. В этой связи методику RRS описываем более подробно.
Основные этапы RRS
- Введение ректороманоскопа (перед введением аппарат в собранном виде осматривают, проверяют освещение) — тубус смазывают вазелиновым маслом и при разведенных ягодицах и хорошо видимом анальном отверстии с определенным усилием, преодолевая тонус жома, вводят на глубину 4—5 см. Затем оливу из тубуса удаляют и дальнейшее исследование проводят под визуальным контролем.
- Осмотр (перед осмотром на тубус надевают окуляр, подсоединяют грушу Ричардсона) проводят с одновременным раздуванием стенок, оценивая их ригидность и подвижность. Стенки осматривают при многоосевом (веерообразном) круговом вращении тубуса ректоскопа и путем поступательного его введения, не пропуская «слепых зон». Такие зоны могут создаваться за физиологическими складками и на уровне изгибов, которые осматривают при тщательном раздувании. Осмотр продолжают при выведении тубуса на всем протяжении, заканчивая анальным каналом. При этом могут быть обнаружены доброкачественные и злокачественные опухоли, имеющие множественный характер.
- При необходимости выполняют прицельную щипцовую биопсию с разных точек подозрительного участка и берут мазки на цитологическое исследование. Следует избегать щипковой биопсии варикозных геморроидальных вен и меланом.
Фиброколоноскопия (ФКС) позволяет визуально исследовать состояние слизистой оболочки всех отделов толстой и дистального отдела подвздошной кишки, выполнять прицельную биопсию и лечебные манипуляции. Полный осмотр удается провести лишь в 75% случаев в связи с особенностями толстой кишки (выраженное петлеобразование, изгибы, провисание поперечной ободочной кишки), спаечными и другими патологическими процессами, деформирующими и суживающими ее просвет. Эффективность ФКС зависит от качества подготовки больного к исследованию и адекватной премедикации. ФСК является более целенаправленной после ирригоскопии.
Показания:
- группы риска (рак прямой кишки в семейном анамнезе — исследование проводят начиная с 40 лет каждые 3—5 лет, наследственный полипоз, наличие в анамнезе хронического язвенного колита, полипов);
- положительная реакция на скрытую кровь (гемокульттест, хемоквант, ВМ-колонтест и др.);
- неясная кишечная симптоматика или кровотечение;
- трудности рентгенодиагностики патологии толстой кишки;
- необходимость установления гистотипа опухоли и исключения первичной множественности опухолей;
- диспансерное обследование больных, оперированных по поводу рака толстой кишки, для выявления ранних рецидивов.
Подготовка: в течение трех дней перед обследованием — диета (ограничение шлаковых продуктов), прием слабительных. Вечером накануне и утром в день обследования — промывание кишечника до чистой воды, утром не завтракать.
Премедикация индивидуальная. За 20—30 мин назначают анальгетики и спазмолитики.
Основное положение пациента — на боку с согнутыми и приведенными к груди коленями.
Исследование проводит специально подготовленный врач.
Эндоскопия верхних дыхательных путей — исследование выполняется врачом-оториноларингологом и включает переднюю риноскопию (с помощью носового зеркала-расширителя при освещении, обеспечиваемом лобным рефлектором), заднюю риноскопию (с помощью малых зеркал, обеспечивающих осмотр носоглотки, ротоглотки и задних отделов полости носа) и зеркальную эндоскопию гортани. При выраженном глоточном рефлексе проводят анестезию глоточного кольца путем смазывания слизистой раствором дикаина или лидокаина. Более совершенным и удобным методом проведения осмотра всех труднодоступных мест верхних дыхательных и пищепроводящих путей является фаринголарингоскопия на основе гибкой и тонкой волоконной оптики.
Фибробронхоскопия (ФБС) позволяет детально осматривать все бронхи легкого, включая и верхнедолевые, вплоть до субсегментарных. С помощью эндоскопа возможно проведение щипковой биопсии, а также целенаправленных смывов из мелких бронхов, что позволяет верифицировать патологический процесс на ранних стадиях заболевания. Эффективность эндоскопической диагностики зависит от формы роста и локализации опухоли, внимательного и последовательного осмотра бронхиального дерева с обеих сторон с забором материала (преимущественно смывов и браш-биопсий) из всех сегментарных бронхов с точной маркировкой каждого стекла или пробирки. Правильно выполненное бронхоскопическое исследование позволяет более чем в 92% случаев установить природу опухоли.
Показания:
- прожилки крови или кровохарканье, даже однократное, неясной этиологии;
- группы риска (заядлые курильщики, лица, находящиеся на диспансерном учете с хроническими бронхитами и неспецифическими пневмониями);
- упорный кашель или охриплость голоса неясного генеза;
- затруднения при рентгенологической диагностике;
- необходимость установления гистотипа опухоли.
Подготовка: в день исследования не пить и не принимать пищу.
Анестезия: для выполнения ФБС достаточно местной анестезии и премедикации, включающей бронхолитики. При выполнении бронхоскопии жестким аппаратом — общий наркоз с управляемым дыханием.
Положение пациента: сидя на стуле, при выполнении ФБС жестким бронхоскопом — горизонтально на операционном столе.
Медиастиноскопия (МС) проводится для оценки и морфологического установления опухолевого поражения медиастинальных лимфатических узлов или небольших неорганных опухолей переднего средостения и их удаления. МС выполняют под общим обезболиванием с помощью специального инструмента в положении больного лежа на спине с валиком под плечами. Разрез для введения инструмента делают в нижней трети шеи над яремной вырезкой.
Подкожную и грудинно-подъязычные мышцы раздвигают преимущественно тупым путем, рассекают предтрахеальную фасцию, а затем указательным пальцем по поверхности шеи создают ход для введения клинка медиастиноскопа. Все манипуляции выполняют под визуальным контролем.
Торакоскопия (ТС) проводится в целях диагностики и лечения разнообразных плевролегочных заболеваний.
Показаниями к ТС являются:
- опухоли плевры неясной этиологии;
- подозрение на диссеминацию и метастатическое поражение плевры;
- плевриты неясного генеза, которые не удается верифицировать цитологическими исследованиями пунктатов содержимого;
- необходимость выполнения оперативных вмешательств (лобэктомия, атипичная резекция легкого) или других лечебных манипуляций, установления дренажей.
ТС выполняется специальным набором инструментов под местной или общей анестезией в положении больного лежа (на операционном столе). Чаще всего торакоскоп вводят в IV или V межреберье. В последнее время исследование проводят гибким фиброторакоско- пом, и показания для операций значительно расширяются.
Лапароскопия (ЛС) выполняется путем лапароцентеза, наложения пневмоперитонеума, с использованием определенных точек на передней брюшной стенке. Современная ЛС позволяет не только проводить наружный осмотр стенок полых и паренхиматозных органов брюшной полости и малого таза, покрытых брюшиной, но и с помощью манипуляторов раздвигать границы осмотра, осуществлять направленные терапевтические воздействия, выполнять хирургические операции.
Показания:
- необходимость установления природы объемных процессов, локализующихся в печени, внепеченочных желчных путях, матке и ее придатках, брюшине и большом сальнике;
- оценка распространенности опухолевого процесса по брюшине;
- асцит неясного генеза;
- необходимость установления природы желтухи или уровня обтурации при механической желтухе;
- осуществление активных направленных терапевтических воздействий, установление дренажей;
- выполнение широкого диапазона хирургических операций (от наложения стом на полые органы до резекции желудка, кишечника и экстирпаций прямой кишки).
Перед исследованием воздействуют на психику больного в соответствии с принципами онкологической деонтологии и хирургических манипуляций. Пациенту объясняют основные задачи исследования, его безопасность. Накануне вечером и в день исследования больному очищают кишечник и отменяют завтрак.
Премедикация: выбор медикаментов зависит от психического и физического состояния пациента. ЛС проводится в условиях полной анестезии (местной или общей) с учетом объема проводимых манипуляций.
Положение пациента: горизонтальное, на операционном столе, с дополнительными наклонами в зависимости от зоны исследования (положение Фовлера или Тренделенбурга, на левом или правом боку).
Неудачи и осложнения редки и составляют менее 2%. Они могут быть связаны с выполнением как самой ЛС (травмы сосудов брюшной стенки или органов брюшной полости, эмфизема стенки или средостения), так и сочетанных хирургических вмешательств.
Эндоскопия женских половых органов. Дает возможность осмотреть женские половые органы и произвести биопсию. В зависимости от методических подходов, видов эндоскопов и целей исследования различают кольпоскопию, кольпомикроскопию, гистероскопию, лапароскопию и кульдоскопию.
Кольпоскопия — осмотр шейки матки при 15—20-кратном увеличении с обязательным применением так называемой «уксусной пробы» (обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты), а затем (после промывания изотоническим раствором натрия хлорида) пробы с 2% раствором Люголя.
Колъпомикроскопия — это прямое продолжение кольпоскопии, фактически являющееся патогистологическим методом изучения тканей влагалищной части шейки матки. Основной особенностью метода является применение люминесцентных красителей (например, акридин оранжевый 1:1000), дающих при взаимодействии с нуклеиновыми кислотами богатую в цветовом отношении картину флюоресценции микроструктур эпителиальных клеток, и специальных объективов, позволяющих проводить контактное исследование. На основании данных комплексных (эндоскопических и морфологических) исследований разработана кольпомикроскопическая классификация различных патологических процессов шейки матки. И все же окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования. При этом важное значение приобретают прицельная биопсия (под контролем эндоскопии) и выскабливание цервикального канала.
В специальной подготовке к исследованию пациентка не нуждается.
Гистероскопия (ГС) дает возможность провести осмотр полости матки и прицельную биопсию через цервикальный канал. Для проведения исследования обязательным условием является расширение стенок матки путем введения в полость газа или жидкости.
Показания:
- дисфункциональные маточные кровотечения неясного генеза;
- кровянистые выделения в период менопаузы;
- дифференциальная диагностика подслизистой миомы, полипа, очаговой гиперплазии и ранних форм рака эндометрия;
- контроль за эффективностью проводимой терапии пролиферативных и атрофических процессов эндометрия.
Кроме того, ГС может быть использована с целью проведения оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки (удаления полипов, подслизистых миоматозных узлов, бужирования устьев маточных труб, коагуляций и др.).
Подготовка: ГС следует рассматривать как хирургическое вмешательство, и потому психологической и соматической подготовке уделяется особое внимание. Необходимы исследования крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты, рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ. Накануне и в день манипуляции ставят очистительную клизму, выполняют санацию влагалища, бритье наружных половых органов.
Анестезия: сама ГС безболезненна. Использование анестезии связано с расширением цервикального канала и необходимостью удаления крупных полипов или выполнения других манипуляций. У большинства рожавших женщин гистероскопическая трубка свободно проходит через цервикальный канал без его расширения. Если ГС производится только с целью диагностики, допустимо ограничиться премедикацией (1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1 % раствора димедрола).
Положение пациентки: на гинекологическом кресле, как при проведении малых гинекологических операций.
Неудачи и осложнения редки. Описаны обострения хронического воспалительного процесса, попадание газа или жидкости в брюшную полость и, вследствие этого, кратковременное раздражение брюшины, перфорация, разрыв матки, как и при диагностическом выскабливании.
Кульдоскопия (в отличие от лапароскопии) проводится с целью осмотра органов брюшной полости через задний свод влагалища. В связи с ограниченностью обзора и диагностических манипуляций этот метод применяют гораздо реже.