Рак кожи (РК) значительно чаще встречается среди белого населения. Точные показатели заболеваемости до настоящего времени остаются неустановленными, так как в связи с отсутствием болевых ощущений пациенты во многих случаях не обращаются к врачам, а те, в свою очередь, столкнувшись с проявлениями РК, не идентифицируют его. В результате длительно протекающие формы базальноклеточного РК остаются незарегистрированными.
Подсчитано, что почти у каждого второго человека старше 65 лет может развиться РК, а у каждого четвертого (у 25%) он развивается. Малые формы РК, к сожалению, редко выявляют на ранних этапах. Ежегодно в США от РК умирает 2000 человек, в РФ в 2000 г. — 1993 человека.
Самый высокий уровень заболеваемости наблюдается в Тасмании (Австралия) — 167,2 на 100 000 мужчин и 89,3 на 100 000 женщин. В США частота РК меньше, чем в Австралии, в 2 раза, в Англии — в 10 раз меньше. В России показатель заболеваемости РК в общей структуре занимает 3-е место.
Врач должен научиться распознавать РК сам и научить этому своих пациентов. В этом деле мог бы существенно помочь популярный цветной атлас с соответствующими объяснениями.
Целевые установки
Эпидемиология
В большинстве случаев причиной РК является солнечная радиация в активном ультрафиолетовом диапазоне. Неслучайно он воз
никает преимущественно (до 95%) на открытых участках тела (лицо, кисти рук, шея), подвергающихся длительной экспозиции солнечного воздействия.
По роду деятельности и месту проживания чаще заболевают крестьяне, фермеры, матросы, среди которых степень риска с возрастом увеличивается. Лица с высокой степенью развития рака, как правило, светлокожие, со светло-голубыми или серыми глазами и рыжими или светлыми волосами. У них легко возникает ожог кожи и не бывает загара.
Люди с пигментной ксеродермой (врожденная дистрофия кожи), сверхчувствительной к солнечной радиации, всегда становятся жертвами рака кожи, у темнокожих людей РК развивается редко, а когда это происходит, чаще поражаются непигментированные участки (ладони, подошвы). И наоборот, альбиносам, в организме которых меланин вырабатывается в недостаточном количестве, редко удается избежать поражения кожи.
Следует отметить, что загрязнение верхних слоев атмосферы индустриальными и другими продуктами переработки ведет к истончению озонового слоя и возрастанию уровня проникновения солнечной радиации, а следовательно, к увеличению заболеваемости РК, которая, поданным ученых США, по этой причине возросла на 15—20%. Соотношение заболевших РК мужчин и женщин в среднем составляет 1:2.
Только в нескольких процентах случаев РК развивается вследствие воздействия других факторов (ионизирующее излучение, продукты переработки каменноугольной смолы, мышьяка). РК может развиваться на местах имевшихся травм, ожогов, трофических язв.
Предраковые заболевания
Облигатные
- Пигментная ксеродерма
- Болезнь Боуэна*
- Болезнь Педжета
Факультативные
- Старческая атрофия кожи, кератоз, кожный рог, рубцы
- Поражения кожи лучами радия, мышьяком и др.
* Са in situ по МКБ-О
Патологическая анатомия
По особенностям роста различают 3 основные формы РК: поверхностную (в виде слегка возвышающейся бляшки), папиллярную (в виде отчетливо выступающего узла) и глубоко проникающую в подлежащие ткани (без изъязвления или с изъязвлением).
У 80% пациентов рак кожи представлен базальноклеточной карциномой преимущественно с местнодеструктурирующим ростом, при адекватном лечении которой получают вполне удовлетворительные результаты.
Почти у 20% больных наблюдается плоскоклеточная карцинома с ороговением и без ороговения. Последний гистотип РК считается менее дифференцированным, а значит — более агрессивным, чаще с глубоко проникающей формой роста.
Редко рак кожи представлен аденокарциномой сальных или потовых желез.
Микроскопические формы РК
Базальноклеточная карцинома
Плоскоклеточная карцинома
- с ороговением
- без ороговения
Железистая карцинома из сальных или потовых желез
Диагностика
Установление диагноза базируется, в конечном итоге, на результатах исследований после биопсии. Однако требуется хотя бы небольшой опыт, чтобы заподозрить «факт наличия или развития опухолевидного образования».
Все очаги хронических повреждений и необычные образования кожи, за исключением пигментных невусов, должны подвергаться биопсии с последующим цитологическим или гистологическим исследованием. К подозрительным признакам следует отнести следующие:
- язвы, ремиттируюгцие или без тенденции к заживлению более 3 недель;
- возвышающиеся образования с легкой кровоточивостью, уплощением или изъязвлением в центре, асимметричной узловатой поверхностью;
- изъязвление или появление выростов на ранее облученной коже, рубцах или свищах;
- красноватые пятна с легкими эрозиями (могут свидетельствовать о наличии Са in situ).
Для тщательного осмотра и исследования повреждений кожи необходимы хорошее освещение, линейка и ручная лупа, предметные стекла для взятия мазков-отпечатков.
В случаях незначительных патологических состояний биопсия выполняется сразу как небольшая диагностическая и лечебная процедура (эксцизионная биопсия), при которой удаляется весь очаг с захватом не менее 2—3 мм неизмененных тканей. При больших поражениях, когда иссечение с адекватным краем трудновыполнимо, в том числе по причине косметического дефекта, может быть выполнена инцизионная биопсия путем высечения кусочка опухолевидного образования с краем здоровой ткани. Такая биопсия показана во всех случаях, когда планируются соответствующая лучевая терапия и широкие иссечения с пересадкой тканей для закрытия дефекта.
Если диагностирована плоскоклеточная карцинома, оценке должны подвергаться регионарные лимфоузлы, особенно при высоком прогностическом риске метастазирования (больших опухолевидных образованиях, рецидивах, локализации на туловище, рубцах).
Клиническая классификация по стадиям и TNM
Т — первичная опухоль
Т — carcinoma in situ
IS
Tj — размеры опухоли до 2,0 см
Т2 — размеры опухоли до 5,0 см
Т3 — размеры опухоли более 5,0 см
Т4 - опухоль любых размеров, прорастающая другие анатомические
структуры
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 — нет метастазов
N, — наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы
Мх — недостаточно данных для оценки метастазов М0 — нет метастазов
М, — наличие отдаленных метастазов
| 0 стадия | Т
IS |
N0 | м„ |
| 1 стадия | т, | No | Ч |
| 2 стадия | N0 | Ч | |
| 3 стадия | Т4 | N0 | м0 |
| 4 стадия | Т„.4 | N,m | Ч |
Лечение
- Если выполнена эксцизионная биопсия и края свободны от опухоли, то дополнительного лечения не требуется.
¦Если диагностирована плоскоклеточная карцинома, а опухоль распространилась до краев, то необходимо повторное иссечение или лучевая терапия.
¦Радиотерапия (короткофокусная рентгенотерапия) обычно дает прекрасные отдаленные и косметические результаты и превосходит хирургические методы в таких местах, как нос или веки. Радиотерапия безболезненна, но требует в среднем 15 ежедневных процедур.
¦Методом выбора может быть крио- или лазерная деструкция.
¦При больших поражениях, затрагивающих кости или хрящи, лечение намного труднее и осложняется возникновением некроза. В таких ситуациях предпочтительнее комбинированные или даже чисто хирургические методы, если предполагаются восстановительные операции.
¦В случае упорно рецидивирующего рака применяют фотодинамическую терапию (ФДТ) или микроскопическую хирургию. Е1епосредственно после удаления опухоли проводят исследования тонких срезов краев, пока очередной срез не покажет абсолютную чистоту краев. Эта техника контроля и выполнения операции гарантирует высокие (98—99%) показатели выздоровления даже в очень тяжелых случаях.
¦Хирургическое лечение применимо при повторном заболевании или рецидиве после радиотерапии, при раке, развивающемся на рубце, в условиях радиационного дерматита.
¦Удаление регионарных лимфоузлов проводится при обнаружении метастазов в них, при прогностически неблагоприятных локализациях и гистотипе.
Профилактика
Предупреждение РК связано с необходимостью избегать прямого солнечного воздействия на незащищенную кожу путем:
- ношения головных уборов;
- использования навесов от солнца;
- отказа от загара лиц с высоким риском развития РК.
В регионах с высокой заболеваемостью РК следует широко информировать население о сигнальных признаках этой патологии.
Прогноз
В случаях небольших по размеру базалиом и плоскоклеточного рака наблюдается 100% выздоровление, отмечаются и хорошие отдаленные результаты. Для больших по размеру, глубоко проникающих форм плоскоклеточного рака с метастазированием в регионарные лимфоузлы пятилетняя выживаемость составляет около 70-75%.
Последствия
Повторное развитие рака кожи наблюдается у 50% больных. Рецидивы довольно часты, и поэтому больным рекомендуют в последующем обязательное диспансерное обследование 1—2 раза в год. Пациенты должны быть осведомлены о необходимости осуществлять самоконтроль и избегать солнечных инсоляций.
Саркома Калоши
Впервые во время вспышки СПИДа многочисленные случаи саркомы Капоши (поражавшей преимущественно мужчин) наблюдались в Центральной и Южной Африке. Эта опухоль развивается в коже и в подкожных тканях, медленно прогрессируя с вовлечением в процесс внутренних органов.
Саркома Капоши также наблюдается среди пациентов, перенесших трансплантацию органов и получающих иммуносупрессоры. Предрасполагающими факторами являются длительный отек конечностей и ионизирующие воздействия.
Следует знать:
- диагностика заболевания основана на характерной клинической картине и данных биопсии;
- процесс часто начинается с появления красного пятна на коже конечности;
- по мере роста пятно приобретает багрово-синеватый или красно-коричневый оттенок, выступает над кожей, затем подобные образования появляются на противоположной конечности, сливаются между собой и постепенно распространяются (от периферии к центру);
- для всех стадий характерны кровоизлияния и отложения гемо- сидерина.