При большинстве патологических состояний нормальная величина осмолярности плазмы крови обеспечивается перестройкой концентрации катионов, анионов и неэлектролитов, значения которых могут существенно отличаться от нормальных. Декомпенсиро- ванные нарушения осмолярности могут быть двух типов — гиперосмолярными и гипоос- молярными.
Гиперосмолярный синдром — повышение осмолярности плазмы выше 300 мосм/л. Этот синдром развивается в тех случаях, когда количество частиц абсолютно или относительно преобладает над объемом плазмы, т.е. когда нарушается нормальное соотношение этих величин в пользу частиц. Увеличение осмолярности плазмы до 340 мосм/л надо расценивать как адекватную, а свыше 340 мосм/л — как неадекватную постагрессивную реакцию организма [Александров В.Н. и др., 1978].
Классификация нарушений осмолярности
- Нарушения, связанные с увеличением содержания основных осмотически активных веществ в плазме:
Гиперосмолярный гипернатриемический синдром: гиперосмолярная гипернатрие ми чес кая кома;
Гиперосмолярный гипергликемический синдром:
кетоацидотическая гипергликемическая диабетическая кома, гиперосмолярная гипергликемическая некетотическая кома;
Гиперосмолярный гиперазотем ический синдром: гиперосмолярная гиперазотемическая кома.
- Нарушения, не связанные с увеличением содержания основных осмотически активных веществ в плазме:
Гиперосмолярный синдром вследствие накопления в крови: осмотически активных метаболитов (эндогенный),
осмотически активных токсинов (экзогенный), в частности гиперосмолярная алкогольная кома.
- Нарушения, связанные с водным дисбалансом:
Гиперосмолярный гиповолемический синдром: гиперосмолярная гиповолемическая кома;
Гипоосмолярный синдром: гипоосмолярная кома.
- Смешанные нарушения
Гиперосмолярный синдром, как правило, сопровождает такие патологические состояния, как почечная недостаточность, сепсис, обширные ожоги, инфаркт миокарда, острая и хроническая сердечная недостаточность, восстановление сердечной деятельности после остановки сердца, диабет, заболевания поджелудочной железы, геморрагический, травматический и другие виды шока, экзогенная, в том числе алкогольная, интоксикация, перитонит, оперативные вмешательства, наркоз, особенно с использованием эфира или метоксифлура- на, коматозные состояния. Факторами, способствующими развитию гиперосмолярных состояний на фоне перечисленных патологических процессов, могут быть:
- неадекватная гидратация;
- высококалорийное парентеральное питание (особенно с использованием двух и более сред или в сочетании с питанием естественным путем) или зондовое питание;
- стероидная терапия (в результате глюкозо- и натрийобразующего эффекта);
- коррекция ацидоза большими дозами бикарбоната натрия;
- гемо- и перитонеальный диализ с включением в диализат гипертонических растворов глюкозы и гидрокарбоната натрия.